常見護理操作并發(fā)癥預(yù)防及處理

1、、約束帶使用并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一血液循環(huán)障礙 處理流程 患者出現(xiàn)肢體局部循環(huán)障礙 T立即松解約束 T評估傷情 T更 換約束部位 T報告醫(yī)生、護士長一活動肢體，局部按摩，促進血液回流 T安 撫患者及家屬 T觀察局部循環(huán)有無改善如有改善，給予熱敷、理療如磁療， 烤燈照射等 ; 如局部循環(huán)無改善或發(fā)生局部組織壞死者請外科醫(yī)生會診處理 T記錄局部皮膚情況 T做好床旁交接班 T科室討論分析 T按不良事件上 報護理部。二皮膚破損、皮下淤血 處理流程 1約束致患者皮膚破損 T立即松解約束帶 T更換約束部位 T 評估傷情一報告醫(yī)生、護士長一局部涂擦0.5%碘伏-保持局部清潔、枯燥， 防止摩擦和受壓-遵醫(yī)囑

2、采取相應(yīng)措施-安撫患者及家屬-記錄受損部 位皮膚情況 - 床旁交接班 - 科室討論分析 - 按不良事件上報護理部。 2約束致患者皮下淤血 - 立即松解約束 -更換約束部位 -評估傷情 - 報告醫(yī)生、護士長 - 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施 - 安撫患者及家屬 - 加強局部觀 察 - 記錄受損部位皮膚情況 - 床旁交接班。三約束帶松脫 處理流程 出現(xiàn)約束帶松脫 - 查找原因 - 重新約束，防止意外事件發(fā)生 - 做好解釋、宣教 - 加強巡視。四肢體麻木、關(guān)節(jié)僵硬、骨折 處理流程 患者出現(xiàn)肢體麻木、 關(guān)節(jié)僵硬相應(yīng)病癥 - 立即松解約束帶 - 立即 通知醫(yī)生、護士長 - 查找原因 - 查看評估傷情 - 遵醫(yī)囑采

3、取相應(yīng)措施 - 安撫患者及家屬 - 觀察病情并記錄 - 做好床旁交接班 - 如出現(xiàn)骨折，科室 討論分析 - 按不良事件上報護理部。二、危重患者翻身并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一墜床 處理流程 患者發(fā)生墜床 - 立即報告醫(yī)生、護士長 - 評估傷情后再搬動 - 取適宜體位-檢查受傷部位及嚴重程度必要時拍X光片-遵醫(yī)囑采取相 應(yīng)措施 - 安撫患者及家屬 - 觀察病情并記錄 - 做好床旁交接班 - 科室 討論分析 - 按不良事件上報護理部。二導(dǎo)管扭曲、脫出，引流液逆流處理流程 患者發(fā)生管道脫落 - 立即報告醫(yī)生、 護士長 - 由醫(yī)生確認處理方 法并進行處理普通患者的胃管和留置尿管可由護士重新置入 - 遵醫(yī)囑

4、采取 相應(yīng)措施 f安撫患者及家屬 f觀察病情并記錄 f做好床旁交接班 f科 室討論分析 f 按不良事件上報護理部。三皮膚擦傷、撞傷 處理流程患者出現(xiàn)皮膚破損 f查看破損情況 f局部涂擦0.5%碘伏f嚴重 時報告醫(yī)生、護士長f遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施 f安撫患者及家屬f觀察病情 并記錄 f 做好床旁交接班 f 科室討論分析 f 按不良事件上報護理部四脊髓損傷、關(guān)節(jié)脫位處理流程 患者出現(xiàn)脊髓損傷、關(guān)節(jié)脫位相應(yīng)病癥 f 立即保護好患者頭頸部， 防止再度扭曲 f 睡硬板床 f 報告醫(yī)生、護士長 f 評估傷情 f 做好搶救準 備 f 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施無自主呼吸或呼吸微弱的患者應(yīng)立即行氣管插管或 氣管切開，用

5、呼吸機維持呼吸f 安撫患者及家屬 f 嚴密觀察生命體征尤 其注意呼吸及氧飽和度f 做好床旁交接班f科室討論分析f按不良事件 上報護理部。三、搬運和護送患者操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一墜落意外 處理流程 患者發(fā)生墜地 f 立即報告醫(yī)生、護士長 f 評估傷情后再搬動 f 取適宜體位f檢查受傷部位及嚴重程度必要時拍X光片f遵醫(yī)囑采取相 應(yīng)措施 f 安撫患者及家屬 f 觀察病情及記錄 發(fā)生時間、 地點、原因、傷情、 病情、處理經(jīng)過及結(jié)果 f 做好床旁交接班 f 科室討論分析 f 按不良事 件上報護理部。二導(dǎo)管脫落 處理流程 患者發(fā)生管道脫落 f 立即報告醫(yī)生、護士長 f 及時正確處理 f 安撫患者及家

