門診病歷培訓(xùn)規(guī)范

1、 門診病歷書寫 基本規(guī)范培訓(xùn)一、病歷的概念病歷是臨床診療工作過程的全面記錄.是醫(yī)務(wù)人員對(duì)收集到的病人的資料(包括病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、儀器檢查、診斷及鑒別診斷、治 療、病程記錄和護(hù)理記錄等）加以歸納、整理及綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的病 人醫(yī)療檔案。二、病歷的作用1. 是患者診斷與治療的重要文件及參考資料;2. 對(duì)醫(yī)療的作用：（）是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)；（）是衡量醫(yī)師臨床綜合能力的一個(gè)依據(jù)；. 是臨床教學(xué)的最生動(dòng)的“教材”；. 是臨床科學(xué)研究的主要素材；. 是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)；. 是醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。三、病歷書寫的基本要求（一）內(nèi)容要真實(shí),書寫要及時(shí)

2、 內(nèi)容的真實(shí)來源于:認(rèn)真而仔細(xì)的問診; 全面而細(xì)致的體格檢查; 客觀而真實(shí)的記錄; 正確而科學(xué)的判斷分析。病歷書寫時(shí)間：要按各種文件完成的時(shí)間要求記錄： 門診病歷即時(shí)完成； 危重患者應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成； 住院病歷、入院記錄24h內(nèi)完成。 修改病歷應(yīng)在72內(nèi)完成。 記錄方法：2006-10-05，17；20（24h制和國(guó)際記錄方式） （二）格式要規(guī)范,項(xiàng)目要完整1.主訴、現(xiàn)病史初步診斷，書寫格式均有要求；2.各種表格欄內(nèi)及每張記錄用紙必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫;無內(nèi)容者劃“ ”。 3. 一律采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位。4.檢查單按日期分類貼好。（三）描述要準(zhǔn)確、精練,用詞要恰當(dāng)1.語言要精練通

3、順，表達(dá)準(zhǔn)確，層次清楚; 2.使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，避免用方言、土 語; 3.語句精煉、準(zhǔn)確、通順。 4.患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。即：文筆精煉，術(shù)語準(zhǔn)確（四）字跡要工整，簽名要清晰1.字跡整潔清晰，不超格，藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，過敏藥物名稱用紅筆記錄，要求標(biāo)點(diǎn)正確。2.簡(jiǎn)化字國(guó)家規(guī)定 外文縮寫世界慣例3.一位數(shù)字用漢字，雙位數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 4.各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽名。各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)清晰簽署全名，以示負(fù)責(zé)。某些醫(yī)療活動(dòng)中需要的“知情同意書”應(yīng)有病人或法定代理人簽名。 5.疾病診斷及操作的名稱書寫及編碼應(yīng)符合國(guó)際疾病分類要求。（五）審閱要嚴(yán)格，修改要規(guī)范

4、1.實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師（試用期）、進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)有執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改病歷應(yīng)在72內(nèi)完成。 簽名方式: 2.錯(cuò)字處理正確。 禁忌：涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、 剪貼 重寫： 每頁修改35處或一處修改過多時(shí)。 （六）增強(qiáng)法律意識(shí)，尊重患者權(quán)利 病例中應(yīng)體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。四、門診（急診）病歷病歷書寫中常見錯(cuò)誤一、內(nèi)容不完整 二、書寫不規(guī)范 三、資料不真實(shí) 四、記錄不及時(shí) 五、其他：字跡潦草，錯(cuò)別字、用詞不達(dá)意等五、中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范 姓名：性別：年齡： 科別：年月日 （一般信息按門診通用病歷要求填寫）主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。病史

5、：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。 脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。 辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。 診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪懸伤圃\斷，但門診三次，仍未確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。中醫(yī)治療：1、方：運(yùn)用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下