針刀微創(chuàng)治療脊髓損傷的臨床研究

1、針刀微創(chuàng)治療脊髓損傷的臨床研究山東省臨清市人民醫(yī)院疼痛科任旭飛 脊髓損傷是脊柱疾病和脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥，包括交通事故，外傷，脊柱畸形，炎癥, 血管、血行異常，腫瘤，脊髓變性性疾病，脊椎退行性疾病等原因。其中以外傷及事故造成 的脊髓病變最為多見亦最嚴重。脊髄損傷的原因一、外傷 包括骨折、脫位、脊髓震蕩等，脊髓損傷的患者中大約冇70%為外傷。二、脊椎退行性疾病 包括柿間盤脫出、突出、椎管狹窄、黃韌帶肥厚等。三、脊髓疾病包括脊髓變性性疾病、血管畸形、腫瘤、脊髓炎癥性疾病等。四、先天性脊柱畸形。脊髄損傷的病理、生理按類型分為脊髓休克為傷后脊髓的暫時性牛理停滯，一般無神經(jīng)細胞或神經(jīng)纖維束的損傷。表現(xiàn)為

2、損 傷平而以下不完全性弛緩性癱瘓，數(shù)天或2/3周可恢復，一般無后遺癥。脊髓挫傷多冇脊髄實質(zhì)性損傷及髓內(nèi)出血和血腫，嚴重可造成脊髓完全橫斷，傷后即出現(xiàn) 弛緩性癱瘓，與脊髓休克不同因脊髄發(fā)生缺血、萎縮、液化、瘢痕等可造成不同 程度的永久性癱瘓。椎管內(nèi)出血脊髓損傷后對出現(xiàn)碩膜內(nèi)或碩膜外血管破裂出血，使其壓力增高而壓迫脊髓， 受出血量的人小、時間的長短不同則出現(xiàn)不同程度的脊髓受壓改變及神經(jīng)損傷 癥狀。嚴重的脊髓損傷可造成在中央灰質(zhì)出現(xiàn)淤血性壞死。脊髄水腫脊髄損傷后約510分鐘即可出現(xiàn)水腫，一般3天后達高峰期，714天可逐漸消 退，也因損傷的程度或損傷持續(xù)，水腫持續(xù)的時間可能更長。脊髓水腫是機體対 損傷

3、的一種應激反應。脊髓缺血脊髓損傷人約4小時示中央灰質(zhì)及白質(zhì)發(fā)生缺血其至出現(xiàn)空洞，說明微血管改變 導致組織缺血缺氧，可繼發(fā)引起神經(jīng)元及軸突發(fā)住變性。是脊髓損傷不能恢復的 主耍原因。如在傷后的幾個小吋內(nèi)進行積極的搶救，改善微循環(huán)則町防止或減少 神經(jīng)傳導束的受損。脊髓損傷的診斷脊髓損傷主要表現(xiàn)為雙下肢或四肢的運動、感覺和植物神經(jīng)功能障礙。脊髓完全橫斷自損傷平面以下各種感覺完全喪失，高位頸胸髓完全損傷時在脊髓休克期過后表現(xiàn)為痙攣性 癱瘓，自主運動缺失、肌張力高、腱反射亢進、錐體束征陽性；而脊髓末段則為弛緩性癱瘓, 表現(xiàn)為肌張力減低、腱反射消失。伴有雙下肢疼痛、肌萎縮。發(fā)病早期可出現(xiàn)尿潴留、人便秘結(jié)或失

4、禁，示期多為尿失禁。多有會陰部及肛門區(qū)感覺部分 或全部消火。病灶以下皮膚溫度降低或增高，發(fā)汗功能亢進。脊髓不完全橫斷比鮫多見，以脊柱病引起的損傷為著。臨床表現(xiàn)可因損傷平面的高低和損傷程度的輕重不同 而有所差異。若存在脊髓休克，在其過后僅有部分脊髓功能可以恢復，若無脊髓休克，在臨 床上早期即可診斷出感覺、運動、反射、括約肌及植物神經(jīng)功能的喪失程度。而脊柱退行性 疾病造成的脊髄損害則為進行性加重。尚有脊髄損傷平面以下區(qū)域皮膚粗糙，少汗或無汗, 指（趾）屮枯萎，晚期肌肉萎縮。脊髓半側(cè)損傷時表現(xiàn)同側(cè)深感覺和運動障礙，對側(cè)痛溫覺障礙。輔助檢查：脊柱x線檢查可發(fā)現(xiàn)有無骨折或脫位；ct及mri檢查可以判定脊

