手術(shù)后、慢性疼痛、癌痛病人的鎮(zhèn)痛治療指南

1、手術(shù)后、慢性疼痛、癌痛病人的鎮(zhèn)痛治療指南第一章 總論學(xué)習(xí)目標(biāo)1 認(rèn)識疼痛的主觀性，尊重患者評價自身疼痛的權(quán)利。2 建立新理念：慢性疼痛是一種疾病，需要及時治療。3 了解疼痛的發(fā)生機(jī)制以及藥物鎮(zhèn)痛原理。4 了解疼痛的分類，認(rèn)識及早控制疼痛的重要性。5 了解正確評估疼痛的方法和重要意義。疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。疼痛是患者的主觀感受，醫(yī)務(wù)人員不能想當(dāng)然地根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對患者的疼痛強(qiáng)度做出武斷論斷。在2002年8月第10屆國際疼痛大會上，與會專家達(dá)成基本共識：慢性疼痛是一種疾病。疼痛是第五生命體征，與血壓、體溫、呼吸、脈搏一起，是生命體征的重要指標(biāo)。依病理學(xué)特征，

2、疼痛可分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。依疼痛持續(xù)時間和性質(zhì)，疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。傷害感受性疼痛是完整的傷害感受器受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。神經(jīng)病理性疼痛是指當(dāng)神經(jīng)纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疾病發(fā)生異常改變時也會產(chǎn)生自發(fā)沖動，引起的痛感會投射到神經(jīng)起源部位。神經(jīng)病理性疼痛通常定位較差，但多較為穩(wěn)定。單用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物治療的效果不如傷害感受性疼痛明顯，常需聯(lián)用抗抑郁藥、抗驚厥藥和神經(jīng)阻滯等方法。急性疼痛指短期存在（少于2個月），慢性疼痛通常指持續(xù)3個月的疼痛。疼痛強(qiáng)度評估主要依靠患者的主觀描述。臨床常用疼痛評估方法有三種：數(shù)字

3、分級法（NRS）,根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）,視覺模擬法（VAS）。數(shù)字分級法用010代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛，13：輕度疼痛，46：中度疼痛，710：重度疼痛。此方法在國際上較為通用。第二章 疼痛治療的基本原則和常用方法學(xué)習(xí)目標(biāo)：1 掌握規(guī)范化疼痛處理的基本原則。2 掌握疼痛治療的常用方法。3 了解疼痛相關(guān)心理問題的識別和處理。規(guī)范化疼痛處理（good pain management, GPM）是近年來倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念，惟有強(qiáng)調(diào)規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛處理過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)

4、癥。疼痛的規(guī)范化處理原則包括：明確治療目的，疼痛的診斷及評估，制定治療計劃和目標(biāo)，采取有效的治療，以及藥物治療的基本原則明確治療目的：緩解疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量?？刂铺弁吹臉?biāo)準(zhǔn)：數(shù)字分級法的疼痛評分<3或達(dá)到0；24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)<3次；24小時內(nèi)需要解救藥的次數(shù)<3次。國外也有學(xué)者提出將睡眠時無痛、靜止時無痛及活動時無痛作為疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)。采取有效的治療：應(yīng)包括采用多種形式綜合療法治療疼痛。一般應(yīng)以藥物治療為主，除此之外還有非藥物療法。藥物療法的主要鎮(zhèn)痛藥物為對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥和阿片類藥物。對于中、重度慢性非癌痛患者，采用其它常用鎮(zhèn)痛方法無效時即可采用阿片

