內(nèi)科學試題病例分析

1、精品ppt1內(nèi)科病例分析內(nèi)科病例分析 北京大學深圳醫(yī)院北京大學深圳醫(yī)院劉郁劉郁精品ppt2病例分析目的病例分析目的v診斷和診斷依據(jù)診斷和診斷依據(jù)v鑒別診斷鑒別診斷v進一步檢查進一步檢查v治療原則治療原則精品ppt3一、診斷及診斷依據(jù)：通過提供的病例摘要，結合掌一、診斷及診斷依據(jù)：通過提供的病例摘要，結合掌握的醫(yī)學知識和臨床實踐經(jīng)驗做出初步診斷。正確握的醫(yī)學知識和臨床實踐經(jīng)驗做出初步診斷。正確的臨床思維極為重要。的臨床思維極為重要。v病例摘要由主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查四部分病例摘要由主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查四部分組成。組成。v1、主訴：第一句話就是主訴。如：、主訴：第一句話就是主訴。如：

2、“男，男，64歲，歲，咳嗽、咳痰、喘息咳嗽、咳痰、喘息30余年，活動后氣促余年，活動后氣促10余年，下余年，下肢水腫肢水腫1周周”。精品ppt4v2、病史，是對主訴的進一步描述和說明。上、病史，是對主訴的進一步描述和說明。上述病人病史述病人病史“30年來每年冬季咳嗽、咳痰、喘年來每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)息，持續(xù)3-4個月，經(jīng)抗感染及平喘治療有所個月，經(jīng)抗感染及平喘治療有所緩解。近緩解。近10余年來于癥狀加重時出現(xiàn)活動后心余年來于癥狀加重時出現(xiàn)活動后心悸、氣促。悸、氣促。1周前感冒后癥狀加重，并出現(xiàn)少周前感冒后癥狀加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以尿、下肢水腫，抗感染治

3、療效果不佳。發(fā)病以來食欲差，有時夜間發(fā)作呼吸困難，坐起后可來食欲差，有時夜間發(fā)作呼吸困難，坐起后可有所減輕，體重無明顯變化。否認高血壓病、有所減輕，體重無明顯變化。否認高血壓病、心臟病、結核病、肝病等病史，吸煙心臟病、結核病、肝病等病史，吸煙40余年，余年，每日每日20支支”。精品ppt5v認真分析病史可解決約半數(shù)以上診斷問題。認真分析病史可解決約半數(shù)以上診斷問題。但癥狀不等于疾病，應透過癥狀這個主觀感但癥狀不等于疾病，應透過癥狀這個主觀感覺異?，F(xiàn)象，結合所學醫(yī)學知識去認識疾病覺異?，F(xiàn)象，結合所學醫(yī)學知識去認識疾病本質(zhì)。對具體病例應抓住其特征，掌握病史本質(zhì)。對具體病例應抓住其特征，掌握病史要點

4、、精髓。要點、精髓。精品ppt6v3、查體，有重點進行，抓住重要的陽性和陰、查體，有重點進行，抓住重要的陽性和陰性體征。有補充核實病史意義。性體征。有補充核實病史意義。v上述病人查體上述病人查體 “ T37.5C，P110次次/分，分，R26次次/分，分，BP135/70mmHg，神志清，淺表，神志清，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩過清音，雙肺呼吸音脈怒張，桶狀胸，雙肺叩過清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞弱，呼氣延長，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性羅音，心界縮小，劍突下可見心尖及少許濕性羅

5、音，心界縮小，劍突下可見心尖搏動。肝肋下搏動。肝肋下2cm，觸痛陽性，肝頸靜脈回流，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，睥肋下未及，腹部移動性濁音可疑陽征陽性，睥肋下未及，腹部移動性濁音可疑陽性。雙下肢水腫（）性。雙下肢水腫（）”。精品ppt7v4、輔助檢查，包括實驗室、影象學及其他特、輔助檢查，包括實驗室、影象學及其他特殊檢查，是診斷和鑒別診斷的客觀依據(jù)。在殊檢查，是診斷和鑒別診斷的客觀依據(jù)。在病史和查體基礎上，恰當?shù)妮o助檢查對診斷病史和查體基礎上，恰當?shù)妮o助檢查對診斷幫助甚大。但是切不可單靠檢查診斷疾病。幫助甚大。但是切不可單靠檢查診斷疾病。上述病人輔助檢查：血常規(guī)上述病人輔助檢查：血常規(guī)WBC

6、12.1109，N 92%。精品ppt8分析分析一、診斷及診斷依據(jù)一、診斷及診斷依據(jù)v、診斷、診斷v1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作v2、阻塞性肺氣腫、阻塞性肺氣腫v3、慢性肺原性心臟病、慢性肺原性心臟病v4、心功能失代償期、心功能失代償期精品ppt9v二、鑒別診斷二、鑒別診斷v將在本次病例分析中疑及的疾病逐一列出，將在本次病例分析中疑及的疾病逐一列出，包括已能排除和不能排除的疾病。如本例病包括已能排除和不能排除的疾病。如本例病例的鑒別診斷：例的鑒別診斷： 1、支氣管哮喘、支氣管哮喘 2、冠心病、冠心??；3、心肌病、心肌??；4、心包積液、心包積液精品ppt10v三、進

