2022年凝血功能

1、血漿凝血酶原時間prothrombin time, pt參考范疇：以血漿凝固時間計： 1 3 1 5 秒以凝固時間比值 pr 計： 09 0 1 1 0以國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 inr 計： 0 9 8 1 1 8quick一期法臨床評判：1 血漿凝血酶原時間是一種挑選試驗，是用來證明先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子 v、 x 的缺陷或相應(yīng)抑制物的存在；也用于監(jiān)測口服抗凝治療時引起的凝血酶原和因子、x 水平的下降； pt試驗實質(zhì)上是對檢測樣本 血漿 中存在凝血激酶時的再鈣化反應(yīng)， 這種過程包括了因子 a、組織因子、磷脂、鈣離子對凝血酶原的活化，凝血酶裂解纖維蛋白原和纖維蛋白單體的集合交聯(lián)；

2、 但對其他凝血因子是不敏銳的； 對上述因子的缺乏或相應(yīng)抑制物存在必需借助其他特殊試驗方能區(qū)分；2 pt試驗所選用的方法很多，目前 quick 一期法最常用， pt試驗的結(jié)果可用三種不同的形式來表達(dá)：(1) 凝固時間表示主要用于一般凝血因子缺陷的挑選，以超過正常對比 3 秒以上為 pt延長；(2) 由于正常對比血漿的重要性，為了比較各試驗室間的檢測結(jié) 果，可選用受檢者 pt值與正常人平均 pt值之比 pr 作為表示方式，3 / 42 下載文檔可編輯以超過 1 1 0 為 pt延長；(3) pt試驗的試劑比方法更多，導(dǎo)致試驗敏銳度相差很多，不但不同標(biāo)本不同試劑無法比較； 就是同一標(biāo)本不同試劑的比較

3、也很不放心；因而國際上第一完成的止血血栓試驗中的標(biāo)準(zhǔn)化試劑是pt試劑，isi并提出了 inr 的取向標(biāo)準(zhǔn)，即 inr=pr ；其中 isi 為 pt試劑出廠時經(jīng)檢測后得出的敏銳指數(shù) 均應(yīng)與 who制定的標(biāo)準(zhǔn)品對比 ；pt 延長 或 pr 上升或 inr 上升 主要反映出凝血酶原、纖維蛋白原、因子、 x 的缺陷或抑制物的存在，這中間包括先天性和由于維生素k 缺乏、肝臟疾病、 dic 等引起上述因子活性下降 3 3 以上；腎病綜合征、某些抗生素、化療、溶栓治療時pt 亦可延長，口服抗凝治療和肝素使用時 pt 延長就是 pt 試驗用于試驗監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)； pt 縮短不太常見，目前認(rèn)為沒有什么特殊的臨床意

4、義；3 pt作為臨床抗凝治療的監(jiān)護(hù)，已廣泛應(yīng)用，且主要以inr 來表示；一般認(rèn)為 inr維護(hù)在 2.5 3.5 可能對任何相關(guān)治療都是有效的；假如用時間來表示，就維護(hù)在相當(dāng)正常值的 2.5 倍到 3 倍；但要留意試劑的敏銳性， 敏銳度低的 isi 值較高， 當(dāng) isi 值超過 2.2 后，對 inr 的矯正也含有肯定影響，因此，不主見選用高于2.0 的 isi 值的 pt試劑作臨床使用；另外，作為挑選試驗， pt 單獨使用的意義是不大的，如與活化部分凝血活酶時間時檢測， 不但可擴(kuò)大挑選因子活性范疇更可提高對肝素類物質(zhì)檢測的敏銳性； 而與凝血酶時間的協(xié)作， 可以明白纖維蛋白原質(zhì)量問題，也有助于確

5、定是否存在病理性抗凝物質(zhì)；4 pt 試驗用得很廣，但有些誤區(qū)要留意；不是inr 的采納就能解決全部 pt 值的比較問題， inr 仍是有限的，特殊對于 isi值偏高的試劑，并且對抗凝治療顯現(xiàn)出血到作用時，監(jiān)護(hù)功能是遲鈍的，口服抗凝治療的第一周， inr即使維護(hù) 2.5 3.5 也不能保證對因子 v a、x a 的足夠抑制作用，仍需要介入 f1+2 等檢測；而正常情形下， pt的延長也是多見的， 特殊是血漿標(biāo)本抗凝比例不當(dāng)， 患者存在超過 0.55 的高紅細(xì)胞比容以及采血時適逢患者正在進(jìn)行靜脈輸液而導(dǎo)致的血漿稀釋；活化部分凝血活酶時間activated partial thromboplasti

6、n time， aptt參考范疇：3 1 4 3 秒臨床評判：1. 活化的部分凝血活酶時間 aptt可用來挑選是否能在先天性或獲得性因子、的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物；aptt 也可以用于明白因子、 凝肽釋放酶原 pk 和高分子量激肽原是否缺乏，雖然后三者的缺乏并不引起臨床的出血；假如有嚴(yán)峻的因子v、x和纖維蛋白原、凝血酶原的缺乏，也可在aptt的延長中得到提示； 挑選狼瘡樣抗凝物質(zhì)和檢測肝素臨床使用也是 aptt的重要價值；上述判定均建立在檢測血漿標(biāo)本的凝固時間超過正常對比標(biāo)本1 0 秒以上；2. 與 pt 結(jié)果縮短相比， aptt值縮短的機(jī)率要高出很多，但除3 / 42 下載文檔可編輯

7、存在 dic 等高凝狀態(tài)， 其了少數(shù)由于凝血因子或的活性特殊高，余都是技術(shù)上的緣由； 如分別血漿時血小板去除的不完全， 標(biāo)本采集不當(dāng)加之檢測延誤等所致；3. 由于 aptt對肝素的高敏銳性， 目前已廣泛地用在一般肝素抗凝治療監(jiān)護(hù)中， 一般維護(hù)在相當(dāng)正常 aptt值的 1.5 2.5 倍認(rèn)為是安全有效的；但對于使用日益增多的堡分子量肝素lmwh， aptt 不敏感，可加做抗因子 x a 和 heptest 檢測，后者在 120 秒以內(nèi)是恰當(dāng)?shù)?；aptt在抗栓酶治療時，可與 pt 和 tt 同時作為幫助監(jiān)測指標(biāo)，而將值掌握在相當(dāng)正常值的2.0 倍左右；，4. aptt和 pt 的同時檢測是目前二期