6、屬 f觀察病情并記錄 f做好床旁交接班f 科室討論分析f 按不良事件上報護理部。處理流程 患者出現(xiàn)誤吸、窒息病癥 f 立即清理呼吸道 f 開放氣道 f 氧氣 吸入或面罩加壓給氧 f 通知醫(yī)生、護士長 f 視情況急請麻醉科氣管插管或氣 管鏡吸引 f 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施 f 通知家屬，做好安撫工作 f 嚴密觀察病 情并記錄 f 做好床旁交接班 f 科室討論分析 f 按不良事件上報護理部。四心搏驟停、休克等 處理流程 患者出現(xiàn)心搏驟停、休克等 f 就地搶救，啟動心肺復(fù)蘇程序，通知 醫(yī)生、護士長 f 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施 f 安撫患者及家屬 f 嚴密觀察病情 f 記錄病情變化和搶救經(jīng)過 f 做好床旁交接

7、班 f 科室討論分析 f 按不良 事件上報護理部。五脊髓損傷、骨折移位或骨折復(fù)位后再移位 處理流程1患者出現(xiàn)脊髓損傷 T立即保護好頭頸部，防止再度扭曲 T睡 硬板床 T報告醫(yī)生、護士長 T評估傷情一做好搶救準備 T遵醫(yī)囑采取相 應(yīng)措施無自主呼吸或呼吸微弱的患者應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開， 用呼吸機 維持呼吸T安撫患者及家屬一嚴密觀察病情并記錄尤其注意呼吸及氧飽和 度T做好床旁交接班 T科室討論分析 T按不良事件上報護理部。2患者出現(xiàn)骨折移位-局部制動，防止再度移位-通知醫(yī)生、護士長- 評估傷情-遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施-安撫患者及家屬-嚴密觀察病情并記 錄 - 床旁交接班 - 科室討論分析 - 按不

8、良事件上報護理部。四、口腔護理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一口腔黏膜損傷及牙齦出血處理流程 操作時出現(xiàn)口腔黏膜損傷及牙齦出血 - 立即夾干棉球局部壓迫止 血 - 報告醫(yī)生、護士長 - 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施局部止血如明膠海綿填塞， 必要時注射使用止血針劑， 同時積極治療原發(fā)病 - 安撫患者 - 觀察病情并 記錄 - 做好床旁交接班。二吸入性肺炎處理流程 出現(xiàn)肺炎相關(guān)病癥 - 報告醫(yī)生、護士長 - 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施選 適宜抗生素治療，高熱使用物理降溫，氣急、紫紺給予氧氣吸入，咳嗽、咳痰給 予鎮(zhèn)咳祛痰藥等 - 安撫患者 - 觀察病情并記錄 - 做好床旁交接班。三窒息處理流程 發(fā)生誤吸或窒息 - 立即有

9、效的去除吸入的異物 - 派人通知醫(yī)生、 護士長組織搶救采用一摳：用中食指或血管鉗直接摳出異物；二轉(zhuǎn)：即患者倒 轉(zhuǎn) 180 度，面朝下，用手拍擊背部 , 利用重力作用使異物滑落；三壓：讓患者仰 臥，用拳頭向上推壓其腹部 , 另一手握住此拳， 以快速向上的沖力反復(fù)沖壓腹部， 但應(yīng)注意防止腹腔內(nèi)臟器；四吸：利用負壓吸引器吸出阻塞的痰液、液體、棉球 等異物 - 如異物已進入氣管， 經(jīng)上述方法無法去除 - 先用粗針頭在環(huán)狀軟 骨下12cm處刺入，以爭取時間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必 要時行氣管切開 - 氧氣吸入或面罩加壓給氧 - 視情況急請麻醉科氣管插管 或氣管鏡吸引 - 遵醫(yī)囑對癥處理-