7、一步檢查三、進一步檢查 為明確診斷和排除其他疾病所需進行的為明確診斷和排除其他疾病所需進行的檢查，以及為了解病人基本狀況所做的檢查。檢查，以及為了解病人基本狀況所做的檢查。如本病例如本病例 進一步檢查進一步檢查 1、胸片；、胸片；2、血氣分析；、血氣分析；3、電解質(zhì)、肝腎、電解質(zhì)、肝腎功能；功能；4、痰培養(yǎng)藥敏；、痰培養(yǎng)藥敏；5、心電圖；、心電圖；6、超、超聲心動圖聲心動圖精品ppt11v四、治療原則：根據(jù)初步診斷制訂的基四、治療原則：根據(jù)初步診斷制訂的基本治療方案，有時只是初步的處理意見。本治療方案，有時只是初步的處理意見。待進一步檢查的結果后進行方案的修改待進一步檢查的結果后進行方案的修改

8、和完善。和完善。v本病例：本病例：治療原則：治療原則：1、持續(xù)低流量吸氧；、持續(xù)低流量吸氧；2、抗感染治療（聯(lián)合使用抗生素或廣譜、抗感染治療（聯(lián)合使用抗生素或廣譜抗生素）；抗生素）；3、化痰、平喘（支氣管舒張、化痰、平喘（支氣管舒張劑）；劑）；4、控制右心衰（間斷利尿）、控制右心衰（間斷利尿） 5、支持對癥治療、支持對癥治療精品ppt12病例病例1 病史摘要病史摘要 男性，男性，64歲，咳嗽、咳痰、喘息歲，咳嗽、咳痰、喘息30余年，余年，活動后氣促活動后氣促10余年，下肢水腫余年，下肢水腫1周。周。30年來每年冬年來每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)3-4個月，經(jīng)抗感染及平

9、個月，經(jīng)抗感染及平喘治療有所緩解。近喘治療有所緩解。近10余年來于癥狀加重時出現(xiàn)活余年來于癥狀加重時出現(xiàn)活動后心悸、氣促。動后心悸、氣促。1周前感冒后癥狀加重，并出現(xiàn)周前感冒后癥狀加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以來少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以來食欲差，有時夜間發(fā)作呼吸困難，坐起后可有所減食欲差，有時夜間發(fā)作呼吸困難，坐起后可有所減輕，體重無明顯變化。否認高血壓病、心臟病、結輕，體重無明顯變化。否認高血壓病、心臟病、結核病、肝病等病史，吸煙核病、肝病等病史，吸煙40余年，每日余年，每日20支。支。v 精品ppt13v查體：查體：T37.5C，P110次次/分，

10、分，R26次次/分，分，BP135/70mmHg，神志清，淺表淋巴結不大，神志清，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀鞏膜無黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩過清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長，胸，雙肺叩過清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性羅音，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性羅音，心界縮小，劍突下可見心尖搏動。肝肋下心界縮小，劍突下可見心尖搏動。肝肋下2cm，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，睥肋下未及，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，睥肋下未及，腹部移動性濁音可疑陽性。雙下肢水腫（腹部移動性濁音可疑陽性。雙下肢水腫（）。輔助檢查：）。

11、輔助檢查：WBC12.1109，N92%。精品ppt14一、診斷及診斷依據(jù)一、診斷及診斷依據(jù)v、診斷、診斷v1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作v2、阻塞性肺氣腫、阻塞性肺氣腫v3、慢性肺原性心臟病、慢性肺原性心臟病v4、心功能失代償期、心功能失代償期精品ppt15v、診斷依據(jù)、診斷依據(jù)v1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作v、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴發(fā)熱加重，伴發(fā)熱v、長期大量吸煙史、長期大量吸煙史v、雙肺干濕性羅音、雙肺干濕性羅音v、中性粒細胞比例增高、中性粒細胞比例增高精品ppt16v2、阻塞性肺氣

12、腫、阻塞性肺氣腫v、活動后氣促、活動后氣促10年年v、體檢肺氣腫體征、體檢肺氣腫體征v3、慢性肺原性心臟病、心功能失代償期、慢性肺原性心臟病、心功能失代償期v、右心擴大體征、右心擴大體征v、右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)（頸靜脈、右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈逆流征陽性、下怒張、肝大、肝頸靜脈逆流征陽性、下肢水腫）肢水腫）精品ppt17v二、鑒別診斷二、鑒別診斷v1、支氣管哮喘、支氣管哮喘v2、冠心病、冠心病v3、心肌病、心肌病v4、心包積液、心包積液精品ppt18v三、進一步檢查三、進一步檢查v1、胸片、胸片v2、血氣分析、血氣分析v3、電解質(zhì)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝腎功能v4、痰

13、培養(yǎng)藥敏、痰培養(yǎng)藥敏v5、心電圖、心電圖v6、超聲心動圖、超聲心動圖精品ppt19v四、治療原則四、治療原則v1、持續(xù)低流量吸氧、持續(xù)低流量吸氧v2、抗感染治療（聯(lián)合使用抗生素或廣譜、抗感染治療（聯(lián)合使用抗生素或廣譜抗生素）抗生素）v3、化痰、平喘（支氣管舒張劑）、化痰、平喘（支氣管舒張劑）v4、控制右心衰（間斷利尿）、控制右心衰（間斷利尿）v5、支持對癥治療、支持對癥治療精品ppt20病例病例2v女性，女性，22歲，反復發(fā)作性呼吸困難兩年。歲，反復發(fā)作性呼吸困難兩年。v患者兩年前夏季無誘因出現(xiàn)打噴嚏、流淚，患者兩年前夏季無誘因出現(xiàn)打噴嚏、流淚，隨之出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸伴大汗，自覺隨之出現(xiàn)呼