5、類藥物。對于癌痛患者，應(yīng)按世界衛(wèi)生組織（WHO）的三階段治療方案來指導(dǎo)使用鎮(zhèn)痛藥。應(yīng)按疼痛強(qiáng)度分別給予相應(yīng)階梯的藥物，如輕度疼痛用一階梯藥物，重度疼痛選三階梯藥物。WHO最初制定的首選途徑為口服給藥，近年來出現(xiàn)了芬太尼透皮貼劑等新劑是藥物治療的首選給藥途徑。根據(jù)疼痛的復(fù)雜性，臨床治療的方法有：藥物治療、物理治療、針灸按摩、外科手術(shù)、神經(jīng)阻滯及毀損、神經(jīng)刺激療法、心理治療、患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）等。用于疼痛治療的藥物常用的有：麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、抗抑郁、抗焦慮與鎮(zhèn)靜催眠藥、糖皮質(zhì)激素、及其他藥物（曲馬多、氯氨酮、可樂定）等?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA）是一種全新的治療方法，即

6、患者感覺疼痛時通過計算機(jī)控制的微量泵主動向體內(nèi)注射既定劑量的藥物，在遵循按需止痛原則的前提下，減少醫(yī)護(hù)人員操作，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。PCA可分為靜脈PCA(PCIA),硬膜外PCA(PCEA),皮下PCA(PCSA),或外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)，其中PCIA和PCEA在臨床上最為常用。PCA治療方法最初應(yīng)用于術(shù)后疼痛的治療。目前，PCA治療應(yīng)用范圍包括：術(shù)后疼痛、癌痛、分娩和產(chǎn)后痛、某些神經(jīng)痛、某些骨關(guān)節(jié)病變、某些內(nèi)科疾病（如心絞痛等）、某些血管性病變（如雷若?。?、某些神經(jīng)營養(yǎng)障礙疾病的治療、創(chuàng)傷痛、及小兒疼痛。第三章 鎮(zhèn)痛相關(guān)藥物的臨床藥理學(xué)習(xí)目標(biāo)1 了解NSAIDs的作用機(jī)制，掌握其藥

7、理特點及不良反應(yīng)，掌握常用NSAIDs的劑量。2 了解阿片類藥物的作用機(jī)制、分類及作用強(qiáng)度。掌握常用阿片類藥物的劑型、常用劑量和計量的換算方法以及不良反應(yīng)。3 掌握常用輔助用藥的類型和適應(yīng)癥。阿片類鎮(zhèn)痛藥和NSAIDs是最大的兩類止痛藥，對乙酰氨基酚雖從結(jié)構(gòu)上而言并非NSAIDs，幾乎無抗炎作用，抑制前列腺素作用以中樞為主，但因具有解熱止痛作用也被錄入這一類藥中。NSAIDs均可抑制中樞和外周環(huán)氧化酶（COX），阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯，從而減少這些炎性介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞傳遞，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。COX可分為COX-1和COX-2兩種同工酶。COX-1作用于全身各處，尤其是胃、小腸

8、、腎和血小板；而COX-2為炎癥或大腸腫瘤及疼痛部位所誘導(dǎo)，正常情況下僅在腎和腦中有少量分布。NSAIDs對伴有炎性反應(yīng)的疼痛（包括腫瘤、皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或浸潤）以及骨和軟組織疼痛的治療效果確切，主要用于輕度疼痛，也常作為合并用藥用于中至重度疼痛，增強(qiáng)阿片類藥物作用。NSAIDs無藥物耐受性及依賴性，但有“天花板”效應(yīng)（藥物劑量升限效應(yīng)），即當(dāng)藥物超過常用劑量時可導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，但治療作用并不增加。NSAIDs藥物蛋白結(jié)合率通常達(dá)9095，因此不主張同時使用兩種NSAIDs藥。且沒有證據(jù)表明那種藥物止痛效果最好。但一種無效，另一種藥物依然可能有效。COX-1抑制劑的主要毒性作用發(fā)生在血小板、胃和