8、止血缺陷的主要挑選試驗組合；在有臨床出血癥狀的前提下， aptt正常、 pt 延長就提示因子的缺陷； aptt延長、 pt 正常就提示因子、缺陷； aptt、 pt均正常就要懷疑因子缺陷的可能； aptt、pt 均延長，除因子、 v、 i、x 缺陷外，主要就是反?？鼓镔|(zhì)的增多；在分析aptt結(jié)果時，不要忘了對因子、而言，其敏銳度，最多不超過上述 因子活性正常人 20%45%；血漿復(fù)鈣時間recalcification tim,，rte 參考范疇：2 238 分鐘臨床評判：1 血漿復(fù)鈣時間測定 rt最早是作為內(nèi)源凝血系統(tǒng)相關(guān)凝血4 / 42 下載文檔可編輯因子缺陷的挑選檢查；但由于這個試驗敏銳

9、性不如aptt，又簡潔受血小板數(shù)量和功能的影響目前已改作他用，即挑選是否存在病理性抗凝物質(zhì)增多；2 從一管檢測增加到使用 5 個試管，將受檢血漿與正常血漿按不同比例混合，然后再測復(fù)鈣時間稱為復(fù)鈣交叉試驗；如延長的標(biāo)本能被1l o量的正常血漿訂正 ' 可認(rèn)為是凝血因子的缺乏；如延長的標(biāo)本不能被少量的正常血漿 一般為等量混合 訂正，就可視為存在過多的病理性抗凝物質(zhì)； 當(dāng)然，這試驗中必需保證血漿是富含血小板的；血漿纖維蛋白原plasma fibrinogen， fg 參考范疇： 24g lclauss 法臨床評判：1纖維蛋白即凝血因子i ，是止血血栓領(lǐng)域中最先明白的一個凝血蛋白，也是凝血過程

10、中的主要蛋白，其血漿濃度為24g l，是肝臟合成的一個帶有雙重三條多肽鏈的對稱的二聚體結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)， 其分子量因合成的多肽組成不同可有340000 占 7 0 ， 305000 到320000 多種形式，這種分子量和結(jié)構(gòu)的不同對正常人的不同年齡階5 / 42 下載文檔可編輯段的病變時的 fg 合成分析都有肯定價值；纖維蛋白原基因長度為50kb，定位于 4 號染色體 4q 28 31 ；fg 除了在凝血過程中作為凝血酶主要作用底物起重要作用外， 仍在抗凝系統(tǒng)中因受纖溶酶作用分解出多種具生理活性小片段， 不僅如此， 在血小板集合中可與血小板表面gpb a 結(jié)合而介導(dǎo)血小板集合；在形成的動脈粥樣硬化

11、中可找到 fg；在腫瘤快速生長和血纖轉(zhuǎn)移時， fg 水平也是極高的；纖維蛋白原作為粘附蛋白屬是多功能性的；2. 纖維蛋白原增高除了生理情形下的應(yīng)激反應(yīng)和妊娠晚期外，主要顯現(xiàn)在急性感染、灼傷、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫 性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥、敗血癥及某些惡性腫瘤和 急性腎炎、尿毒癥等；纖維蛋白原削減就見于dic、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、重癥肝炎肝硬化和溶栓治療時；3. 除了懷疑止凝血功能方面的反常要考慮fg 檢測外， fg 上升的危急性仍在于對于心血管疾病的人發(fā)生急性血栓栓塞的機(jī)會要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于 fg 正常的人； fg 上升仍要誘發(fā)動脈粥樣硬化，因此在體檢，尤其是中老年人和糖尿病

12、患者體檢時應(yīng)考慮加做 fg 檢測；fg 降低是纖溶和 dic 時的一個很好的指標(biāo)， 但對先兆子癇和妊高癥合并 dic 時要注薏： fg 水平的下降不肯定在 2g l 以下，由于妊娠后期本身 fg 水平是高的；同樣的理由，仍須留意手術(shù)后的病人觀看； fg 水平下降是溶栓治療有效的一個指標(biāo)， 但要留意掌握在肯定范疇， 一般在 15g l 左右，由于鏈激酶等溶栓劑仍須有肯定量的 fg 才能發(fā)揮作用；另外也是防止出血的一個措施；腫瘤病人化療和放療時有用 fg 作為6 / 42 下載文檔可編輯隨訪，一般來說， fg 水平由高而低，可作為腫瘤受到抑制的一個信號，而突然的上升，往往預(yù)示著有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能；4

13、. 由于自動化儀器的廣泛使用，以及美國的影響，在世界范疇 內(nèi)目前檢測 fg 用的最多的方法是 clauss 法；雖然這種方法敏銳且快速，便于操作，但對凝血酶試劑的要求要高 不能長時間儲存于玻璃器皿中 、高紅細(xì)胞比容時抗凝劑會相對不足，使用肝素時血漿濃度不能大于 1 0uml；另外，血中存在副蛋白和纖維降解產(chǎn)物 fdp都可以影響檢測值，特殊是當(dāng) fg 小于 1.5g l 時，應(yīng)與血清 fdp檢測同時做；由于 clauss 法敏銳性的限制，當(dāng) fg 小于 0.75g l 時，誤差是很大的，應(yīng)與 aptt、pt、tt等結(jié)果一同分析；clauss 方法檢測的 fg 需要結(jié)構(gòu)正常，并有肯定含量，因此，低