14、吸困難，端坐呼吸伴大汗，自覺呼氣明顯費力。到當?shù)蒯t(yī)院就診應用氨茶堿呼氣明顯費力。到當?shù)蒯t(yī)院就診應用氨茶堿后緩解。以后兩年經(jīng)常出現(xiàn)上述類似發(fā)作。后緩解。以后兩年經(jīng)常出現(xiàn)上述類似發(fā)作。為進一步診治來診。為進一步診治來診。 精品ppt21v查體：雙肺呼吸音粗，可聞及中等量雙期哮查體：雙肺呼吸音粗，可聞及中等量雙期哮鳴音，以呼氣相明顯，并伴呼氣相明顯延長。鳴音，以呼氣相明顯，并伴呼氣相明顯延長。心臟檢查無異常所見。心臟檢查無異常所見。v輔助檢查：胸部正側位輔助檢查：胸部正側位X線檢查未見明顯異常；線檢查未見明顯異常；血常規(guī)血常規(guī)WBC5.6x109，N75%。精品ppt22v診斷：支氣管哮喘診斷：支氣

15、管哮喘 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：1反復反復 發(fā)作病史；發(fā)作病史；2打噴嚏、流眼淚等打噴嚏、流眼淚等過敏反應表現(xiàn)；過敏反應表現(xiàn)；3呼氣性呼吸困難；呼氣性呼吸困難；4氨茶堿有效。氨茶堿有效。v鑒別診斷：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支鑒別診斷：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、變態(tài)反應性肺浸潤。氣管肺癌、變態(tài)反應性肺浸潤。v進一步檢查：痰涂片、心電圖、動脈血氣分析、呼進一步檢查：痰涂片、心電圖、動脈血氣分析、呼吸功能吸功能 檢查、超聲心動圖、特異性變應原檢查。檢查、超聲心動圖、特異性變應原檢查。精品ppt23v治療原則：治療原則： 1、脫離變應原、脫離變應原 2、藥物治療：緩解哮喘發(fā)作、藥

16、物治療：緩解哮喘發(fā)作-支氣管舒張藥支氣管舒張藥（ 2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類）；控受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類）；控制哮喘發(fā)作制哮喘發(fā)作糖皮質(zhì)激素等；其他藥物。糖皮質(zhì)激素等；其他藥物。精品ppt24病例病例3v男性，男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天。患者歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天?；颊呶逄烨跋丛韬笫軟?，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱體溫高五天前洗澡后受涼，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱體溫高達達40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節(jié)粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在高，

17、在38到到40之間波動。病后納差，之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。健，個人史、家族史無特殊。精品ppt25v體檢：體檢：T38.5, P100次次/分，分，R20次次/分，分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，咽無充血，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張。氣管居中，胸廓扁桃體不大，頸靜脈無怒張。氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音。心界不大，心

18、率可聞濕性羅音。心界不大，心率100次次/分，分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。v化驗：化驗：WBC11.7 109/L, 分葉分葉79%，嗜酸，嗜酸1%，淋巴，淋巴20%， Hb130g/L, plt210 109/L, 尿常規(guī)尿常規(guī)(-)，便常規(guī)，便常規(guī)(-) 精品ppt26v(一一)診斷診斷 左側肺炎左側肺炎(肺炎球菌性可能性肺炎球菌性可能性大大) v(二二)診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩濁，語顫增強，左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音可聞及濕性羅音 3.化驗血化驗血WBC數(shù)增高，數(shù)增高

19、，伴中性粒細胞比例增高伴中性粒細胞比例增高v二、鑒別診斷二、鑒別診斷 1.其他類型肺炎：干酪性其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等炎等 2.急性肺膿腫急性肺膿腫 3.肺癌肺癌 精品ppt27v三、進一步檢查三、進一步檢查 1.X線胸片線胸片 2.痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)+藥敏試驗藥敏試驗 3.血血培養(yǎng)培養(yǎng)+藥敏試驗藥敏試驗v四、治療原則四、治療原則 1.抗感染：抗生素抗感染：抗生素 2.對癥治療對癥治療 精品ppt28病例病例4v 男性，男性，60歲，胸骨后壓榨性疼痛歲，胸骨后壓榨性疼痛4小時。小時。4小時前無誘因突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、小時前

20、無誘因突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。旁人給予硝酸甘油大汗、惡心，未吐。旁人給予硝酸甘油0.6mg舌下舌下含服疼痛仍未緩解，遂來急診，在連接心電監(jiān)護儀含服疼痛仍未緩解，遂來急診，在連接心電監(jiān)護儀時，時， 病人突然抽搐，意識喪失，無二便失禁，經(jīng)急病人突然抽搐，意識喪失，無二便失禁，經(jīng)急診醫(yī)生胸外按壓后，意識恢復。既往無冠心病、糖診醫(yī)生胸外按壓后，意識恢復。既往無冠心病、糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好。尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好。精品ppt29v查體：查體：T36.5C，P82次次/分，分，R19次次/分，分，BP90/60mmHg。神志清，鞏膜無黃染

21、，瞼。神志清，鞏膜無黃染，瞼結膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺底細濕羅音，結膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺底細濕羅音，心界不大，心率心界不大，心率82次次/分，律不齊，可聞及早分，律不齊，可聞及早搏搏3-5次次/分，心音稍低，未聞及雜音。腹平分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。軟，肝脾未及，雙下肢不腫。精品ppt30v輔助檢查：心電圖：輔助檢查：心電圖：V1-6導聯(lián)導聯(lián)S-T段弓背向段弓背向上抬高上抬高0.3mV，有，有RonT室性早搏，室性早搏，CK及及CK-MB增高，肌鈣蛋白增高，肌鈣蛋白T2.56ng/ml(正常值正常值0.005ng/ml)。請回答診斷、診斷依據(jù)，鑒別診斷，需