9、腎臟，此外中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺和肝臟也可受累。嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚作用，導(dǎo)致出血；上消化道潰瘍，胃出血；敏感者可發(fā)生腎衰；肝毒性；誘發(fā)“阿司匹林”哮喘；老年病人更易發(fā)生毒性反應(yīng)。COX-2抑制劑在治療劑量下消化道和腎毒性較輕。對乙酰氨基酚的主要不良反應(yīng)為肝臟毒性，作為合劑使用，一日量不應(yīng)超過2g，作為單方使用，一日量不超過4g。常用COX-1抑制劑有乙酰水楊酸、對乙酰氨基酚、布洛芬、消炎痛（吲哚美辛）、奈普生等。常用COX-2抑制劑有塞來昔布，美洛昔康，氯諾昔康，雙氯芬酸鈉等。阿片類鎮(zhèn)痛藥又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是一類能消除或減輕疼痛并改變對疼痛情緒反應(yīng)的藥物。除少數(shù)作用

10、弱的藥物外，此類藥物若使用不當(dāng)多具有成癮性，但用于醫(yī)療目的，成癮的發(fā)生率極低。按藥理作用，阿片類鎮(zhèn)痛藥可分為激動藥（嗎啡、芬太尼、哌替啶等），激動拮抗藥（噴他佐辛、納布啡等），部分激動藥（丁丙諾啡）和拮抗藥（納洛酮等）。根據(jù)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，阿片類鎮(zhèn)痛藥可分為強(qiáng)阿片藥（嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和雷米芬太尼），和弱阿片藥（可待因、雙氫可待因）。阿片類藥物是目前已發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的藥物，而且無“天花板”效應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用隨劑量的增加而增強(qiáng)，因此并不存在所謂最大或最佳劑量。芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛作用可維持72小時，已廣泛應(yīng)用于癌痛和慢性疼痛的治療。阿片類藥的副作用可分為短時間耐受和長時間耐受兩大類。鎮(zhèn)靜、意識

11、模糊(包括幻覺)、嗜睡、惡心、嘔吐、瘙癢及尿潴留都是短暫反應(yīng)，數(shù)天或12周后這些癥狀可消失。最頑固和持久的副作用是便秘，可見于所有阿片類藥。常用鎮(zhèn)痛輔助用藥有：抗抑郁藥、抗驚厥藥、鎮(zhèn)靜和催眠藥、2腎上腺素能受體激動藥、具有中樞性肌肉松弛作用的藥物等。常用三環(huán)類抗抑郁藥有阿米替林、去甲阿米替林、多慮平。常用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs，另一類抗抑郁藥）有西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀和舍曲林。常用抗驚厥藥有加巴噴丁、奧卡西平、卡馬西平和丙戊酸鈉。第四章：癌痛的治療癌痛定義：癌癥、癌癥相關(guān)疾病及抗癌治療所致的疼痛。常為慢性疼痛，早期即可發(fā)生。1986年世界衛(wèi)生組織出版癌癥疼痛治療提出癌癥疼

12、痛治療5項基本原則：口服用藥；按時給藥；按階梯給藥；個體化給藥；注意個體細(xì)節(jié)。癌癥三階梯止痛治療原則：是指根據(jù)患者疼痛程度選擇不同作用強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。輕度非甾體類抗炎藥，中度弱阿片類，重度強(qiáng)阿片類。我國1990年廣州疼痛會議開始推行。影響癌痛治療的障礙因素：醫(yī)護(hù)人員，藥品的供應(yīng)和管理，患者、家屬、社會。藥品的供應(yīng)和管理方面：品種少，獲取不便，費用高，非醫(yī)保，擔(dān)心濫用等。癌癥疼痛的分類：1、腫瘤侵犯所致疼痛 80%，其中50骨轉(zhuǎn)移（是最常見的癌痛）所致，50為壓迫或侵犯所致。2、抗腫瘤治療所致的疼痛。3、與腫瘤相關(guān)的疼痛。4、與腫瘤和治療無關(guān)的疼痛。癌痛的評估：原則：1、相信患者的主訴。2、全面