14、 無 纖維蛋白原血癥和反常纖維蛋白原血癥時，因考慮改用 elisa和ria 等免疫檢測手段；血漿凝血因子、和促凝血活性測定plasma factor 、 and coagulant activity assays參考范疇：f ： c54.29% 168.51 f ix： c50.09 222.05 f xi： c81 118f ： c61 148%均為一期法 臨床評判：1 血 漿凝 血 因子 曾 稱 為抗 血友 病 因子 antihemophilic8 / 42 下載文檔可編輯factor，ahf或抗血友病球蛋白 antihemophilic globulin， ahg，正常人血漿濃度很不穩(wěn)固

15、，一般為0 1 mg l，分子量為 330000， 肝臟可能是主要的合成場所， 其基因定位于 x 性染色體 xq28 ，長度為 186kb；凝血因子也稱為凝血活酶成分plasma thromboplasin component，或叫 christmas因子，分子量為 56000，正常血漿濃度為 34mg i ；，為肝臟合成的維生素k依靠性凝血因子，其基因定位 于 x 染色體 xq27· ，長度為 34kb；凝血因子，又稱血漿凝血活 酶前質(zhì) plasma thromboplastin antecedent， pta，是一種較為穩(wěn)固的凝血蛋白，血漿正常濃度為 46mgl，分子量為 1 6

16、0000，由肝臟合成，基因定位于 4 號染色體 4q 35 ，長度為 23kb；因子， 也稱 hageman因子，正常血漿濃度為 29mgi ；，分子量為 80000， 主要由肝臟合成，基因定位于第5 號染色體 5 4q33_ter，長度為119kb；傳統(tǒng)上將因子、歸納為內(nèi)源凝血因子，其中因子主要起輔因子作用，促進(jìn) a 活化因子 x，而因子血濃度極低，又與 vw因子形成復(fù)合物，因此臨床上有很多病理轉(zhuǎn)變可能影響因子活性， 從而表現(xiàn)出止血血栓疾病中最多見的一種類似血友病中的出血表現(xiàn)與凝血因子、 x 一樣，因子亦屬維生素 k 依靠性凝血蛋白， 酶原形式存在的 f主要在 ca2+的存在下， 通過 gl

17、a 區(qū)在磷脂膜表面被組織因子一 fa 復(fù)合物激活，也可由 fa 和較弱的fxa 激活；因子 a 均能與活化的血小板結(jié)合，但不能與靜息的血小板作用，抗凝血酶一是滅活因子a 的主要生理物質(zhì)；維生物k缺乏不能形成全部 1 2 個 gla 區(qū)域，突變、缺乏、插入反常片段等10 / 42 下載文檔可編輯均可引起因子合成障礙，而表現(xiàn)出類似血友病乙的表現(xiàn)；血小板膜內(nèi)和血漿中均可發(fā)覺因子， 但可能空間結(jié)構(gòu)不同； 酶原形成存在于血漿的 f在體內(nèi)主要由凝血酶和激活了的xl a自身活化，其主要作用是裂解 f的 a2 區(qū)的一個片段，使 fa 轉(zhuǎn)變成 a 這種作用的減弱或因子 f的缺乏可引起較輕的出血表現(xiàn)， 可稱為因子

18、缺乏癥；曾被認(rèn)為是內(nèi)源啟動因子的 f，與激肽系統(tǒng)有廣泛的聯(lián)系，雖然體外 apt'i 、等試驗可以發(fā)覺因子的缺乏可使凝固時間延長，但并無證據(jù)說明 f與體內(nèi)凝血激活存在直接的關(guān)系；相反，缺乏f xh 已被發(fā)覺可能存在血栓形成； 據(jù)瑞金醫(yī)院討論發(fā)覺， 腦腔隙性梗死的病例血中 f xh 活性降低，證明可能更多的與纖溶激活有關(guān)；f xh a 可被多種蛋白抑制劑抑制，如 c1 抑制物、抗凝血酶、 q2巨球蛋白等；2. 血漿中因子、和促凝活性增高，主要見于高凝狀態(tài)和血栓性疾病，在腎病綜合征、口服避孕藥、妊娠高血壓綜合征、 惡性腫瘤時亦可增高；而單純的肝病有時可表現(xiàn)出f： c 的上升；血漿因子： c

19、減低，主要表現(xiàn)為血友病甲患者；一般來說小于等于2為重型患者；大于 2，小于 5 9 6 為中型；輕型大于 5而小于 2 5 9 5；亞臨床型大于 2 5 ，小于 4 5 ；另外，血管性血友病中的 i 型和型也常伴有： c減低，某些 dic 病后期也有明顯的： c 減低，因子： c 抑制物同樣可以引起類似血友病甲的表現(xiàn)；因子： c 減低見于血友病乙 如作臨床分型，就與血友病甲時對： c的劃分范疇類似 ，肝臟病變、維生素 k 缺乏癥、 dic 和口服抗凝劑11 / 42 下載文檔可編輯都可能顯現(xiàn)： c 的減低；因子：c 的減低主要在肝病、dic 和因子缺乏癥時表現(xiàn)；因子： c的減低雖有報道與 di

20、c 和肝病有關(guān)， 但目前更需重視腦血栓形成的病例；3. 因子： c、： c、： c 測定，目前以一期法為主，其檢查次序已不再支配在一般挑選檢查、 訂正試驗、 凝血活酶生成試驗等之后；而是一旦顯現(xiàn) apt'i 、的延長或臨床因出血而懷疑內(nèi)源凝血途徑的因子缺陷或考慮 dic，但一般相關(guān)試驗室檢查無有力證據(jù)時，都可直接檢測因子： c、： c和： c；這些因子促凝活性的測定完全可以替代從前的簡易凝血活酶生成試驗stgt訂正試驗和 bigg's 生成試驗，且更加精確；只是： c、：c和： c的降低必需考慮相關(guān)抑制物的存在， 對：c的下降最好與 vwf抗原含量測定同時做， 或協(xié)作出血時間測