22、要作請回答診斷、診斷依據(jù)，鑒別診斷，需要作的進一步檢查和治療原則。的進一步檢查和治療原則。精品ppt31v 一、診斷及診斷依據(jù)一、診斷及診斷依據(jù)v、診斷、診斷v 冠心病冠心病v 急性廣泛前壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死v室性早搏室性早搏v心功能（心功能（Killip）2級級v心臟驟停心肺復蘇術后心臟驟停心肺復蘇術后精品ppt32v、診斷依據(jù)、診斷依據(jù)v1、急性起病，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，含硝、急性起病，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，含硝酸甘油無效酸甘油無效v2、突然抽搐，意識喪失、突然抽搐，意識喪失v3、雙肺底細濕羅音，心音低、雙肺底細濕羅音，心音低v4、輔助檢查：心電圖胸前導聯(lián)、輔助檢查：心電圖胸前

23、導聯(lián)S-T段弓背向段弓背向上抬高，室性早搏，上抬高，室性早搏，CK及及CK-MB增高，肌增高，肌鈣蛋白鈣蛋白T增高增高精品ppt33v二、鑒別診斷二、鑒別診斷v1、心絞痛、心絞痛v2、急性心包炎、急性心包炎v3、急性肺栓塞、急性肺栓塞v4、急腹癥、急腹癥v5、主動脈夾層、主動脈夾層精品ppt34v三、進一步檢查三、進一步檢查v1、動態(tài)觀察心電圖、動態(tài)觀察心電圖v2、動態(tài)觀察血清心肌酶、動態(tài)觀察血清心肌酶v3、血氣分析，凝血功能檢查、血氣分析，凝血功能檢查v4、血常規(guī)檢查，血脂、血鉀、血常規(guī)檢查，血脂、血鉀v5、超聲心動圖、超聲心動圖v6、胸部、胸部X片片精品ppt35v四、治療原則四、治療原則

24、v1、一般治療：休息、吸氧，監(jiān)測、護理、一般治療：休息、吸氧，監(jiān)測、護理v2、解除疼痛，擴冠抗凝、解除疼痛，擴冠抗凝v3、再灌注治療：介入治療、溶栓治療或、再灌注治療：介入治療、溶栓治療或主動脈主動脈-冠狀動脈旁路移植術冠狀動脈旁路移植術v4、對癥治療：消除心律失常，控制休克，、對癥治療：消除心律失常，控制休克，糾正心衰糾正心衰v5、心肌梗死的、心肌梗死的級預防級預防精品ppt36病例病例5v患者，男性，74歲，因發(fā)作性胸骨后隱痛五天，加重一天來診。v患者五天前上樓時感胸骨后隱隱作痛，休息五分鐘即緩解。來診前一天發(fā)作3次，每次3-5分鐘緩解。來診當日凌晨痛醒，自含服硝酸甘油后迅速緩解。發(fā)病以來

25、精神食欲好。既往：2年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高，未進一步診治。長期吸煙史。精品ppt37v體檢：T36.8，BP140/90mmHg,神清，對答切題，口唇無紫紺，頸靜脈無充盈，淺表淋巴結未及，甲狀腺不大，心率90次/分，律齊，心尖區(qū)可疑SM，兩肺呼吸音清，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。輔助檢查，心電圖：竇性心律，左前分支傳導阻滯，ST V4-V6水平壓低0.5cm，V4-V6T波低平淺倒。CK及CK-MB正常，肌鈣蛋白T3.5gv低低(白白)蛋白血癥蛋白血癥, 血清白蛋白血清白蛋白30 g/Lv慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎(可能性大可能性大) 依據(jù)：依據(jù)：v患者起病緩慢，有水腫、蛋白尿、血

26、尿、高血壓患者起病緩慢，有水腫、蛋白尿、血尿、高血壓（或表現(xiàn)為腎病綜合征），目前缺乏急性腎小球腎（或表現(xiàn)為腎病綜合征），目前缺乏急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎及其他引起腎病綜合征的繼炎、急進性腎小球腎炎及其他引起腎病綜合征的繼發(fā)因素，所以可診為慢性腎小腎炎發(fā)因素，所以可診為慢性腎小腎炎(可能性大可能性大)。精品ppt692鑒別診斷：其他可引起腎病綜合征的常見鑒別診斷：其他可引起腎病綜合征的常見疾病，疾病，過敏性紫癜腎炎過敏性紫癜腎炎v系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡v 糖尿病腎病糖尿病腎病v乙肝病毒相關性腎炎乙肝病毒相關性腎炎v腎淀粉樣變性腎淀粉樣變性v骨髓瘤性腎病骨髓瘤性腎病精品ppt70v3

27、進一步檢查：雙腎進一步檢查：雙腎B超，腎活檢，抗核抗體譜，超，腎活檢，抗核抗體譜，乙肝抗體，血清補體，血糖，血脂，血蛋白電泳及乙肝抗體，血清補體，血糖，血脂，血蛋白電泳及免疫球蛋白，肌酐清除率或同位素腎血流圖免疫球蛋白，肌酐清除率或同位素腎血流圖GFR。 v v4治療原則：治療原則：一般治療：臥床休息、低鹽優(yōu)質(zhì)一般治療：臥床休息、低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；蛋白飲食；利尿治療：噻嗪類或袢利尿劑；利尿治療：噻嗪類或袢利尿劑；降降壓治療；壓治療；合并癥治療：補充鈣劑（及活性合并癥治療：補充鈣劑（及活性VitD3），），降脂治療；降脂治療；免疫抑制治療：根據(jù)病理類型采用免疫抑制治療：根據(jù)病理類型采用糖皮質(zhì)激素