13、評估疼痛。3、動態(tài)評估疼痛評估方法：疼痛病史要全面 ，必要的體檢，檢查，診斷性治療。藥物治療是癌痛治療的主要方法。三階梯治療，個體化綜合治療。癌痛治療的主要目的：持續(xù)有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；將疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。癌痛治療方法：病因治療；鎮(zhèn)痛藥物治療；非藥物治療；神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療。 鎮(zhèn)痛藥物治療：是癌痛治療的主要方法。癌癥疼痛治療5項基本原則：首選無創(chuàng)途徑給藥，口服，其次透皮貼劑和栓劑，最后為皮下或靜脈輸注；按時給藥；按階梯給藥；個體化給藥；注意個體細(xì)節(jié)。藥物選擇：非甾體類抗炎藥是癌痛治療的基礎(chǔ)藥物，尤其對骨及軟組織疼痛治療效果肯定，無

14、耐藥和依賴，有劑量極限性。非甾體類抗炎藥副反應(yīng)較多，不要盲目增加劑量，必要時合用阿片類，COX2選擇性抑制劑副反應(yīng)少。 阿片類：無劑量極限性，應(yīng)初始劑量滴定，換藥時應(yīng)等效劑量適當(dāng)減量。解救劑量：每小時可以用1020的24小時口服量。納洛酮是阿片呼吸抑制的拮抗藥。輔助用藥有皮質(zhì)類固醇（癥狀改善后即用最低有效用藥劑量）、抗驚厥藥（卡馬西平、苯妥英、丙戊酸和氯硝安定、加巴噴?。?、抗抑郁藥（三環(huán)類）、NMDA受體拮抗劑、可樂定（1受體激動劑，尤其適用于神經(jīng)病理性疼痛）。骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療：是癌癥疼痛的最常見原因。放射治療效好，并可降低病理性骨折發(fā)生，顯效需要一定時間。阿片類放療非甾體類雙磷酸鹽類（減少骨

15、吸收）。合理的癌痛個體化綜合治療效果好。癌癥急性疼痛處理：并非都是癌癥惡化導(dǎo)致；分清原因，針對性處理；如癌癥惡化導(dǎo)致，治療惡性疾病為首選；反復(fù)評估，調(diào)整止痛方案；理療和心理治療；必要時有創(chuàng)止痛。治療伴隨或突發(fā)性疼痛 全身用鎮(zhèn)痛藥是主要方法。治療時需要考慮：加用速效阿片類，頻繁單次給阿片類治療急性疼痛提示增加基礎(chǔ)阿片量，快速滴定時可以皮下注射，極度疼痛可用PCA，非甾體類抗炎藥可減少阿片類用量、三環(huán)類可治療神經(jīng)病理性疼痛均有較好利用價值。 第五章 慢性非癌痛的治療慢性非癌痛：是指非惡性腫瘤引起持續(xù)超過3月的疼痛。急性疼痛是組織傷害的信號，對防止肌體傷害有益，而慢性疼痛不是組織傷害的信號。頭痛是臨

16、床最常見的疼痛阿片類藥物治療慢性疼痛，可以改善生理功能和提高生活質(zhì)量。慢性非癌痛的治療目的主要是：緩解疼痛，改善生理功能和提高生活質(zhì)量。 癌痛治療三階梯治療方法是鎮(zhèn)痛藥物種類和劑量選擇的規(guī)范，是慢性非癌痛的治療的重要參考。慢性非癌痛的治療給藥方法首選：口服藥物鎮(zhèn)痛。腰背部痛的原因：慢性腰肌勞損、急性腰扭傷、腰突癥、腰椎退變、腰大肌冷膿腫等。腰背痛診斷分析應(yīng)包括：疼痛部位、疼痛放射性、疼痛強(qiáng)度、疼痛時間特點、疼痛相關(guān)影響因素等。腰背痛的臨床檢查應(yīng)包括：脊柱望診、脊柱觸診、脊柱叩診和按壓、脊柱功能檢查、神經(jīng)檢查等。腰背痛的治療原則包括：鎮(zhèn)痛藥物的使用指征是疼痛程度、據(jù)“三階梯”選擇藥物、復(fù)合輔助用