21、定和瑞斯托霉素輔因子活性測定；因子：c 的減低，有條件時可做相應(yīng)的抗原測量測定，或與因子、x 促凝活性同時檢測已確定有無維生素 k 缺乏；對： c、： c和： c 均減低的要懷疑血抗凝反常， 可用復(fù)鈣交叉試驗 或復(fù)鈣時間 來確定有無反常抗凝物質(zhì)的存在；單純因子的缺陷是少見的，并且因子：c 的減低也不會有臨床出血表現(xiàn)； 此時更應(yīng)留意觀看纖溶活性的變化和血栓形成的可能；4. 因子、和的促凝活性檢測與1i ：c、v：c、：c、x： c 等一樣，都是以相當(dāng)正常人的百分活性來表示的，因此工作參考值很重要，理想者以 1 00 例為好，且年齡段分布要有代表性，制成的混合血漿在 -30 下也只能保持 3 個月

22、；每次檢測都必需制作標(biāo)13 / 42 下載文檔可編輯準(zhǔn)曲線；血漿凝血因子、 v、和 x 促凝血活性測定plasma factor ii，v， and x coagulant activity assays參考范疇：f ll：c：81 114.7 f v：c： 71.5 133.3 f vli ： c：85.7 120.3 f x： c：84 122 均為一期法 臨床評判：21-251凝血因子即凝血酶原 prothrombin，正常人血漿濃度為150200mg l，分子量為 72000，由肝臟合成，基因定位于 11 號染色體 1 lp11 q12 ，長度為 2 1 kb；凝血因子v 即前加速因子

23、 proaccelerin，也稱易變因子 1abile factor，正常人血漿濃度為 5 10mgl，分子量為 330000，主要在肝臟合成，基因定位于1號染色體 1q ，基因長度為 80kb；凝血因子即穩(wěn)固因子 stable factor，或 稱血清 凝血酶 原轉(zhuǎn) 化加 速因子 serumprothrombinconversion accelerator， spca， 正常人血漿濃度為 0.5 2.0mgl 但血清中濃度要高得多 ，分子量為 50000，由肝臟合成，基因定34位于 1 3 號染 色體 13q ，長 度為 12.8kb ； 凝血因 子 x 即34-terstuart-prow

24、er因子，正常人血漿濃度為 6 8mgl，分子 59000，由肝臟合成，基因定位于 1 3 號染色體 1 3q ，長度為 2 2kb ；在所述的四個凝血因子中，因子、x 屬于維生素 k 依靠的15 / 42 下載文檔可編輯- 羥基谷氨酸因子，其特點是分子中均含有特殊的氨基酸殘基gla ，這種氨基酸殘基可以和鈣離子結(jié)合而發(fā)生因子結(jié)構(gòu)上的轉(zhuǎn)變， 其目的在于與磷脂膜的結(jié)合， 進(jìn)而參加凝血過程； 目前已經(jīng)很確定的有因子可借助這種殘基與 f v a 、f x a結(jié)合；因可借助殘基與組織因子結(jié)合；因子 x 就借助 gla 在磷脂表面與 f v a 形成復(fù)合；這種凝血功能必需有維生素 k 的參加，但蛋白合成

25、或糖基化并不肯定需維生素 k，因此對凝血因子抗原性的測定， 不能替代促凝活性的測定；2. 血漿中因子： c、v： c、vli ： c和 x：c的水平增高主要見于高凝狀態(tài)和血栓性疾病，特殊是靜脈血栓形成中的深靜脈血栓、 肺栓塞、腎病綜合征和妊娠高血壓綜合征、 口服避孕藥、惡性腫瘤等；血漿水平下降主要見于獲得性的肝病或維生素k 缺乏癥， dic 和口服抗凝劑治療時；先天性因子、 v、 x 的缺陷是極少見的；3. 凝血因子活性測定目前已考慮作為第一線止血血栓試驗室檢 查的內(nèi)容， 而不肯定依據(jù)血漿凝血酶原時間測定、 凝血酶原消耗試驗及訂正試驗等外源、內(nèi)源凝血途徑一般檢查的次序來做；應(yīng)當(dāng)說，在 因子抗原

26、含量測定尚未一般進(jìn)行的情形下， 單獨、分別測定某個因子促凝活性是牢靠的， 但不能反映肝臟合勝利能； 因子活性的下降與肝臟功能不平行，各因子下降的水平也是不平行的；一般來說，肝臟病和 dic 時，最先影響的是因子和因子，而因子v 往往不受影響；相應(yīng)的凝血因子抑制物雖然是少見的，但因子、v、 x 促凝活性下降時， 必需排除因子抑制物存在的可能； 促凝活性的增高雖然是高凝狀態(tài)的一個指標(biāo)， 但往往受影響的因素很多， 不能以單獨的因子17 / 42 下載文檔可編輯促凝活性增高來確定高凝狀態(tài)或血栓前狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)與生理抗凝蛋白和某些分子標(biāo)志物測定同時進(jìn)行；4. 由于因子促凝活性是以正常人的百分比為基準(zhǔn)的，因此

27、，工 作參考范疇特別重要， 混合血漿制備最好要 100 名理想者， 且各年齡段都有，男女各半；由于性別與年齡組的差異是顯而易見的，而其中 肝功能測定、口服避孕藥和抗凝劑的使用情形是必需明白的；血漿凝血因子 x挑選試驗 plasma factor x screening test 參考范疇：2 4 小時內(nèi)纖維蛋白凝塊不溶解臨床評判：-1. 凝血因子 x曾稱為纖維蛋白穩(wěn)固因子 fibrin stabilizing factor，是一種存在于血小板、血漿、單核細(xì)胞中的一種糖蛋白；因子 x由兩個亞基和兩個亞基組成的四聚體，其血漿濃度為25mg l，分子量為 320000，來源于骨髓中的多種細(xì)胞和肝臟，

28、其中19 / 42 下載文檔可編輯亞基基因定位于6 號染色體 6p2425 ，亞基就在 1 號染色體 1q31-32.1 ，因子 x也是酶原形成存在于血漿中的，當(dāng)大量凝血酶產(chǎn)生2+后，可切割下亞基上的一個小肽，并在ca 的作用下、亞基分離最終暴露出亞基兩聚體中的巰基活性中心x .a ，這種活化的因子 x既可以使相鄰的纖維蛋白共價交聯(lián)形成不溶性的纖維蛋白多聚體，又可使 2 一纖溶酶抑制物 2-pi 、纖粘蛋白 fn 和膠原等與纖維蛋白交聯(lián)， 從而形成穩(wěn)固的纖維蛋白凝塊， 不但可增加對纖溶酶的抗擊性，仍有利于傷口的愈合；2. 因子 x挑選試驗，有時也叫因子 x定性試驗，如顯現(xiàn) 2 4 小時內(nèi)凝塊完