28、（及細胞毒類藥物）；糖皮質(zhì)激素（及細胞毒類藥物）；防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥。 精品ppt71病例病例1111v男性，男性，9 9歲，浮腫、血尿歲，浮腫、血尿1010天，進行性少尿天，進行性少尿8 8天天 v患兒患兒1010天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8 8天天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日130-150ml130-150ml，化驗血肌酐化驗血肌酐498.6umol/L498.6umol/L，擬診為，擬診為“腎實質(zhì)性腎功腎實質(zhì)性腎功能不全能不全”，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重

29、。病情仍重。3 3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/300-400ml/日?；既铡；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食兒兩月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、氣管炎、咽炎咽炎”，無腎病史。，無腎病史。精品ppt72v查體：查體：T36.9, P90次次/分，分，R24次次/分，分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結膜稍蒼白，鞏病容，精神

30、差，眼瞼浮腫，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I-II腫大，腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未，無壓痛，脾未及，移動性濁音及，移動性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫陽性。凹性水腫陽性。 精品ppt73v化驗：化驗：Hb83g/L,RBC2.8Hb83g/L,RBC2.81012/L,1012/L,網(wǎng)織紅網(wǎng)織紅1.4%1.4%，WBC11.3WBC11.3109/L,109/L,分葉分葉82%82%，淋巴，淋巴16%16%，單

31、核，單核2%2%，plt207plt207109/L109/L，ESR110mm/h, ESR110mm/h, 尿蛋白尿蛋白(+)(+)，紅細，紅細胞胞10-12/10-12/高倍，白細胞高倍，白細胞1-4/1-4/高倍，比重高倍，比重1.0101.010，2424小時尿蛋白定量小時尿蛋白定量2.2g2.2g。血生化：。血生化：BUN36.7mmol/L, BUN36.7mmol/L, 肌酐肌酐546.60umol/L,546.60umol/L,總蛋白總蛋白60.9g/L,60.9g/L,白蛋白白蛋白35.4g/L,35.4g/L,膽固醇膽固醇4.5mmol/L4.5mmol/L，補體，補體C

32、3 0.48g/LC3 0.48g/L，抗，抗ASOASO：800IU/L.800IU/L.精品ppt74v一、診斷及診斷依據(jù)一、診斷及診斷依據(jù)(8(8分分) )v( (一一) )診斷診斷 v1.1.急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 2.2.急性腎功能不全急性腎功能不全v( (二二) )診斷依據(jù)診斷依據(jù) v1.1.急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白凹性水腫，尿蛋白(+)(+)，尿紅細胞增多，血補體，尿紅細胞增多，血補體(C3)(C3)減低，減低，ASOAS

33、O高高2.2.急性腎功能不全：尿少，急性腎功能不全：尿少，血血BUNBUN和肌酐明顯升高和肌酐明顯升高精品ppt75二、鑒別診斷二、鑒別診斷1.1.病原體感染后急性腎炎（如病毒感染后急性腎炎）病原體感染后急性腎炎（如病毒感染后急性腎炎）2.2.膜增殖性腎炎膜增殖性腎炎3.3.急進性腎炎急進性腎炎4.IgA4.IgA腎病腎病5.5.系統(tǒng)性疾病腎受累（狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎）系統(tǒng)性疾病腎受累（狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎） 6.6.腎前性腎功能不全腎前性腎功能不全精品ppt76v三、進一步檢查三、進一步檢查v1.1.血氣分析、血電解質(zhì)血氣分析、血電解質(zhì)2.2.雙腎超聲雙腎超聲 v 3.X 3.X

34、 線胸片線胸片4. 4. 腎活檢腎活檢v四、治療原則四、治療原則v1.1.一般治療：休息、低鹽、嚴格液體管理一般治療：休息、低鹽、嚴格液體管理v2.2.抗感染（青霉素）抗感染（青霉素）v3.3.對癥治療：利尿、降壓對癥治療：利尿、降壓v4. 4. 必要時透析治療必要時透析治療精品ppt77病例病例1212v女性，女性，6767歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月個月v十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml4000ml，伴尿量增多，主食由伴尿量增多，主食由6 6兩兩/ /日增至日

35、增至1 1斤斤/ /日，體重在日，體重在6 6個月內(nèi)下個月內(nèi)下降降5kg5kg，門診查空腹血糖，門診查空腹血糖12.5mmol/L, 12.5mmol/L, 尿糖尿糖(+)(+)，服用降，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個月來出現(xiàn)雙下肢。一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往既往7 7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家

36、族史無特殊。無特殊。精品ppt78v查體：查體：T36T36，P78P78次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，分，Bp160/100mmHgBp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結未觸，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，射消失，BabinskiBabinski征征(-)(-)。精品ppt79v化驗：血化驗：血Hb123g/L, WBC 6.5Hb123g/L,

37、 WBC 6.510109 9/L, /L, N65%,L35%,plt235N65%,L35%,plt23510109 9/L,/L,尿蛋白尿蛋白(+),(+),尿糖尿糖(+)(+)，WBC0-3/WBC0-3/高倍，血糖高倍，血糖13mmol/L, 13mmol/L, BUN7.0mmol/LBUN7.0mmol/L精品ppt80v一、診斷及診斷依據(jù)一、診斷及診斷依據(jù) v( (一一) )診斷診斷 v1. 21. 2型糖尿病、并發(fā)癥：白內(nèi)障，糖尿型糖尿病、并發(fā)癥：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病v2.2.高血壓?。ǜ哐獕翰。? 2級，中危）級，中危）精品ppt