10、 安撫患者及家屬- 監(jiān)測生命體征并做好 記錄- 床旁交接班 - 科室討論分析 - 按不良事件上報護理部。四惡心、嘔吐處理流程 患者出現(xiàn)惡心、嘔吐 - 暫停操作 - 安撫患者 - 再操作時防止觸 及咽喉部 - 嚴重者報告醫(yī)生 - 遵醫(yī)囑用止吐藥物 -觀察病情并記錄。五、鼻胃管鼻飼法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一管腔阻塞處理流程出現(xiàn)管腔阻塞食物殘渣或血凝塊阻塞鼻飼管 T向管中注入適量 酶溶液如糜蛋白酶或含碳酸的溶液如碳酸氫鈉注射液、可樂飲料 T稀釋 和溶解粘稠的胃液、食物殘渣或血凝塊 T經(jīng)過上述方法處理無效 T通知醫(yī)生 T拔除胃管重置。二腹瀉 處理流程 出現(xiàn)腹瀉病癥 T遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療與護理 T

11、嚴重腹瀉用溫 水輕拭后噴皮膚護膚粉或涂氧化鋅，保持肛周皮膚清潔枯燥T預(yù)防皮膚并發(fā)癥 的發(fā)生 T腹瀉無法控制時暫停喂食，遵醫(yī)囑改胃腸外營養(yǎng)。三胃食管返流、誤吸T立即停止管飼T f 防止進一步返流。處理流程 出現(xiàn)胃食管返流、誤吸病癥嗆咳、呼吸困難 取頭低右側(cè)臥位 T吸凈氣道內(nèi)異物 T抽吸胃內(nèi)容物四胃潴留處理流程 出現(xiàn)胃潴留病癥 f 抽出胃內(nèi)殘留物 f 報告醫(yī)生 f 遵醫(yī)囑采取 相應(yīng)的措施胃腸減壓，給予胃復(fù)安 10mg肌內(nèi)注射，每6小時一次，加速胃排 空安撫患者f觀察病情并記錄 f做好床旁交接班。五惡心、嘔吐 處理流程 出現(xiàn)惡心、嘔吐病癥 f 減慢鼻飼液輸注速度 f 立即報告醫(yī)生 f 保持呼吸道通暢

12、 f 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施 f 安撫患者 f 觀察病情并記錄。六鼻、咽、食道黏膜損傷和出血處理流程 出現(xiàn)鼻、咽、食道黏膜損傷和出血病癥 f 立即報告醫(yī)生 f 評估 損傷部位及程度 f 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施 鼻腔黏膜損傷較輕者局部涂金霉素 眼藥膏；出血量較多時， 可用冰鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗條填塞止血； 咽部 黏膜損傷可霧化吸入， 以減輕黏膜充血水腫； 食道黏膜損傷出血可給予制酸、 保 護黏膜藥物，如雷尼替丁、黏膜保護劑麥滋林等f安撫患者 f 觀察病情并記錄 f 做好床旁交接班。六、氧氣吸入法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一氣道黏膜枯燥f 給予超聲霧化吸處理流程 患者出現(xiàn)氣道黏膜枯燥病癥 呼吸道

13、刺激病癥 入 f 長期吸氧者床旁使用加濕器 f 安撫患者及家屬。二無效吸氧 處理流程 出現(xiàn)無效吸氧 T立即查找原因 T采取相應(yīng)的處理措施，恢復(fù)有效 的氧氣供應(yīng)。處理流程 患者出現(xiàn)氧中毒病癥 T立即降低吸氧流量 T通知醫(yī)生、護士長 T 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)處理措施 T安撫患者及家屬 T嚴密觀察病情并記錄 T做 好床旁交接班。四二氧化碳潴留處理流程 患者出現(xiàn)二氧化碳潴留病癥 -立即調(diào)整氧流量為12 L / min - 通知醫(yī)生、護士長-遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑-加強呼吸道管理，保持呼吸道 通暢，促進二氧化碳排出 - 經(jīng)上述處理無效者建立人工氣道進行人工通氣 - 嚴密觀察病情變化并記錄 - 做好床旁交接班。五

14、晶體后纖維組織增生處理流程 患者出現(xiàn)晶體后纖維組織增生病癥 - 遵醫(yī)囑處理 - 安撫家屬。六肺組織損傷處理流程 出現(xiàn)肺組織損傷表現(xiàn) - 及時將氧流量降低 - 報告醫(yī)生、護士長 - 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)處理措施 - 安撫患者及家屬- 嚴密觀察病情并做好記錄 - 做好床旁交接班 - 科室討論分析- 按不良事件上報護理部。七、吸痰法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一低氧血癥處理流程 吸痰致患者低氧血癥 - 立即停止吸痰 - 給予高流量吸氧 - 報告 醫(yī)生 - 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)處理措施 必要時進行機械通氣 - 安撫患者及家屬 - 嚴密觀察病情并做好記錄。二呼吸道黏膜損傷處理流程 患者出現(xiàn)口鼻腔黏膜損傷病癥 - 立即