29、全溶解或部分溶解就提示存在因子x先天性或獲得性缺乏，后者主要表現(xiàn)在肝臟病變、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌、惡性貧血、彌散性血管內(nèi)凝血和原發(fā)性纖溶亢 進(jìn)等；對于部分凝塊溶解的病例，或需進(jìn)一步分析因子x四聚體缺陷作疾病分類的， 可以測定亞基和亞基的抗原含量； 在手術(shù)后傷口差，或自身免疫性疾病時，也可直接測定因子x各亞基的抗原含量，對于免疫機(jī)能的評判是有益的；3. 因子 x缺乏引起的出血是很特殊的，通常情形下不被留意，用止血血栓一般試驗，如 aptt、act、pt、tt 以及因子活性測定都不能診斷，當(dāng)手術(shù)后，或一般傷口發(fā)生愈合緩慢、不斷滲血，而上述試 驗又表現(xiàn)正常時，要考慮因子

30、 x；此時單做因子 x iii挑選試驗也可確定其是否存在缺陷； 需留意的是， 試驗中使用氯化鈣必需新奇配制，這是排除假陰性的關(guān)鍵；血漿組織因子plasma tissue factor參考范疇：30220g lelisa 法臨床評判：1. 組織因子 tf 又稱組織凝血活酶 tissue thromboplastin， 也可稱作凝血因子；其分子量為 37000，基因長度為 12.4kb ，定位21 / 42 下載文檔可編輯pter 12 ，雖然在組織中廣泛存在卻是唯獨的一個不存于 1 號染色體 1在正常人血漿中的凝血因子； 組織因子參加凝血因子的激活進(jìn)而激活因子 x，這是早已確定的，但直到 2 o

31、 世紀(jì)的 80 歲月中期，隨著broze， morris sey 等人分別出組織因子，才較全面地明白了這個凝血因子；目前不但知道tf是一種跨膜結(jié)構(gòu)的糖蛋白，更清晰了tf 一 a 復(fù)合物可以激活因子；因此，人們不能不考慮到體內(nèi)凝血途徑是否就啟動而言， 主要就是組織因子在起作用， 在凝血酶形成后，才有凝血因子的激活；鑒于對tf 的這種熟悉，再加上生理情形下血漿中并無 tf的存在，所以對 tf 血漿水平的檢測可作為一種凝血標(biāo)志物；2. 血漿 tf水平用 elisa法檢測， 國內(nèi)仍缺乏較權(quán)威的正常參考范疇，假如上升可考慮全身炎癥反應(yīng)，如內(nèi)毒素作用、嚴(yán)峻創(chuàng)傷、休 克、ards或各種緣由引起的 dic；體

32、內(nèi)某些活性物質(zhì)增高，如腫瘤壞死因子、白介素 -1 、白介素 -6 大量分泌時， tf 水平也會同步上升， 且往往呈平行表達(dá)，在疾病好轉(zhuǎn)或治療有效時，水平下降；3. 組織因子往往與因子和 apo 形成復(fù)合物，檢測出來的往往是總量而非游離 tf；在懷疑廣泛血管內(nèi)皮損耗引起的dic 時，t'f 檢測是最敏銳和牢靠的，且高水平的tf 往往提示 dic 預(yù)后不佳；目前有很多實體腫瘤和白血病已被認(rèn)為可發(fā)生急性血栓形成或dic，對這些患者血漿 tf 檢測水平上升時，因準(zhǔn)時介入抗凝治療，特殊在惡性腫瘤的圍手術(shù)期；血漿抗凝血酶22 / 42 下載文檔可編輯plasma antithrombin ill，

33、atiii參考范疇：at-抗原量： 2 6 0 3 2 0mg l 火箭電泳 at-活性： 9 2 108 發(fā)色底物法 臨床評判：231抗凝血酶 at- 過去也曾叫作肝素輔因子 i ，是目前已明確的體內(nèi)最重要的生理性抗凝物質(zhì)，占機(jī)體抗凝活性的40 50 左右；其血漿濃度為 1 5 0mgi ；，主要在肝臟合成， 分子量為 58000， 基因長度 1 4kb ，定位于 1 號染色體 1 p ；at-屬絲氨酸蛋白酶， 內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞也能合成少量at-，且對抗凝活性奉獻(xiàn)頗大；at-通常以 1：1 的方式與凝血因子結(jié)合，特殊是凝血酶、x a 和 a 和 a 等，這種活力 滅活 在肝素的存在下可更好

34、地修正at-與上述蛋白酶的結(jié)合位點，使抗凝活性提高2000 倍；最新討論仍證明at-與肝素結(jié)合后，可抑制 a tf 復(fù)合物，且無需組織因子途徑抑制物 c tfpi 的存在；2凝血酶的檢測目的在于評估受檢者是否存在高凝狀態(tài)的可能，對有家族性血栓形成的人群進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，對青少年型的血栓性疾病和深靜脈血栓等進(jìn)行病因檢查， 也用于因肺梗死等致死病因的調(diào)查；另一方面對抗凝替代治療的患者，at-檢測可作為一個試驗室監(jiān)護(hù)指標(biāo)；一般說來， at-水平 活性 上升的機(jī)會不多，個別血友病甲、乙患者和口服抗凝劑的病人血漿at-水平可能上升；而at-水平下降者中可能是先天性 at-缺乏癥，這類病人 at-水平23