17、藥、復(fù)合應(yīng)用非藥物療法。神經(jīng)阻滯用<1%的利多卡因，有時加用激素。對某些疼痛有效，在某些疼痛疾病是臨床較好的治療手段。可治療急性腰扭傷、腰椎間盤突出癥等，但不都是臨床疼痛首選治療手段。 實施治療性神經(jīng)阻滯操作的醫(yī)師應(yīng)具備的資格為受過專門訓(xùn)練的疼痛科或麻醉科醫(yī)師。神經(jīng)阻滯治療疼痛機(jī)理是阻斷疼痛的傳入，調(diào)節(jié)回路的過度放電，加用激素可緩解局部炎癥和水腫，有起效快的特點。臨床治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物有卡馬西平、阿米替林、局部麻藥、阿片類藥物等。帶狀皰疹后遺疼痛的好發(fā)于老年。針對帶狀皰疹后遺疼痛的治療：三環(huán)類抗抑郁藥、神經(jīng)阻滯、阿片類藥物、局麻藥等。阿片類藥物的副作用有哪些？呼吸抑制、便秘、胃腸反

18、應(yīng)、成癮性等。理想的阿片藥物應(yīng)具備無呼吸抑制、無便秘、胃腸反應(yīng)、無嗜睡等不良反應(yīng)。 無成癮性。阿片類藥物治療慢性疼痛時，藥物濫用史是相對禁忌證。治療過程中應(yīng)隨訪，并調(diào)整劑量。 阿片類藥物治療慢性疼痛在其他治療方法效果不滿意時使用。正規(guī)的做法是：須告知副作用，填寫知情同意書并簽字后才可使用。鎮(zhèn)痛效果不佳時可以增加劑量。用于關(guān)節(jié)炎疼痛治療的藥物是：非選擇性NSAIDs藥物，如乙酰氨基酚等， COX-2非甾體類抗炎藥。必要時可選阿片類藥物。臨床阿片類藥物治療慢性疼痛的常見誤區(qū)有：1、片類藥物無呼吸抑制的并發(fā)癥。2、阿片類藥物成癮性的認(rèn)識有誤。 3、分擔(dān)心阿片類藥物的濫用和成癮。 4、片類藥物是治療慢

19、性疼痛首選藥物，無成癮顧慮。5、片類藥物治療慢性疼痛應(yīng)被非阿片類藥物取代。關(guān)節(jié)痛的三大主要原因是：骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)。 關(guān)節(jié)炎全身治療的目的：減輕疼痛和關(guān)節(jié)僵硬、盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、預(yù)防和糾正畸形、減緩疾病進(jìn)展、提高生活質(zhì)量。第六章 急性疼痛的治療急性疼痛的治療原則包括：對患者的教育和心理指導(dǎo)，個體化鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)隨訪、評估和調(diào)整，疼痛治療應(yīng)盡早進(jìn)行，提倡平衡鎮(zhèn)痛。患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）的給藥途徑：皮下、靜脈、神經(jīng)叢給藥、椎管內(nèi)給藥（硬膜外腔患者自控鎮(zhèn)痛簡稱PCEA）。等?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA）的優(yōu)點：1、自己可以控制疼痛，減少恐懼和焦慮。2、容易適應(yīng)個體差異。3、不良反應(yīng)小。 4、鎮(zhèn)

20、痛效果好。5、藥物總量較少。多模式鎮(zhèn)痛是指：采用多種藥物，不同給藥途徑給藥鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)點有：不良反應(yīng)小、鎮(zhèn)痛效果好、減少單種藥物總量，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等。對乙酰氨基酚、曲馬多屬于非阿片類藥物疼痛治療須專業(yè)人員詳細(xì)隨訪并規(guī)范記錄。第七章 鎮(zhèn)痛藥及輔助藥聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)阿片類鎮(zhèn)痛藥與非甾體類抗炎藥聯(lián)合用藥以及鎮(zhèn)痛藥與輔助藥物聯(lián)合用藥可以明顯增加鎮(zhèn)痛效果。但是 ,聯(lián)合用藥同時也會因藥物的相互作用與影響而增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。因此 ,鎮(zhèn)痛治療聯(lián)合用藥時 , 均應(yīng)酌情減量使用。1. 消化道潰瘍 多種非甾體類抗炎藥合用會顯著增加發(fā)生胃十二指腸潰殤的危險，因此禁忌同時服用兩種或兩種以上的非甾體類抗