38、81v( (二二) )診斷依據(jù)診斷依據(jù) v1. 21. 2型糖尿病及并發(fā)癥：型糖尿病及并發(fā)癥：有典型糖尿病癥狀：有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L。糖尿病史糖尿病史1010年以上，年以上，有白內(nèi)障。有白內(nèi)障。下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。糖尿病史糖尿病史1010余年以上，尿蛋白余年以上，尿蛋白(+)(+)v2.2.高血壓病（高血壓?。? 2級，中危）：血壓

39、高于正常，無臟級，中危）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)器損害客觀證據(jù)精品ppt82二、鑒別診斷二、鑒別診斷 1. 1 1. 1 型糖尿病型糖尿病2.2.腎性高血壓腎性高血壓3.3.腎病綜合征腎病綜合征精品ppt83三、進一步檢查三、進一步檢查1.241.24小時尿糖、尿蛋白定量小時尿糖、尿蛋白定量 2.2.糖化血紅蛋白及胰島素和糖化血紅蛋白及胰島素和C C肽釋放試驗肽釋放試驗3.3.肝腎功能、血脂、動脈血氣分析、電解肝腎功能、血脂、動脈血氣分析、電解 質(zhì)檢查質(zhì)檢查 4.4.心電圖心電圖 5.5.神經(jīng)科、眼科檢查神經(jīng)科、眼科檢查精品ppt84四、治療原則四、治療原則1.1.積極治療糖尿?。嚎?/p>

40、制飲食、調(diào)整降糖藥、積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍场⒄{(diào)整降糖藥、適當運動適當運動2. 2. 并發(fā)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥并發(fā)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理的處理3.3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食精品ppt85病例病例1313v女性，女性，3939歲，煩燥不安、畏熱、消瘦歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2 2月余月余 v患者于患者于2 2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來外就診服用安神藥物，收效不

41、十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為服用安眠藥。成形大便每日增為2 2次，小便無改變，次，小便無改變，近近2 2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結核或肝炎月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。病史，家族中無精神病或高血壓患者。精品ppt86v查體：查體：T37.2,P112T37.2,P112次次/ /分分,R20,R20次次/ /分，分，Bp Bp 130/70mmHg130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬

42、球略突出，眼裂增寬, ,瞬目減少。兩葉甲狀腺瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結節(jié)，無震可及、輕度腫大、均勻，未捫及結節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結不大，心界不大，心顫和雜音，淺表淋巴結不大，心界不大，心率率112112次次/ /分，律齊，腹軟，肝脾未及。分，律齊，腹軟，肝脾未及。精品ppt87v輔助檢查：FT3、FT4增高，TSH降低，血尿常規(guī)、肝功、血沉正常。EKG竇性心動過速。精品ppt88一、診斷及診斷依據(jù)一、診斷及診斷依據(jù)( (一一) )診斷診斷 甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進 ( (二二) )診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1.1.有怕熱多汗，性情急躁有怕熱多汗，性情急躁 2.2.食欲

43、增加，食欲增加，體重下降體重下降 3.3.甲狀腺腫大，突眼甲狀腺腫大，突眼 4.4.脈率脈率加快，脈壓增大加快，脈壓增大 5. 5. 甲狀腺功能異常甲狀腺功能異常精品ppt89v二、鑒別診斷二、鑒別診斷v1.1.單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫 2.2.亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎 3.3.淋淋巴細胞性甲狀腺炎巴細胞性甲狀腺炎 4.4.結節(jié)性毒性甲狀腺腫結節(jié)性毒性甲狀腺腫 5.5.甲甲狀腺自主高功能腺瘤狀腺自主高功能腺瘤6.6.結核，惡性腫瘤結核，惡性腫瘤 v三、進一步檢查三、進一步檢查v1.1.甲狀腺甲狀腺B B 超，同位素掃描超，同位素掃描 2. TSH2. TSH受體抗受體抗體測定、體測定、

44、TPOABTPOAB、TgABTgAB3.131 3.131 碘攝取率碘攝取率 精品ppt90四、治療原則四、治療原則 1.1.一般性治療：低碘飲食、無碘食鹽，忌含一般性治療：低碘飲食、無碘食鹽，忌含碘藥物碘藥物 2.2.內(nèi)科藥物治療：抗甲狀腺藥物，內(nèi)科藥物治療：抗甲狀腺藥物， 受體阻受體阻滯劑等滯劑等 3.3.必要時行甲狀腺次全切除術必要時行甲狀腺次全切除術精品ppt91病例病例14v男性，男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周重伴出血傾向一周v半月前無明顯誘因發(fā)熱半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5，伴全身酸痛，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，

45、當?shù)匮灝愝p度咳嗽，無痰，二便正常，當?shù)匮灝惓３?具體不詳具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效。一，給一般抗感冒藥治療無效。一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。無藥敏史。 精品ppt92v查體：查體：T38，P96次次/分，分，R20次次/分，分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，咽充血血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96

46、次次/分，分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。肝脾未及。 精品ppt93v化驗：化驗：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細胞網(wǎng)織紅細胞0.5%,WBC：5.4109/L，涂片，涂片-原幼細胞原幼細胞20%，plt：29109/L, 尿便常規(guī)尿便常規(guī)(-)。 精品ppt94v一、診斷及診斷依據(jù)一、診斷及診斷依據(jù)v(一一)診斷診斷 v1.急性白血病急性白血病 2.肺部感染肺部感染v(二二) 診斷依據(jù)診斷依據(jù) v1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+)；