35、 / 42 下載文檔可編輯僅為正常人的 50以下，在手術(shù)，創(chuàng)傷，感染，妊娠等誘因存在時，可發(fā)生反復(fù)的靜脈血栓；另一類為獲得性at-缺乏，主要見于肝臟疾病的合成障礙； 腎病綜合征時的過多丟失； 血栓性疾病、心肌梗死、dic、口服避孕藥時的消耗過多等；這時的at-水平連續(xù)下降，往往提示預(yù)后極差；3 抗凝血酶含量主要依據(jù)其結(jié)構(gòu)特性，用抗原量來檢測，從-目前已報道的 11 種 at-氨基酸突變而致的結(jié)構(gòu)和功能轉(zhuǎn)變來看， 先天性的 at-缺陷或有高度懷疑家族性 at-缺乏時，肯定要堅持at-活性和抗原含量同時檢測，以利于對at-缺乏的分類；目前常用的臨床分型可將 at-缺乏分三型，其中 a 型為抗原含量

36、與活性同步下降，可認(rèn)為是交叉反應(yīng)物質(zhì)陰性 crm ； b 型和 c型分別是抗原含量正常而肝素結(jié)合活性或凝血酶結(jié)合活性的降低，此種可認(rèn)為是crm+；另外， dic 的試驗室診斷中可選用 at-檢測指標(biāo)，其水平的下降是有診斷價值的；同樣在急性白血病時，at-水平的下降更可看作是 dic 發(fā)生的危急信號； 在抗凝治療中， 如顯現(xiàn)肝素治療抗擊現(xiàn)象或抗凝血酶替代治療時，都應(yīng)首選at-檢測來作為確定或監(jiān)護(hù)試驗；4無論是抗原含量測定，仍是活性測定，都不能用肝素抗凝血漿；發(fā)色底物測定不論是否自動血凝儀都必需同時作正常對比，不然標(biāo)本條件將難以掌握，無法與從前的正常參考范疇比較；蛋白 c和蛋白 sprotein

37、c and protein s，pc and ps24 / 42 下載文檔可編輯參考范疇：抗原含量pc3 4mg l總 ps45mglelisa活性 pc70 1 40 總 ps7 0 1 4 0 發(fā)色底物臨床評判：11.214 211. 蛋白 cpc和蛋白 sps均屬蛋白 c系統(tǒng)，是本世紀(jì) 7 o歲月中期發(fā)覺的一種由肝臟合成，依靠維生素k 而無凝血活性的蛋白質(zhì)；pc血漿濃度為 2 6mgl；分子量是 62000，基因長度為 l l kb，定位于 2 號染色體 2q ；ps血漿濃度 82 5mgl，分子量為 48000，基因長度為 80kb，定位于 3 號染色體 3q ，目前已知除肝細(xì)胞外，

38、內(nèi)皮細(xì)胞表面和血小板顆粒內(nèi)也存在ps；蛋白 c的抗凝血作用需凝血酶、胰蛋白酶、蝰蛇毒來激活而體內(nèi)最重要的激活途徑來自血管內(nèi)皮表面的凝血酶與凝血酶調(diào)劑蛋白1i a-tm復(fù)合物，蛋白 c可以被恰當(dāng)?shù)厍邢轮劓?n 端的一個 1 2 個氨基酸的小肽，稱作蛋白c 活化肽 pcp，從而形成的活化蛋白capc，具有水解凝血因子 v a 和 a 的作用，在鈣離子和磷脂的參加下，血漿濃度達(dá)到 3mg l；的 apc可以在 3 分鐘內(nèi)滅活 80的 v a 和 a；此外 apc仍能阻截 x a 與血小板的結(jié)合，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶原激活物 tpa 、滅活纖溶酶原激活物抑制物 pai ，從而進(jìn)一步鞏固其生理性抗

39、凝功能；蛋白 s 的抗凝作用主要以幫助apc活性來實現(xiàn)， 正常情形下， 血26 / 42 下載文檔可編輯漿總 pstps中有 40%以游離 psfps形式存在，它們可以與以apc1：1 的形式結(jié)合，從而使apc與磷脂的親和力增大10 倍；另一方面，60的 ps就實行與補(bǔ)體 c4b 結(jié)合的形式存在， 它可以阻斷補(bǔ)體激活系統(tǒng)，在凝血啟動理論中可找到它的間接抗凝機(jī)制；蛋白s，蛋白 c或是補(bǔ)體系統(tǒng)，都是急性相蛋白，因此在很多情形下，這三者的量會發(fā) 生轉(zhuǎn)變，會影響機(jī)體正?？鼓饔玫陌l(fā)揮；2. 蛋白 c 活性和抗原含量降低主要表現(xiàn)在先天性蛋白c缺陷， 或者因 dic、ards、肝功能不全、手術(shù)后和口服雙香

40、豆素類抗凝劑所 致；蛋白 s 的水平下降往往相伴著血栓形成， 口服抗凝劑使用和肝功能障礙；雖然蛋白 c 和蛋白 s 先天性缺陷的發(fā)生率較高 1/250 新生兒 ，但顯現(xiàn)血栓性病變的并不太多；有人統(tǒng)計僅為其中的10，而且只有 ps和 pc的同時缺陷才有更多的血栓形成的機(jī)會， 甚至有人認(rèn)為這種缺陷引起血栓的概率仍低于活化蛋白c抗擊 后述 和蛋白 c抗體的產(chǎn)生；相反， 蛋白 c和蛋白 s 活性或抗原含量的增多，主要涉及冠心病、糖尿病、 腎病綜合征、妊娠后期以及炎癥和其他疾病的急性期；但無論如何，并無蛋白 c、蛋白 s 增高而顯現(xiàn)臨床出血癥的病例報道；3. 蛋白 c 和蛋白 s 缺乏很明確的可歸人易栓

41、癥，但對于某些獲得性的缺陷能否認(rèn)為存在高凝狀態(tài)是很值得討論的；這其中，蛋白 c 和蛋白 s 的活性測定至關(guān)重要， 其意義超過單純抗原含量測定； 而檢測時正常參考值的建立特別關(guān)鍵； 由于 pc和 ps活性波動很大， 每個試驗必需自建參考范疇，且正?；旌涎獫{的制備要規(guī)范，建議使用27 / 42 下載文檔可編輯100 人以上的混漿，且保證各年齡段和性別的均衡；資料 數(shù)據(jù) 處理必需嚴(yán)格與同時測定的正常血漿對比，下降 50 60已是特別有意義的缺陷的證據(jù)了；另外， elisa 方法測定的蛋白 s 主要是總pstps，為防止 ps的比例失調(diào)或炎癥反應(yīng)和口服抗凝劑治療， 肯定要用火箭電泳方法檢測結(jié)合 psc