21、炎藥。2. 便秘 阿片類鎮(zhèn)痛藥與 5-HT3受體拮抗劑類抗嘔吐類藥物或阿片類藥與抗抑郁類藥聯(lián)合用藥可能加重便秘。3.肝毒性 卡馬西平等抗驚厥類藥物與對乙酰氨基酚合用 尤其是單次超量或長期大劑量用藥時，肝臟中毒的危險性增加,而后者的療效降低。4.腎毒性 對乙酰氨基酚與非甾體類抗炎藥聯(lián)合用藥 ,尤其是長期大劑量用藥時，可明顯增加發(fā)生腎乳頭壞死等腎毒性的危險。5.排尿困難 阿片類藥物與鎮(zhèn)靜劑類藥及抗抑郁藥類合用 ,可明顯增加發(fā)生尿潴留的危險。6.鎮(zhèn)靜聯(lián)合用藥 , 如阿片類鎮(zhèn)痛藥與催眠鎮(zhèn)靜劑 ,抗嘔吐類藥物與催眠鎮(zhèn)靜劑 ,抗抑郁劑與催眠鎮(zhèn)靜劑,都可能明顯增加藥物的鎮(zhèn)靜作用 ,導(dǎo)致嗜睡、昏睡等過度鎮(zhèn)靜。

22、7.精神癥狀 三環(huán)類抗抑郁藥可使糖皮質(zhì)激素引起的精神癥狀加重。8.凝血功能障礙 對乙酰氨基酚及非甾體類抗炎藥與抗凝血藥合用 ,可以凝血時間更加延長。9.心功能異常 抗驚厥藥物與局部麻醉類及抗心律失常藥物合用可能增加心肌抑制作用 ,甚至導(dǎo)致心臟停搏。l0.呼吸抑制 阿片類藥與抗抑郁類藥聯(lián)合用藥可能加重呼吸抑制。11.其他 阿米替林可能延長或增強(qiáng)卡馬西平的作用 ,增強(qiáng)其毒性作用。第八章 藥物耐受與成癮的區(qū)別第一節(jié) 藥物耐受與成癮的區(qū)別一、耐受長期使用某種藥物后機(jī)體產(chǎn)生的適應(yīng)狀態(tài),導(dǎo)致藥物的某一或多種藥理作用減弱?；颊咭部赡軐δ撤N阿片類藥物的不良反應(yīng)產(chǎn)生耐受。當(dāng)連續(xù)應(yīng)用阿片類藥物時 ,產(chǎn)生耐受是一種

23、可以預(yù)期的現(xiàn)象。阿片類藥物的耐受可分為以下三類 :1. 鎮(zhèn)痛耐受 阿片類藥物的鎮(zhèn)痛耐受可能在治療的最初幾天至幾周產(chǎn)生, 但極少在固定劑量已經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果后產(chǎn)生。2. 對中樞抑制和惡心的耐受 通常于固定劑量阿片類藥物治療 57 天產(chǎn)生。3.對便秘的耐受 不會產(chǎn)生 ,長期阿片類藥物治療時應(yīng)該給予患者緩瀉劑。二、假性耐受臨床中有很多情況可以影響機(jī)體對藥物劑量的需求 ,如疾病進(jìn)展、出現(xiàn)新的病理情況、過度活動、未能按要求服藥、藥物相互作用、換藥等 , 這些情況導(dǎo)致原有劑量的作用降低 ,并非因機(jī)體對藥物作用產(chǎn)生適應(yīng) ,而是鎮(zhèn)痛需求增加或人為因素造成的結(jié)果。三、軀體依賴軀體依賴是一種機(jī)體的適應(yīng)狀態(tài) ,臨床表