15、停止吸痰 - 通知醫(yī)生 、護士 長 - 評估傷情 - 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施發(fā)生鼻腔黏膜損傷，可外涂抗生 素軟膏；發(fā)生氣管黏膜損傷，可選用相應(yīng)的藥物進行超聲霧化吸入等- 安撫 患者及家屬 - 嚴密觀察病情并記錄 - 做好床旁交接班 。三感染 處理流程患者出現(xiàn)感染病癥 T遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施 T安撫患者及家屬 T嚴密觀 察病情并記錄。四心律失常 處理流程一旦發(fā)生心跳驟停f立即停止吸痰，啟動心肺復(fù)蘇程序 f報告醫(yī) 生、護士長 f 遵醫(yī)囑采取積極有效的救治措施 f 嚴密觀察病情并做好記錄 f 安撫患者及家屬 f 床旁交接班。五氣道痙攣f 報告醫(yī)生、護士長 ff 安撫患者及家屬 f 嚴處理流程 患者出現(xiàn)氣

16、道痙攣病癥 f 立即停止吸痰 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的措施給B 2受體興奮劑吸入等 密觀察病情并做好記錄 f 床旁交接班。八、導(dǎo)尿術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一尿道黏膜損傷及出血處理流程 患者出現(xiàn)尿道黏膜損傷病癥f 立即報告醫(yī)生、護士長f 遵醫(yī)囑采取 相應(yīng)措施輕者無須處理或采用止血鎮(zhèn)痛治療； 嚴重損傷者根據(jù)情況采取留置三 腔導(dǎo)尿管接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗、尿道修補等手術(shù)治療f安撫患者及家屬f 嚴密觀察病情并記錄 f 做好床旁交接班 f 科室討論分析 f 按不良事件 上報護理部。二尿路感染處理流程 患者出現(xiàn)尿路感染病癥 f 報告醫(yī)生、護士長 f 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措 適宜抗菌藥物進行治療 f 病情允許應(yīng)指導(dǎo)患

17、者多飲水 f 安撫患者及家屬 f 嚴密觀察病情并記錄 f 科室討論分析。施盡可能拔除導(dǎo)尿管，如病情需要暫不能拔者可給予膀胱沖洗，根據(jù)病情采用三虛脫 處理流程 發(fā)現(xiàn)患者虛脫 f 立刻報告醫(yī)生、護士長 f 取平臥位或頭低腳高體 位 f 監(jiān)測生命體征 f 遵醫(yī)囑及時完成各種處理 f 安撫患者及家屬 f 嚴 密觀察病情變化并記錄 f 做好床旁交接班 f 科室討論分析 f 按不良事件 上報護理部。四誤入陰道處理流程 導(dǎo)尿管誤入陰道 f 更換尿管重新正確插入九、動脈血標本采集法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一血腫 處理流程 穿剌時出現(xiàn)血腫 T立即拔針 T用靜脈貼覆蓋穿刺口，拇指按壓， 增加按壓面積f安撫患者f

18、假設(shè)血腫過大f報告醫(yī)生、護士長 f 24小時 內(nèi)局部冷敷f 24小時后50僦酸鎂濕熱敷f嚴密觀察病情并記錄 f做好床 旁交接班 f 科室討論分析 f 按不良事件上報護理部。二感染處理流程 出現(xiàn)局部皮膚感染 f 更換穿刺部位 f 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施 局部 涂消炎藥或藥膏 f 安撫患者 f 嚴密觀察病情并記錄 f 做好床旁交接班 f 交班嚴禁繼續(xù)在此處行動脈血標本采集 f 科內(nèi)分析討論。三筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷 處理流程 出現(xiàn)筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷 f 立即報告醫(yī)生 f 遵醫(yī)囑給予 對癥治療用利多卡因行臂從神經(jīng)阻滯麻醉；肌肉注射止痛藥，如曲馬多；保守 治療無效時，采取筋膜間室切開減張術(shù) f

19、 觀察肢體血運情況、感覺、運動并 記錄 f 安撫患者 f 做好床旁交接班 f 科室討論分析 f 按不良事件上報 護理部。四假性動脈瘤形成 處理流程 出現(xiàn)假性動脈瘤 f 立即報告醫(yī)生、護士長 f 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施 較小者無需特殊處理； 較大影響功能者采取手術(shù)修補 f 安撫患者及家屬 f 嚴密觀察病情并記錄 f 做好床旁交接班。五穿刺困難處理流程 發(fā)生穿刺失敗 f 立即拔出針頭 f 安撫患者及家屬， 取得理解和配合 f 重新選擇部位進行穿刺 f 必要時另請護士穿剌。十、微量泵操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一微量泵報警 處理流程 出現(xiàn)微量泵報警 f 查看報警原因低電壓、阻塞、殘量報警等 f 根據(jù)原因處