42、4bps的 量，有可能的話應(yīng)同時檢測維生素 k 依靠的凝血因子活性，明白是否單純蛋白s 缺乏，對蛋白 c也是如此；4. 目前認(rèn)為要確定蛋白 c 或者蛋白 s 缺乏，應(yīng)當(dāng)同時檢測活化蛋白 c抗擊apcr、at-測定和蛋白 c抗體檢測；后者早在 80 歲月中期已開展， 簡潔的挑選方法可用受檢者提取分別的igg 與正常人血漿混合孵育 2 6 小時，然后測定混合血漿的蛋白c 活性，如下降 3 0 5 0即可考慮蛋白 c抗體存在的可能；另外，對懷疑蛋白c激活障礙的蛋白 c缺陷，可考慮加做活化蛋白 c肽pcp檢測，血漿 pcp 水平的增高是蛋白 c活化的最客觀的指標(biāo)；血漿肝素輔因子plasma hepar

43、in cofactor li， hc 參考范疇：85 115 發(fā)色底物法 臨床評判：1肝素輔因子 hc 是一種依靠肝素的糖蛋白，其抗凝作用表現(xiàn)在能以 1： 1 的方式與凝血酶結(jié)合而使其失活；但與at-不同的是，一般肝素對 hc作用不大，在硫酸皮膚素存在時，其活性可29 / 42 下載文檔可編輯增加 1000 倍以上； hc 的血漿濃度為7 0mgl，分子量為66000，11基因長度 1 6kb ，定位于 2 2 號染色體 2 2q ；2肝素輔因子的缺乏可認(rèn)為是易栓癥的一個緣由；但先天性 缺乏很少見，占易栓癥的 1左右；但重癥肝炎、 dic 時卻明顯表現(xiàn)出 hc 的降低，且與 at-的下降呈平行

44、相關(guān)，可作為肝臟損害程度和 dic 預(yù)后的一個指標(biāo)；在東方人中，易栓癥的檢測以at-、hc 、蛋白 c 系統(tǒng)同時檢查為好，其中有6左右的患者可表現(xiàn)出上述抗凝物質(zhì)的合并缺陷； 這對流行病學(xué)討論和抗凝替代治療都是極有價值的；血漿組織因子途徑抑制物plasma tissue factor pathway inhibitor， tfpi參考范疇：70130g lelisa 法臨床評判：1. 組織因子途徑抑制物 tfpi從前仍有很多名稱， 如抗凝血活酶、外源凝血途徑抑制物、抗凝血因子等等，其血漿濃度在5 4 1 4 2 g l；分子量為 34000 和 40000，基因長度為 85kb，定位于2 號染色

45、體 2p31-31.1 ；tfpi 在眾多的絲氨酸蛋白酶抗凝物中，屬于 kunitz家族，在 tfpi 中有三個明顯的 kunitz結(jié)構(gòu)區(qū)，可以借助此與因子 vli a和因子 x a 結(jié)合，形成 x a tfpi-vii atf 三級結(jié)構(gòu)的抑制復(fù)合物， 這種抗凝活性越來越被人們重視， 其生理抗凝作用可占機(jī)體抗凝活性的四分之一強(qiáng)；31 / 42 下載文檔可編輯27 0 歲以上的老年人，組織因子途徑抑制物的增高可發(fā)生在后期妊娠婦女和敗血癥及血管內(nèi)皮廣泛受損時； 血漿水平下降主要是消耗所致，如大手術(shù)后，dic時等；需留意的是用 elisa法測定的 t'fpi 其中包括與脂蛋白結(jié)合的 tfpi

46、，如脂蛋白降低，就 tfpi 較易受機(jī)體的清除而致 tfpi 水平下降；另外，使用肝素不但可提高tfpi 與 x a 和 vll a結(jié)合的才能，也可促使tfpi 從內(nèi)皮表面脫落，進(jìn)入血液而使血漿水平明顯增高；3 tfpi 的先天性缺乏是罕見的，并且到目前為止沒有報道因tfpi 水平下降而致血栓形成的病例； 而另一方面，用 tfpi 與 tfvii a 混合后的物質(zhì)再輸入動物確不易發(fā)生 dic，這個現(xiàn)象說明 tfpi 在抑制凝血活性方面是有價值的，對臨床的進(jìn)一步討論是值得的；血漿凝血因子抑制物檢測plasmaactor inhibitor assays 參考范疇：小于 0 5 bet ；hesd

47、a u mlbethesda 法臨床評判：1血漿凝血因子抑制物是一種抗體，目前認(rèn)為主要有兩種途徑 可以產(chǎn)生； 較多的是由于使用血制品， 如高濃度的因子用于血友病甲患者，或出血患者和其他因子缺陷的病人使用的血制品甚至是使用重組凝血因子， 都有或能因免疫反應(yīng)而產(chǎn)生各類凝血因子抑制物；這種免疫反應(yīng)， 少見的情形仍發(fā)生在妊娠婦女， 母親的血因胚盤出血而進(jìn)入胎兒，引起免疫反應(yīng)， 產(chǎn)生抗體；而大多的凝血因子抑制物都屬32 / 42 下載文檔可編輯于 igg- 抗體，因此也能反過來影響母體本身；從發(fā)病機(jī)制上看，應(yīng)用血制品或重組因子的次數(shù)、量與產(chǎn)生抗體 抑制物 間沒有平行關(guān)系，有人僅一次使用便產(chǎn)生，而有些終身