5、髓損傷的程度。肌電圖可用來檢查運動單位的肌纖維電位活動，并可根據(jù)電位改變的形狀、分布和范圍來協(xié)助推測脊髓損傷的性質(zhì)和部位脊髓損傷的針刀治療多以鹿復期治療為主，冃的是改善脊髄缺血，促進微循環(huán)，相應減少血管活性物質(zhì)的釋 放及抑制脂質(zhì)過氧化反應從而減輕或抑制血管痙攣。改善微壞境，應川針刀對椎管外軟組織進行松解、減壓，糾正平衡失調(diào)，減輕了局部紐 織對神經(jīng)血管進一步的圧迫與刺激，從而增強神經(jīng)的傳導活性，促進側(cè)支及補償旁路的功能 活性。解除痙攣，恢復或改善肌力平衡，糾正肌肉關(guān)節(jié)的攣縮畸形，為功能恢復創(chuàng)造條件。心理t預，因為脊髓疾病的恢復重建是一個比較復雜而艱巨的工作，加之有許多患者因 為突然出現(xiàn)癱瘓亦或經(jīng)

6、過漫長的、多種方式的治療不能恢復往往會產(chǎn)牛悲觀情緒或產(chǎn)牛抑郁 癥，對醫(yī)牛失去信心，對治療失去耐心。所以需要醫(yī)、患及家屬多方的密切合作，爭収患者 的信任及樹立患者的信心至關(guān)重要，是對其進行治療的基礎(chǔ)。對痙攣的治療脊髓損傷后的痙攣狀態(tài)是山于損傷平血以下反射弧處于高度興奮狀態(tài)所致，表現(xiàn)肌張力 增高，多伴有抽搐。多在傷后12個刀出現(xiàn)。34個刀可發(fā)展到中高度。痙攣述受損傷平面 的高低及損傷程度的彫響，平而越高，痙攣越重。痙攣的特征：臨床上對痙攣的界定性特征是：“檢查者被動牽伸某一肌樣時體會到的過 大的阻力，且隨著牽伸速度的加快而增加二痙攣是上運動神經(jīng)元受損的重要臨床體征，表 現(xiàn)為肌肉張力增高，深肌腱反射

7、活躍甚至亢進，這是因為缺乏上位中樞的抑制所致。 針刀微創(chuàng)治療的目的解除痙攣，恢復或改善肌力平衡，矯正肌肉、關(guān)節(jié)或骨胳的攣縮畸形，使上肢發(fā)揮或重 建手的抓、捏、拿作用，使下肢恢復站立的姿勢與步態(tài)。應用神經(jīng)觸激術(shù)可減輕或解除肌痙 攣。其機制大概是通過針刀觸激神經(jīng)而誘發(fā)動作電位，便神經(jīng)傳導速度增加其去極化會沿著 脊髓和感受末梢兩方向傳導，沖動上行興奮大腦皮質(zhì)產(chǎn)生下行調(diào)控通過脊髓前角釋放抑制性 沖動抑制y 運動神經(jīng)元的興奮從而起到抑制神經(jīng)對肌肉的傳入沖動而減輕或消除肌痙攣達 到治療目的。對褥瘡的處理壓瘡乂名褥瘡，是局部組織過度受壓致血液循環(huán)障礙而造成的組織壞死，是脊髓損傷的并 發(fā)癥之一。多發(fā)牛于臥床2

8、3周內(nèi)，最短在兒小時內(nèi)出現(xiàn)?？梢鸹颊叽罅縼G失液體和蛋口, 造成營養(yǎng)不良、貧血及低蛋白血癥，若合并感染則創(chuàng)而難以愈合，使高熱、毒血癥加重，其 至造成病人死亡。壓瘡給患者帶來很大的痛苦并嚴重的影響患者的康復訓練和回歸社會，給 患者及其家庭帶來很大的心理和經(jīng)濟負擔。原因1全身狀態(tài)2體位固定3感覺障礙4意識障礙5皮膚因素6力的因素低蛋白血癥；貧血；消化、呼吸、循環(huán)和腎功能低f。 肢體癱瘓，不能主動變換體位。不能感知皮膚的創(chuàng)傷。伴有腦外傷的患者。皮膚污染；毛囊炎；皮下黏液囊炎。持續(xù)受壓，垂直壓迫；剪力與摩擦力。7解剖弱點骨隆起部耐壓能力差。好發(fā)部位主要是臥位或坐位時持續(xù)受壓的骨突部位，如枕部、肘部、肩

9、胛部、紙尾部、坐骨 結(jié)節(jié)、脛骨粗隆、腓骨小頭、外踝及足跟等尤以紙尾部、處骨結(jié)節(jié)和脛骨粗隆部發(fā)牛率最高。治療原則包括清潔創(chuàng)面、防止感染、解除壓迫、促進組織愈合。應用針刀治療，是在褥瘡的周i罰進行密集刺激，以改善局部血運，增強局部免疫機制, 減輕局部水腫，促進肉芽組織牛長，從而逐漸使其炎癥吸收，分泌物減少，創(chuàng)孔縮小, 潛腔逐漸消失。同吋應減少局部持續(xù)受壓，臥床患者應每2小吋翻身一次，坐輪椅者每 30分鐘做支撐減壓一次，每次持續(xù)12分鐘。翻身時要防止皮膚和床面摩擦，動作輕柔，不可拖拽。翻身時要在合適的位證放置 足夠的軟墊以分散壓力，但軟墊不能放置在佇突處或受壓部位。翻身悄況丿故記錄，翻 身前后應觀察