20、理報警 f 按開始鍵運行 f 再次確認泵管輸注通暢 f 向患者及 家屬交代考前須知。二血液回流處理流程 1出現(xiàn)血液回流 f 用生理鹽水將回血回輸 f 確認靜脈置管通暢 后將延長管接上 f將微量泵置于高于靜脈穿刺肢體1020cm左右位置f按 開始鍵運行 f 再次確認泵注通暢、 無血液回流現(xiàn)象 f 向患者及家屬交代注意 事項。2出現(xiàn)血液回流發(fā)生堵管-切勿用力推注-去掉肝素帽，消毒后接注射 器乳頭直接抽吸出血栓-如無效，那么拔管重新穿刺-靜脈管道穿刺成功后, 確認靜脈置管通暢后將延長管接上 - 將微量泵置于高于靜脈穿刺肢體 1020cm左右位置-按開始鍵運行-再次確認泵注通暢、無血液回流現(xiàn)象 - 向

21、患者及家屬交代考前須知。三注射部位疼痛或靜脈炎處理流程 出現(xiàn)靜脈炎病癥 - 立即停止患處注射、輸液 - 更換注射、輸液部 位輸注刺激性強的藥物時建議醫(yī)生行中心靜脈置管 - 報告醫(yī)生、護士長 - 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)處理患肢抬高、制動；局部用 50%硫酸鎂濕熱敷；如全身感染 病癥， 遵醫(yī)囑給予抗生素治療等 - 嚴密觀察病情并記錄 - 安撫患者和家屬 - 做好床旁交接班。一、輸液泵使用操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一藥物外滲處理流程 出現(xiàn)藥液外滲 - 立即停止輸液 - 局部按壓 - 安撫患者 - 更換 注射部位 - 另選血管重新穿刺 如系化療藥物、 血管收縮藥等特殊藥物應(yīng)報告 醫(yī)生、護士長 - 根據(jù)滲出藥液

22、的性質(zhì)， 遵醫(yī)囑處理 - 密切觀察局部皮膚情 況并記錄 - 做好床旁交接班 - 科室討論分析 - 按不良事件上報護理部。二靜脈炎處理流程 出現(xiàn)靜脈炎病癥 - 立即拔除患處留置針 - 更換輸液部位 - 報告 醫(yī)生、護士長 -遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施如患肢抬高 2030°，制動；局部用 50%硫酸鎂濕熱敷； 2利多卡因濕敷；芒硝或馬鈴薯片外敷；如全身感染病癥， 遵醫(yī)囑給予抗生素治療- 安撫患者及家屬 - 嚴密觀察病情并記錄 - 做好 床旁交接班。三血液回流處理流程 1出現(xiàn)血液回流 - 暫停輸液 - 用生理鹽水沖管 - 確認靜脈置 管通暢后 - 按開始鍵運行 - 向患者及家屬交代考前須知。2出現(xiàn)

23、血液回流發(fā)生堵管 - 切勿用力推注 - 去掉肝素帽，消毒后接注射 器乳頭直接抽吸出血凝塊 - 如無效，那么拔管重新穿刺 - 穿刺成功后 - 按開 始鍵運行 - 向患者及家屬交代考前須知。四異常報警處理流程 出現(xiàn)輸液泵報警 - 查看報警原因空氣、低電壓、阻塞、殘量報警 等 - 根據(jù)原因處理報警 - 按開始鍵運行 - 再次確認泵管輸注通暢 - 向 患者及家屬交代考前須知。十二、心電監(jiān)護儀使用操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一皮膚過敏處理流程出現(xiàn)皮膚過敏-更換粘貼部位-安撫患者-局部涂擦0.5 %碘 伏；如有較大的水泡可用無菌小針頭刺破抽液， 無菌紗塊覆蓋換藥， 防止指甲抓 破皮膚；必要時用TDP臺療儀燈