47、化驗：；化驗：Hb和和plt減少，外周血片見到減少，外周血片見到20%的原幼細胞的原幼細胞v2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱肺感染：咳嗽，發(fā)熱38；查體發(fā)現(xiàn)右下肺；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音濕羅音精品ppt95二、鑒別診斷二、鑒別診斷1.白血病類型鑒別白血病類型鑒別2.骨髓增生異常綜骨髓增生異常綜合征合征 3. 特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜三、進一步檢查三、進一步檢查1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢活檢2.進行進行MIC分型檢查分型檢查3.胸片、痰細菌學檢查胸片、痰細菌學檢查 4.腹部腹部B超、超、肝腎功能肝腎功能,凝血功能凝血功能精品ppt96四、

48、治療原則四、治療原則1.化療：根據(jù)細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨富煟焊鶕?jù)細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨?.支持對癥治療：包括抗生素控制感染支持對癥治療：包括抗生素控制感染3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植有條件者完全緩解后進行骨髓移植精品ppt97病例病例15v女性女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌年余，加重伴心慌1個月來診。個月來診。v1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近但能照常上班，近1個月來加重伴活動后頭暈個月來加重伴活動后頭暈, ,心慌，曾到醫(yī)心慌，曾到醫(yī)院檢查

49、說血紅蛋白低院檢查說血紅蛋白低(具體不詳具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難，給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過受僅用過1天。病后進食正常，二便正常，無便血、黑便、天。病后進食正常，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重無明顯變化。既尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重無明顯變化。既往體健，不挑食，無胃病史，無藥物過敏史。結婚半年，月往體健，不挑食，無胃病史，無藥物過敏史。結婚半年，月經(jīng)初潮經(jīng)初潮14歲，歲，7天天/27天，末次月經(jīng)半月前，近天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量年月經(jīng)量多，半年來更明顯。多，半年來更明顯。精品ppt98v查體：查體：T 36，P 104次次/分，

50、分， R18次次/分，分， Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，口唇蒼膜無出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大?；灒夯灒篐b 60g/L, RBC 3.0 x1012/L, MCV 70fl (82-95fl), MCH 25pg(27-31pg), MCHC 291g /L (320-360g/L), WBC 6.5x109/L, 分類分類:中性分葉中性分葉70%，淋巴，淋巴27%，單核，單核3%，plt 260 x109/L，網(wǎng)

51、織紅細胞，網(wǎng)織紅細胞1.5%,尿蛋白尿蛋白(-)，鏡，鏡檢檢(-)，大便潛血，大便潛血(-)，血清鐵，血清鐵3.6umol/L (6.6-28.3) 。 精品ppt99v一、診斷：一、診斷： v1.缺鐵性貧血月經(jīng)過多所致缺鐵性貧血月經(jīng)過多所致v2.月經(jīng)過多原因待查月經(jīng)過多原因待查v 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 1.月經(jīng)過多月經(jīng)過多 2.化驗：小細胞低化驗：小細胞低色素性貧血色素性貧血 3.血清鐵低血清鐵低 v二、鑒別診斷二、鑒別診斷 v1.慢性病貧血慢性病貧血 v2.海洋性貧血分海洋性貧血分v3.鐵幼粒細胞貧血鐵幼粒細胞貧血 精品ppt100三、進一步檢查三、進一步檢查 1.骨髓檢查骨髓檢查+鐵染色

52、鐵染色2.血清鐵蛋白、總鐵結合力血清鐵蛋白、總鐵結合力3.婦科檢查：包括婦科檢查：包括B超、必要時診刮超、必要時診刮 四、治療原則四、治療原則 1.去除病因：治療婦科病去除病因：治療婦科病 2.補充鐵劑補充鐵劑 精品ppt101病例病例16v女性，女性，2121歲，學生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加歲，學生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重重1 1周。周。v半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進食減少，體半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進食減少，體溫最高溫最高37.8,37.8,不咳嗽，咽不痛，不咳嗽，咽不痛，1 1周來癥狀加重。周來癥狀加重。當?shù)鼗灨喂δ苷＃數(shù)鼗灨喂δ苷?，Hb85g/L, H

53、b85g/L, 網(wǎng)織紅細胞網(wǎng)織紅細胞7% 7% ，胸透未見異常胸透未見異常 。睡眠、大便正常，體重無明顯變。睡眠、大便正常，體重無明顯變化。既往半年多來有關節(jié)疼痛，時有口腔潰瘍，無化。既往半年多來有關節(jié)疼痛，時有口腔潰瘍，無明顯光過敏，月經(jīng)正常。明顯光過敏，月經(jīng)正常。精品ppt102v查體：查體：T37.6,T37.6,貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰巴結不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm0.5cm，質(zhì)軟無，質(zhì)軟無壓痛，脾側位可及，雙膝關節(jié)輕壓痛，

54、無紅腫，下壓痛，脾側位可及，雙膝關節(jié)輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。肢不腫。v化驗：化驗：H82g/L,RBC2.70H82g/L,RBC2.701012/L, 1012/L, 網(wǎng)織紅細胞網(wǎng)織紅細胞7.5%, 7.5%, WBC3.8WBC3.8109/L,109/L,分類：中性分葉分類：中性分葉68%68%，嗜酸，嗜酸4%4%，淋，淋巴巴22%22%，單核，單核6%6%，plt124plt124109/L,109/L,尿蛋白尿蛋白(+)(+)，RBC3-8/RBC3-8/高倍，尿膽紅素高倍，尿膽紅素(-)(-)，尿膽原陽性，尿隱血，尿膽原陽性，尿隱血(-)(-)，大便常規(guī)，大便常規(guī)(-)(-)，血