10、皮膚的衛(wèi)生情況兒保持床面平整。2局部創(chuàng)面耍定吋換藥，若創(chuàng)面有壞死、糜爛組織，應予以清除，伴有膿性分泌物 可用雙氧水清洗。3選擇良好的坐墊和床墊 良好的坐墊和床墊標準時承重面積人，散熱、透氣性好, 厚度在10原米左右。現(xiàn)在病房多有充氣床墊。4加強營養(yǎng) 改善全身營養(yǎng)狀況，矯正貧血，治療原發(fā)病。5保持清潔衛(wèi)生尤其要注意皮膚、內(nèi)衣盒床墊的清潔衛(wèi)生。6堅持訓練 適當?shù)目祻瓦\動訓練可增加患者的活動能力，改善血液循環(huán)狀況，增 強體質(zhì)。7保護肢體脊髓損傷患者因損傷水平以下感覺喪失或減退，故要加強對肢體的保護，避免過冷、過熱、摩擦與碰撞。對神經(jīng)源性膀胱的治療神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙是截癱病人常見的并發(fā)癥之一，患

11、者在脊髓損傷初期，即脊 髓休克期因膀胱逼床肌無力收縮而導致尿潴留。經(jīng)過兒犬或兒周，損傷平面以卜的脊髓逐漸 恢復功能逼尿肌也隨之岀現(xiàn)反射活動。損傷再脊髓圓錐以上者，脊髓屮的低級排尿屮樞存在, 反射弧完整，易形成反射性膀胱，少量尿液即能觸發(fā)不同程度的、頻率的膀胱逼尿肌收縮, 患者呈反射性尿失禁。部分患者能常能夠憑經(jīng)驗，借助刺激一些“觸發(fā)點”，如會陰部、外 生殖器、肚門、恥骨上或大腿內(nèi)側(cè)面能控制排尿。損傷在関錐及馬尾的患者，由于低級排尿 屮樞的反射弧屮斷，患者呈用力性丿求失禁，必須用力屏氣或在卜-腹部加壓才能排府放松后 即停止。上述的排尿障礙如不能合理解決，不但困擾患者一生，而且會隨吋造成泌尿系統(tǒng)感

12、 染甚至危及患者生命。排尿的脊髓反射屮樞位于第2-4舐段脊髓，受人腦皮層高級屮樞控制。正常排尿是在 逼尿肌收縮和尿道外括約肌松弛，兩者相耳-協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上實現(xiàn)的。高級神經(jīng)中樞対脊髓排尿 中樞的控制是隨意的。當膀胱充盈到一定程度而欲排尿時，高級中樞解除抑制，使逼尿肌持 續(xù)收縮，膀胱頸部及示尿道誠漏斗狀自然縮短開放，尿道外括約肌也松弛完成排尿。當脊髓 損傷后因損傷平面的不同可引起不同類型的排尿障礙。舐段脊髓以上損傷（上運動神經(jīng) 元病變，即排尿屮樞以上，反射弧完整）因脊髓休克膀胱逼尿肌不能收縮而導致尿潴留。經(jīng) 過一段時間后引起反射性排尿，-般會因逼尿肌、括約肌間歇性或持續(xù)性協(xié)同失調(diào)導致膀胱 不能完全排

13、空。（2）圓錐部或舐神經(jīng)損傷（下運動神經(jīng)元病變）因逼尿肌無力，常采用用手 加壓排尿，最終往往因膀胱頸部由關(guān)閉狀態(tài)逐漸出現(xiàn)功能不全而形成尿失禁。針刀治療是根據(jù)損傷平面高低的不同采取不同階段的交感神經(jīng)觸激術(shù)配以紙裂孔觸激 術(shù)。其機制是提高腰紙脊髄低級中樞的興奮性從而上傳興奮大腦皮質(zhì)抑制交感神經(jīng)的興奮, 減輕或消除插約肌及盆底肌肉的痙攣;其治療過程中針刀的刺激促進了治療區(qū)域的血液循環(huán) 改善神經(jīng)功能，興奮了傳導通路，從而逐步改善了反射弧的活性。本研究通過對我科60例患者治療前后自身療效的對比，一般經(jīng)過5-10次針刀治療臨 床體征明顯好轉(zhuǎn)。痙攣：90%的病人術(shù)后立即感痙攣狀態(tài)緩解，運動功能隨治療進展逐步改善。感覺：根據(jù)病情程度不同，平均3-4次針刀治療后損傷平面以下皮膚感覺逐步恢復。 褥瘡:對于并發(fā)褥瘡的患者針刀治療是建立在積極的全身營養(yǎng)治療及局部定時清創(chuàng)的基 礎(chǔ)上進行的，-般需要4-5次針刀治療。排尿障礙：一般23次針刀治療膀胱逼尿肌、括