24、照-觀察局部皮膚情況并記錄-床旁交接 班。二局部血液循環(huán)受阻處理流程 發(fā)現(xiàn)局部血液循環(huán)受阻 - 更換監(jiān)測部位；抬高患肢 - 安撫患者及 家屬 - 觀察局部循環(huán)有無改善如無改善 , 局部行濕熱敷或新鮮土豆片外敷， 注意保暖及防止皮膚破損， 防止繼續(xù)受壓 - 觀察局部皮膚情況并記錄 - 做好 床旁交接班 - 科室討論分析 - 按不良事件上報護理部。三局部皮膚破損處理流程 出現(xiàn)皮膚破損 - 更換監(jiān)測部位 - 安撫患者 - 局部涂擦 0.5 %碘 伏，必要時無菌紗塊覆蓋換藥 - 保持局部清潔、 枯燥 - 觀察局部皮膚情況并 記錄 - 床旁交接班 - 科室討論分析 - 按不良事件上報護理部。四焦慮處理流

25、程 分析產(chǎn)生焦慮的原因 - 給予相應(yīng)的護理措施 - 做好心理護理告 訴患者學會自我深度松弛的方法， 還可以進行想象放松療法 - 必要時遵醫(yī)囑 給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥 。十三、機械通氣技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一呼吸機相關(guān)肺炎 VAP處理流程 出現(xiàn)肺炎相關(guān)病癥 - 報告醫(yī)生、護士長 - 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施 選用適宜抗生素臺療；高熱者使用物理降溫；氣急、紫紺給予高流量吸氧；咳 嗽、咳痰給予鎮(zhèn)咳祛痰藥 - 嚴格按照院感標準執(zhí)行各項護理操作 - 加強病 房消毒管理 - 做好根底護理，保持患者舒適 - 定期進行空氣監(jiān)測 - 觀察病 情并記錄。二肺不張?zhí)幚砹鞒?一經(jīng)明確肺不張- 協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)措施假設(shè)是

26、導(dǎo)管插入一側(cè)支氣 管，可適當?shù)貙?dǎo)管外拔，直至雙肺呼吸音相等，并攝床邊胸片予以證實；用纖 支鏡對肺不張的部位進行充分的吸引 - 幫助患者濕化氣道， 翻身、拍背及吸 痰，對不張的肺區(qū)尤其是左上肺、右下肺進行體位引流 - 觀察病情并記錄 - 做好床旁交接班。三呼吸道堵塞處理流程 出現(xiàn)呼吸道堵塞病癥 T報告醫(yī)生、護士長，立即查找堵塞原因 T 暢通呼吸道假設(shè)為痰栓阻塞導(dǎo)管端部， 可在纖維支氣管鏡下去除液態(tài)或固態(tài)梗阻 物，加強氣道濕化；假設(shè)吸入胃內(nèi)容物導(dǎo)致支氣管痙攣，可用1%重碳酸氫鈉溶液反復(fù)灌洗吸凈，然后用支氣管擴張劑霧化吸入；導(dǎo)管、套管、氣囊引起的堵塞， 應(yīng)及時予以更換；皮下氣腫壓迫氣管所致，應(yīng)切開

27、減壓和排氣 T氧氣吸入或 面罩加壓給氧 T遵醫(yī)囑對癥處理 T觀察病情并記錄 T安撫患者及家屬 T 做好床旁交接班 T科室討論分析 T按不良事件上報護理部。四肺氣壓傷處理流程 出現(xiàn)肺氣壓傷 T報告醫(yī)生、護士長，立即查找原因 T協(xié)助醫(yī)生采 取相應(yīng)措施出現(xiàn)張力性氣胸者， 緊急時在氣胸側(cè)第二肋間隙腋中線外側(cè)穿刺或 置入靜脈導(dǎo)管， 連接注射器抽氣， 隨后進行胸腔插管水封瓶引流； 出現(xiàn)縱隔氣腫 時，沿胸骨上切跡向頭側(cè)切開 23cm直至深筋膜；心包氣腫時行心包穿刺術(shù) f 安撫患者及家屬嚴密觀察病情并記錄做好床旁交接班。五氧中毒處理流程 患者出現(xiàn)氧中毒病癥 立即降低吸氧流量 報告醫(yī)生、護士長 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)處