55、總膽紅素，血總膽紅素36umol/L,36umol/L,直接膽直接膽紅素紅素4umol/L4umol/L，CoombsCoombs試驗陽性，試驗陽性，X X線胸片線胸片(-)(-)精品ppt103一、診斷及診斷依據(jù)一、診斷及診斷依據(jù)( (一一) )診斷診斷 1.1.自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血2.2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)(SLE)？( (二二) )診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1.1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗染，脾大；化驗HbHb降低，網(wǎng)織紅細胞增高，血清間降低，網(wǎng)織紅細胞增高，血清間接膽紅素增高，接膽紅素

56、增高，CoombsCoombs試驗陽性試驗陽性2.SLE2.SLE的依據(jù)的依據(jù)年輕女性，低熱，關節(jié)痛，時有年輕女性，低熱，關節(jié)痛，時有口腔潰瘍；口腔潰瘍；查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；自身免疫性溶血性貧血；自身免疫性溶血性貧血；腎臟病變腎臟病變精品ppt104二、鑒別診斷二、鑒別診斷 1.1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血原發(fā)性免疫性溶血性貧血2.2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血藥物性及其他免疫性溶血性貧血 3.3.急性黃疸性肝炎急性黃疸性肝炎4.4.腎小球腎炎腎小球腎炎精品ppt105三、進一步檢查三、進一步檢查 1.1.骨髓穿刺檢查骨髓穿刺檢查 2.242.2

57、4小時尿蛋白定量小時尿蛋白定量, ,必要時腎臟穿刺活檢必要時腎臟穿刺活檢3.ANA 3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查譜及其他免疫抗體檢查4.4.血清免疫球蛋白，補體血清免疫球蛋白，補體C3 C3 、C4 C4 檢查檢查5.5.肝腎功能、腹部肝腎功能、腹部 B B超超6.6.胸部胸部X X線線四、治療原則四、治療原則1.1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素2.2.免疫抑制劑免疫抑制劑3.3.支持對癥保護臟器治療支持對癥保護臟器治療精品ppt106病例病例1717v女性，女性，55歲，多關節(jié)腫痛歲，多關節(jié)腫痛4月余。月余。v4月前出現(xiàn)右手近端指間關節(jié)（月前出現(xiàn)右手近端指間關節(jié)（PIP）(4、5)、掌指關節(jié)掌指

58、關節(jié)(MCP)(1、2)腫痛，晨僵腫痛，晨僵10分鐘。分鐘。半月后右膝關節(jié)腫痛，逐漸加重，伸屈明顯半月后右膝關節(jié)腫痛，逐漸加重，伸屈明顯受限，局部皮溫增高，抗感染治療無效。受限，局部皮溫增高，抗感染治療無效。1月月前雙腕、右踝及右足跖趾關節(jié)前雙腕、右踝及右足跖趾關節(jié)(MTP)腫痛，腫痛，伴雙肩、左足伴雙肩、左足MTP、左手、左手PIP(3)及頸部疼痛。及頸部疼痛。無皮疹、皮下結節(jié)、光過敏、雷諾現(xiàn)象及口無皮疹、皮下結節(jié)、光過敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干。眼干。精品ppt107v既往：患既往：患“白癜風白癜風”6年。年。v查體：一般狀況可，顏面、頸背、四肢遠端見多發(fā)查體：一般狀況可，顏面、頸背、四肢遠端見

59、多發(fā)大小不等片狀色素脫失斑。心、肺及腹部未見異常。大小不等片狀色素脫失斑。心、肺及腹部未見異常。雙腕關節(jié)腫（雙腕關節(jié)腫（+），壓痛），壓痛(+)，背屈受限；右手，背屈受限；右手PIP(4、5)、左手、左手PIP(3)關節(jié)腫（關節(jié)腫（+），壓痛（），壓痛（+）；）；右手右手MCP(1、2)關節(jié)壓痛關節(jié)壓痛(+)；右膝關節(jié)腫；右膝關節(jié)腫(+)，壓，壓痛痛(+)，伸屈受限；右踝關節(jié)腫，伸屈受限；右踝關節(jié)腫(+)，壓痛，壓痛(+)；右；右足足MTP關節(jié)關節(jié)(+)，壓痛，壓痛(+)。精品ppt108v輔查：血常規(guī)、肝腎功正常；輔查：血常規(guī)、肝腎功正常；ESR 97mm/hr；CRP 13.8 mg/dl

60、；血蛋白電泳：；血蛋白電泳：ALB 41.3%、1 4.5%、2 16%、 12.2%、 26%；RF 265.1u/ml。精品ppt1091、診斷、診斷:類風濕關節(jié)炎，依據(jù)：類風濕關節(jié)炎，依據(jù)：1）、老年女性，病程）、老年女性，病程4月；月；2）、存在多關節(jié)炎（）、存在多關節(jié)炎（3個以上關節(jié)區(qū)關節(jié)腫個以上關節(jié)區(qū)關節(jié)腫痛）；痛）；3）、手部關節(jié)炎；）、手部關節(jié)炎；4）、對稱性關節(jié)炎；）、對稱性關節(jié)炎；5）、炎性指標顯著增高、）、炎性指標顯著增高、RF增高；增高；2、鑒別診斷：骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關、鑒別診斷：骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、感染性關節(jié)炎、其他結締組