48、未產(chǎn)生；以血友病甲患者的 統(tǒng)計數(shù)字看，大約 5 10% 的患者可產(chǎn)生因子抗體，且絕大多數(shù)發(fā)生在因子水平低正常人 3的患者；另一種少見的凝血因子抑制物產(chǎn)生與自發(fā)性或自身免疫、藥物免疫和腫瘤免疫有關(guān)；一般認(rèn)為 7 0 歲以上老年人，因基因突變的機(jī)會增大和基因調(diào)控失常的或能增大而發(fā)生自身免疫、 藥物免疫和腫瘤病變的可能增大， 其中有些人可因此而產(chǎn)生相應(yīng)的凝血因子抗體，這種抗體可認(rèn)為是自身抗體中的一種；2. bethesda 法檢測凝血因子抑制物的原理都是相同的，即以正常人血漿與受檢者血漿按不同相關(guān)因子促凝活性相當(dāng)于正常人的百分比率；假如是未經(jīng)稀釋的受檢血漿與正常人血漿1： 1 混合，其后測出的活性相

49、當(dāng)于正常人的 50，就為 1 個 bethesda 單位；依據(jù)受檢者抗體濃度的高低也可以預(yù)先稀釋后混合， 就運算結(jié)果時要乘以稀釋倍數(shù)；如正常人與受檢者血漿非1： 1 混合，就要按各自比例算出單位；可以認(rèn)為 bethesda 方法是檢測各種凝血因子抑制物的最快速的挑選試驗； 但必需指出存在假陰性和假陽性， 要求每例患者最少測二次以上 不是指同一標(biāo)本重復(fù)一次 ，假如懷疑因子抑制物的， 肯定要加做狼瘡樣抗凝物檢測； 對接近正常值的標(biāo)本， 可進(jìn)行弱抑制物檢測，其實質(zhì)就是提高受檢血漿在混合血漿中的份額，一般可提高到4： 1 9：1；33 / 42 下載文檔可編輯活化蛋白 c抗擊試驗resistance

50、to activated protein c test， apcr參考范疇：rapcr r>1.8 2.2aptt 法臨床評判：1. 活化蛋白 c 抗擊現(xiàn)象是荷蘭人 b dahlb.ck1993 年第一發(fā)覺的，一名 1 9 歲便開頭反復(fù)多次發(fā)生靜脈血栓的患者，在其血漿標(biāo)本中加人純化的 apc但不顯現(xiàn)期望中的 aptt延長，而患者的 pc、ps、at-均在正常水平；到 1994 年證明白這種 apcr現(xiàn)象是由于凝血因子 v a 第 5 06 精氨酸突變，被谷氨酸替代，而apc無法切割 f v a ， 直接導(dǎo)致了 apc對 v a 滅活化解作用的消逝；這種現(xiàn)象至此被稱為因子 v 的 leid

51、en 突變；隨后大量的流行病學(xué)討論和對因子v a 的逐點分析證明， apcr現(xiàn)象在正常人群中存在的概率至少為2 3 歐洲 ，在血栓患者中的比率高達(dá)155，在有家族史的病例中就更上 升到 30左右，但 fv leiden 突變的有百分比就要小得多，就是最高的斯坎的那維亞地區(qū)也不過5%左右；在中國的上海地區(qū)已做過類 似討論，結(jié)果除發(fā)覺 1%左右的 apcr現(xiàn)象外，一例 fv leiden 突變也未發(fā)覺；據(jù)胡翊群等人的觀點是存在人種的差異， 對東方人種的日本、韓國、臺灣地區(qū)而言，或許更重要的在于蛋白c抗體或因子 a 位點的轉(zhuǎn)變；2. 以 aptt方法檢測中國上海地區(qū)人群的apcr比率，大于 2.2的

52、可視為不存在 apc抗擊現(xiàn)象，介于 1.8 與 2.2 之間的可認(rèn)為可疑，35 / 42 下載文檔可編輯小于 1.8 的就確定存在 apc抗擊；這種情形可能表現(xiàn)在家族性或年幼起病的血栓性病變， 深靜脈血栓形成， 也可能顯示動脈血栓形成的機(jī)會要高于無 apc抗擊的人群；總之，作為血栓危急性討論是有價值的；在 apc抗擊的基礎(chǔ)上檢測 fv leiden 突變或蛋白 c抗體或 a 的外顯子的檢測都是可行的；凝血酶時間thrombin time， tt參考范疇：1 6 秒 1 8 杪臨床評判：1凝血酶時間 tt也有用 tctthrombin clotting time，本試驗是為明白受檢血漿中是否含有

53、足夠量的纖維蛋白原， 且纖維蛋白原的結(jié)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合人體的正常生理凝血要求； 同時，因本試驗的觀看點或終點判定是以交聯(lián)的纖維蛋白形成為目標(biāo)，因此 ' 纖維蛋白單體間的共價交聯(lián)必需沒有外來的干擾；一般 tt 試驗所用的凝血酶來源于牛或豬， 不同型號的凝血酶活性相差很多， 因此試驗前需用緩沖液調(diào)正，到可使正常參考血漿凝固時間在1 6 1 8秒之間，最好不超過 2 0 秒；2凝血酶時間延長 超過正常對比3 秒以上可認(rèn)為是無 低纖維蛋白原血癥，包括 dic、原發(fā)性纖維蛋白 原 溶解癥、肝臟病變和 l- 天冬氨酸酶治療時；抗凝治療，包括肝素、水蛭素類，肝素類抗凝劑和異種凝血酶抗體等； 某些反常和高纖維蛋白原血癥時顯現(xiàn)的37 / 42 下載文檔可編輯高磷和高唾液酸可導(dǎo)致 tt 延長，同樣情形仍表現(xiàn)在肝硬化、肝腫瘤時；循環(huán)中的反常抗凝物質(zhì)增多， 包括過多的纖維蛋白 原 降解產(chǎn)物fdp對凝血酶的抑制作用；過高的纖維蛋白原可造成對纖維蛋白單 體交聯(lián)的抑制，也是 tt 延長的緣由；3. 凝血酶時間的延長，可以同時或加做凝血酶原時間測定，后者不受循環(huán)抗凝物質(zhì)的影響， 但對反常結(jié)構(gòu)的纖維蛋白或低纖維蛋白原就同樣會延長凝固時間；懷疑有肝素、