28、理措施 嚴密觀察病情并記錄 做好交接班。六通氣缺乏處理流程 患者出現(xiàn)通氣缺乏 立即查找原因 假設(shè)分泌物排出不暢， 及時吸 痰 假設(shè)吸凈分泌物仍通氣缺乏 報告醫(yī)生， 遵醫(yī)囑處理解除痙攣或調(diào)整參 數(shù) 嚴密觀察病情并記錄 做好交接班。七呼吸性堿中毒處理流程 患者出現(xiàn)呼吸性堿中毒表現(xiàn) 立即報告醫(yī)生， 協(xié)助查找原因 遵 醫(yī)囑處理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或調(diào)整參數(shù) 安撫患者 嚴密觀察病情并記錄 做 好交接班。八低血壓處理流程患者出現(xiàn)低血壓舒張壓下降大于 3040mmHg或發(fā)生重要臟器灌 注不良征象如頭暈、尿少等 立即報告醫(yī)生，協(xié)助查找原因 必要時重 新核定、調(diào)整呼吸機參數(shù)改變V,I:E,采用CM方式或降低PEEP水平等

29、f 嚴 密觀察病情并記錄 做好交接班。九呼吸機依賴處理流程 患者出現(xiàn)呼吸機依賴 f 安撫患者 f 遵醫(yī)囑間斷撤機 f 嚴密觀 察病情并記錄 f 做好交接班。十腹脹 處理流程 發(fā)生腹脹 T立即報告醫(yī)生，查找原因排除氣囊充氣缺乏 T遵 醫(yī)囑采取相應(yīng)措施行胃腸減壓；順時針方向按摩腹部；腹部熱敷；必要時給予 促進腸蠕動的藥物 T嚴密觀察病情并記錄 T做好交接班。十四、氣管切開術(shù)后護理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一氣管內(nèi)套管阻塞處理流程 出現(xiàn)氣管內(nèi)套管阻塞 T立即吸凈內(nèi)套管分泌物 T如果痰液粘稠 不易吸出，可注入生理鹽水稀釋后再行吸引T假設(shè)發(fā)現(xiàn)痰痂阻塞氣管內(nèi)套管 T報告醫(yī)生，協(xié)助行支氣管鏡直接吸引或鉗除痰

30、痂T假設(shè)無效，那么更換內(nèi)套管 T嚴密觀察病情并記錄T做好交接班。二氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)處理流程 發(fā)生脫管或旋轉(zhuǎn) T立即報告醫(yī)生、護士長T假設(shè)脫管，用厚棉墊或 油紗布封住切口，用簡易呼吸器扣住口鼻高流量加壓給氧 T協(xié)助醫(yī)生更換氣管 套管；假設(shè)氣管套管旋轉(zhuǎn)窒息，只需將患者平臥，將氣管套管復(fù)位即可恢復(fù)氣道通 暢T嚴密觀察病情并記錄 T科室討論分析 T按不良事件上報護理部。三感染處理流程 出現(xiàn)感染病癥 T報告醫(yī)生，查找原因T遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施使 用抗生素，必要時做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗 T及時清理分泌物 T每日定時通 風，保持空氣流通 T嚴密觀察病情并記錄 T報告院感科。四氣管食管痿處理流程 出現(xiàn)氣管食管痿

31、病癥 T報告醫(yī)生、護士長 T遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施 暫禁食，或使用特殊的雙氣囊胃管；必要時施行手術(shù)縫合 T安撫患者及家 屬T嚴密觀察病情并記錄 T做好床旁交接班。五呼吸道出血處理流程 出現(xiàn)呼吸道出血病癥 T立即報告醫(yī)生、護士長 T遵醫(yī)囑采取相應(yīng) 措施給予止血藥；患者煩躁時，給予鎮(zhèn)靜劑 T保持呼吸道通暢 T安撫患 者及家屬f嚴密觀察病情并記錄 f做好床旁交接班。十五、氣管插管術(shù)后操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一聲門損傷 處理流程 出現(xiàn)聲門損傷表現(xiàn) f 報告醫(yī)生、護士長 f 禁聲f 遵醫(yī)囑采取相 應(yīng)措施藥物超聲霧化；重度狹窄威脅生命者需要急診處理：立即吸入濕化氧氣， 使用減輕炎癥及水腫的藥物，如腎上腺素霧

32、化吸入等；聲帶周圍藥物注射f 安 撫患者及家屬 f 嚴密觀察病情并記錄 f 做好床旁交接班。二氣管插管脫出 處理流程 出現(xiàn)氣管插管脫出 T立即報告醫(yī)生、護士長 T局部脫出，松解氣 囊，嘗試回插，成功后固定；假設(shè)全部脫出，重新置管 T如醫(yī)生不熟悉氣管插管 技術(shù)，患者出現(xiàn)嚴重缺氧病癥時，可用面罩連接呼吸器按“ EC手法進行面罩呼 吸器通氣；同時急請援助-嚴密觀察病情并記錄-科室討論分析-按不良 事件上報護理部。十六、心肺復(fù)蘇術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一胸骨骨折、肋骨骨折處理流程 發(fā)生胸骨骨折、肋骨骨折 - 立即通知醫(yī)生 - 遵醫(yī)囑對癥處理 - 嚴密觀察病情并記錄 - 做好床旁交接班 - 安撫家屬