24、現(xiàn)為該類藥物特有的停藥綜合征,可于突然停藥、快速減量、血藥濃度降低和 / 或給予拮抗藥物時產(chǎn)生。典型表現(xiàn)有焦慮、易激、震顫和皮膚潮紅、關(guān)節(jié)痛、卡他癥狀、發(fā)汗、惡心、嘔吐、腹部絞痛和腹瀉。生理依賴也是長期治療的預(yù)期現(xiàn)象 ,單憑生理依賴并不提示成癮的產(chǎn)生。如果需要停止治療, 通過緩慢、逐漸減量可以避免停藥綜合征。有時對阿片產(chǎn)生生理依賴的患者會被誤認(rèn)為是成癮 ,這種對概念的混用會對患者產(chǎn)生不必要的額外負(fù)擔(dān) , 應(yīng)予避免。四、精神依賴即所謂的成癮 ,是一種原發(fā)性、慢性、神經(jīng)生物學(xué)疾病狀態(tài) ,遺傳、社會心理和環(huán)境因素可以影響成癮的產(chǎn)生和臨床表現(xiàn)。特征性的行為包括以下至少一種: 用藥失控、強(qiáng)迫性用藥即使帶

25、來傷害也繼續(xù)用藥和對藥物的強(qiáng)烈渴望。五、假性成癮有些患者由于疼痛控制不夠 ,表現(xiàn)出與成癮類似的覓藥行為 , 一旦疼痛得到控制即停止 ,增加藥物劑量常?？梢允够颊邤[脫這種行為 ,即所謂假性阿片成癮。第二節(jié) 臨床常見誤醫(yī)及其討論誤區(qū)一: 非阿片類比阿片類藥物更安全事實上 ,對于需要長期接受鎮(zhèn)痛藥物治療的病人使用阿片類藥更安全有效。對于既往未接受過阿片類藥物治療的患者 ,大劑量阿片類藥物可能出現(xiàn)呼吸抑制和中樞樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。但是如果正確滴定用藥劑量 ,防治藥物的不良反應(yīng) ,長期用藥對肝臟及腎臟等重要器官無毒性作用。相比之下NSAIDs 類藥物長期應(yīng)用可引起胃腸道和腎臟毒性,并且會明顯抑制血小板功

26、能。大劑量對乙酰氨基酚可引起肝臟毒性。因此 ,如果能正確使用 , 阿片類比NSAIDs更安全。誤區(qū)二 : 只在疼痛劇烈時才用鎮(zhèn)痛藥事實上 ,對于疼痛患者 ,及時、按時用鎮(zhèn)痛藥才更安全有效,而且所需要的鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)度和劑量也最低。誤區(qū)三 : 鎮(zhèn)痛治療能使疼痛部分緩解即可事實上,鎮(zhèn)痛治療的目的是緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量。無痛睡眠是鎮(zhèn)痛治療的最低要求 ,理想的鎮(zhèn)痛治療除達(dá)到此目標(biāo)外 ,還應(yīng)爭取讓患者達(dá)到無痛休息和無痛活動的目標(biāo) ,以實現(xiàn)真正意義上提高患者生活質(zhì)量的目的。誤區(qū)四 : 用阿片類藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng) ,應(yīng)立即停藥事實上 ,除便秘不良反應(yīng)外 ,阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐

27、受的。阿片類藥物的嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)一般僅出現(xiàn)在用藥的最初幾天 ,數(shù)日后癥狀多自行消失。對阿片類藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行積極預(yù)防性治療 ,可以減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。誤區(qū)五 : 使用哌替啶是最安全有效的鎮(zhèn)痛藥事實上, 世界衛(wèi)生組織已將哌替啶列為癌癥疼痛治療不推薦使用的藥物。哌替啶的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的l/10 。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長,而且具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性。此外,口服哌替啶吸收利用率差 ,多采用肌肉注射給藥。肌肉注射本身會產(chǎn)生疼痛 , 不宜用于慢性癌癥疼痛或慢性非癌癥疼痛治療。誤區(qū)六 : 只有終末期癌癥患者才能用最大耐受劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥事實上,阿片類鎮(zhèn)痛藥的用藥劑量 , 在不