33、 - 科室討論分析 - 按不良事件上報護理部。二胃區(qū)過度脹氣處理流程 發(fā)生返流時將頭偏向一側(cè) - 及時清理呼吸道分泌物 - 遵醫(yī)囑對 癥處理 - 觀察病情并記錄 - 做好交接班。三肺挫傷、血氣胸、縱膈積液處理流程 出現(xiàn)肺挫傷、血氣胸、縱膈積液 - 報告醫(yī)生、護士長，立即查找原 因 - 協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)措施 發(fā)生氣胸， 緊急情況下穿刺排氣：選用粗針頭在 患側(cè)鎖骨中線第二肋間或腋中線第 45肋間，于下一肋的上緣進針進行穿刺減 壓；大量血胸時，成人在患側(cè)腋中線第45肋間置入胸腔引流管，兒童可選擇 腋前線第 45 肋間；提高給氧濃度，建立多條靜脈通路，備血，緊急情況下可 進行自體輸血- 安撫家屬 -

34、嚴密觀察病情并記錄。十七、淺靜脈留置針操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一導(dǎo)管堵塞 處理流程 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞 - 查找堵塞原因 - 采取相應(yīng)處理措施 可用注射器 回抽，嚴禁將凝固的血塊推進血管內(nèi)， 如上述處理后通暢繼續(xù)輸液； 如不通暢拔 除重注 - 安撫患者及家屬。二皮下血腫 處理流程 出現(xiàn)皮下血腫 - 立即拔針 - 用靜脈貼覆蓋穿刺口， 拇指按壓， 增 加按壓面積 - 安撫患者 - 假設(shè)血腫過大 - 報告醫(yī)生、護士長 -遵醫(yī)囑采取 相應(yīng)措施 24 小時內(nèi)局部冷敷 ， 24小時后 50%硫酸鎂濕熱敷 - 更換注射 部位 - 做好床旁交接班。三液體滲漏處理流程 出現(xiàn)藥液外滲 - 立即停止輸液 - 局部按壓

35、 - 安撫患者 - 更換 注射部位 - 另選血管重新穿刺 如系化療藥物、 血管收縮藥等特殊藥物應(yīng)報告醫(yī)生、護士長T根據(jù)滲出藥液的性質(zhì)，遵醫(yī)囑處理 T密切觀察局部皮膚情 況并記錄 T做好床旁交接班 T科室討論分析 T按不良事件上報護理部。四靜脈炎處理流程 出現(xiàn)靜脈炎病癥 T立即拔除患處留置針 T更換輸液部位 T報 告醫(yī)生、護士長-遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施如患肢抬高 2030°，制動；局部 用 50%硫酸鎂濕熱敷； 2利多卡因濕敷；芒硝或馬鈴薯片外敷；如全身感染癥 狀，遵醫(yī)囑給予抗生素治療 - 安撫患者及家屬 - 嚴密觀察病情并記錄 - 做好床旁交接班。五穿刺部位皮膚感染 處理流程 穿刺部位出

36、現(xiàn)感染病癥 - 立即拔除患處留置針 - 安撫患者及家 屬 - 更換注射部位 - 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施 局部涂消炎藥或藥膏 - 嚴密 觀察病情并記錄。十八、靜脈輸血操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程一發(fā)熱反響處理流程 1發(fā)熱反響輕者 - 減慢輸血速度 癥處理 - 密切觀察病情。- 注意保暖 - 通知醫(yī)生 - 遵醫(yī)囑對 2出現(xiàn)嚴重發(fā)熱反響 - 停止輸血 - 更換輸液管，掛上生理鹽水 - 報告 醫(yī)生、護士長 - 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施寒戰(zhàn)時保暖，高熱時物理降溫，給予抗 過敏、激素治療如異丙嗪或地塞米松等 - 安撫患者及家屬 - 嚴密觀察病情 并做好記錄 - 填寫輸血反響登記本 - 將輸血反響單、 輸血器、剩余血連同貯 血袋一并送輸血科 - 做好床旁交接班。二過敏反響處理流程 1 輕度過敏反響 - 減慢輸血速度 - 同時報告醫(yī)生 - 遵醫(yī)囑給 予抗過敏藥物， 如苯海拉明、 異丙嗪或地塞米松 - 安撫患