28、同患者之間存在較大個體差異。而且 , 阿片類鎮(zhèn)痛藥物無封頂效應(yīng) ,劑量的確定應(yīng)視患者個體化而定 , 所謂最佳劑量應(yīng)該為達(dá)到鎮(zhèn)痛效果與不良反應(yīng)耐受之間的平衡 ,對于非癌痛患者也是如此。對于任何嚴(yán)重疼痛的患者,無論腫瘤臨床分期及預(yù)計生存時間長短 ,只要止痛治療需要都可以使用最大耐受量的阿片類止痛藥 ,以達(dá)到理想緩解疼痛。誤區(qū)七 : 長期用阿片類鎮(zhèn)痛藥不可避免會成癮事實上 ,長期用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療, 尤其是口服或透皮貼劑按時給藥 , 發(fā)生成癮( 精神依賴性)的危險性極微。WHO己經(jīng)不再使用成癮性這一術(shù)語。替代的術(shù)語是藥物依賴性。而藥物依賴性又分為軀體依賴性和精神依賴性兩大類 ,軀體依賴性不等于成癮性

29、 ,精神依賴性才是人們常說的成癮性。對阿片類藥物產(chǎn)生軀體依賴性不影響繼續(xù)合理使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。臨床上,癌痛患者需要長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥 , 或需要增加用藥劑量的主要原因是癌癥疼痛鎮(zhèn)痛治療的需要,而并非成癮所致。癌癥疼痛患者對阿片類藥產(chǎn)生耐受性及軀體依賴性,并非意味已成癮 , 不影響繼續(xù)安全使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。阿片類藥物濫用是指阿片類藥物的非醫(yī)療目的使用。而醫(yī)源性成癮、則是由于醫(yī)療目的用藥不合理導(dǎo)致患者產(chǎn)生的精神依賴性。此外 ,阿片類藥物成癮的發(fā)生率與藥物劑型、給藥途徑及給藥方式有關(guān)。靜脈直接注射使血藥濃度突然增高,容易出現(xiàn)欣快感及毒性反應(yīng) ,從而易于導(dǎo)致成癮。在慢性疼痛治療中,采用阿片類藥物控釋

30、、緩釋制劑 ,口服或透皮給藥 ,按時用藥等方法 ,可以避免出現(xiàn)過高的峰值血藥濃度 ,顯著降低發(fā)生成癮的風(fēng)險。誤區(qū)八：阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用在全球阿匹類藥物消耗量明顯增加的同時，并未增加阿片類藥物濫用的危險。誤區(qū)九：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥。事實上，只要疼痛得到滿意控制，可以隨時安全停用阿片類鎮(zhèn)痛。誤區(qū)十：患者在接受阿片治療期間不能駕駛交通工具事實上開始治療或增加劑量后5-7天之內(nèi)不應(yīng)駕駛，但連續(xù)接受治療5-7天后會產(chǎn)生對這些作用的耐受，可以安全駕駛。誤區(qū)十一：疼痛患者不會自行減少鎮(zhèn)痛藥物的服藥次數(shù)事實上，一旦連續(xù)幾天內(nèi)疼痛得到控制，患者常常會嘗試減少短效阿片類藥物的服用次數(shù)，一方面是擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，另一方面可能來自家庭和朋友對藥物的擔(dān)心。誤區(qū)十二：對持續(xù)性疼痛患者者只給予長效阿片即可事實上，在采用定期長效阿片劑量維持鎮(zhèn)痛時，需要時應(yīng)該短效阿片用于治療突發(fā)性疼痛。誤區(qū)十三：阿片類藥物會抑制