非IgE介導(dǎo)食物過(guò)敏的診斷與治療

1、主要內(nèi)容主要內(nèi)容定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)、診斷、治療糞菌移植什么是非IgE介導(dǎo)食物過(guò)敏？ 食物過(guò)敏的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn) 非IgE介導(dǎo)參與，主要由嗜酸性粒細(xì)胞介導(dǎo)、T 細(xì)胞介導(dǎo) 發(fā)病緩慢，主要受累器官為胃腸道 血清s IgE、皮膚點(diǎn)刺常為陰性定義 食物過(guò)敏（Food Allergy，F(xiàn)A）：食物進(jìn)入人體后，機(jī)體對(duì)之產(chǎn)生異常免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體生理功能紊亂和（或）組織損傷，進(jìn)而引發(fā)一系列臨床癥狀。 根據(jù)免疫機(jī)制分為IgE介導(dǎo)、IgE/非IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo)三大類(lèi)。中華兒科雜志中華兒科雜志2011,49（5）：）：344 非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏：包括IgG介導(dǎo)型、IgM介導(dǎo)型、免疫復(fù)合物型及T細(xì)胞

2、介導(dǎo)型等。Sabra A, Bel lanti JA, Rais JM, et al . IgE and non_IgE food allergy. Ann Al lergy Asthma Immunol , 2003, 90: 71- 76.非IgE介導(dǎo)食物過(guò)敏診斷困難 缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)危重病例的小嬰兒缺乏認(rèn)識(shí) 缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺乏特異性的檢測(cè)方法 胃腸組織活檢開(kāi)展受限特點(diǎn) 遲發(fā)型，攝入食物后數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)生； 臨床表現(xiàn)各異，累及多系統(tǒng)多臟器，常見(jiàn)為消化道癥狀，也表現(xiàn)為皮膚及呼吸道癥狀； 無(wú)特異性，易漏診、誤診； 針對(duì)IgE的檢查往往呈陰性。病例一 男，26天，因反復(fù)嘔吐疑胃腸梗

3、阻入院 出生后給予配方乳，嘔吐咖啡渣樣物，胎便排出正常，但腹脹，造影劑示胃膨脹，不能通過(guò)幽門(mén)，超聲幽門(mén)肌層3mm（正常2mm），請(qǐng)外科會(huì)診后示幽門(mén)肥厚？因腹脹加重，腹平片示小腸梗阻，即行外科剖腹探查，結(jié)果為胃竇前臂穿孔。 病理檢查：胃壁粘膜、粘膜下及肌層嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 回避過(guò)敏原食物癥狀消失（AAF）病例二 男，3個(gè)月，因母乳不足，給予配方奶后兩個(gè)半小時(shí)頻繁嘔吐，繼之腹瀉水樣便，10余次，量多、尿少，入院 精神差，面色蒼白，四肢涼，前囟凹、脈細(xì)速、低血壓、白細(xì)胞18109/L，中性為主，糞常規(guī)OB（+），血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒，經(jīng)對(duì)癥治療及母乳喂養(yǎng)住院3天后出院 出院后又給予配方奶后又出現(xiàn)上

4、述類(lèi)似癥狀與體征，考慮為牛奶食物過(guò)敏，行牛奶皮膚點(diǎn)刺（SPT）陽(yáng)性 診斷食物蛋白誘導(dǎo)小腸結(jié)腸炎綜合征（FPIES）食物過(guò)敏癥狀？ 消化道癥狀 惡心、嘔吐/溢乳 拒奶、喂養(yǎng)困難 腹痛 腹脹 腸梗阻 腹瀉 便秘 消化道出血（血便） 全身癥狀 重癥感染、代謝性酸中毒 膿毒敗血癥、休克 營(yíng)養(yǎng)不良、貧血 蛋白丟失性腸病 組織活檢：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 正常：食道0 胃竇10 十二指腸20 結(jié)腸10-20 嬰兒10 嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎15Eos/HFP 嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎20Eos/HFP 食物蛋白性直腸結(jié)腸炎6Eos/HFP 食物過(guò)敏食物過(guò)敏臨床表現(xiàn)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)胃腸道癥狀腸道癥狀雙盲安慰劑對(duì)照食物激

5、發(fā)雙盲安慰劑對(duì)照食物激發(fā)試驗(yàn)試驗(yàn)接觸皮炎斑片實(shí)驗(yàn)接觸皮炎斑片實(shí)驗(yàn)特應(yīng)性斑片試驗(yàn)特應(yīng)性斑片試驗(yàn)皮內(nèi)試驗(yàn)皮內(nèi)試驗(yàn)食物特異性食物特異性IgGIgG實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)淋巴細(xì)胞活化實(shí)驗(yàn)淋巴細(xì)胞活化實(shí)驗(yàn)內(nèi)鏡活檢內(nèi)鏡活檢非非IgEIgE介導(dǎo)介導(dǎo)全身癥狀：皮膚、全身癥狀：皮膚、呼吸、胃腸道癥狀呼吸、胃腸道癥狀雙盲安慰劑對(duì)照食物雙盲安慰劑對(duì)照食物激發(fā)實(shí)驗(yàn)激發(fā)實(shí)驗(yàn)過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)過(guò)敏原皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)血清食物特異性血清食物特異性IgEIgE篩篩查查食物回避食物回避IgEIgE介導(dǎo)介導(dǎo)非IgE介導(dǎo)牛奶蛋白過(guò)敏相關(guān)的消化道疾病 非IgE介導(dǎo) 食物蛋白性小腸結(jié)腸炎 食物蛋白性直腸結(jié)腸炎（過(guò)敏性結(jié)腸炎） 食物蛋白性腸病 嬰兒腸絞痛

6、便秘 混合介導(dǎo) 嗜酸性粒細(xì)胞性食道炎 嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎 嗜酸性粒細(xì)胞結(jié)腸炎 IgE介導(dǎo) 速發(fā)型胃腸道過(guò)敏癥 胃食管反流非非IgEIgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏與介導(dǎo)的食物過(guò)敏與IgEIgE介導(dǎo)的比較介導(dǎo)的比較 IgE 非IgE發(fā)病機(jī)制由免疫球蛋白IgE介導(dǎo)，靶器官為皮膚、呼吸道和消化道非IgE介導(dǎo)混合介導(dǎo)大多表現(xiàn)胃腸道癥狀診斷方法不同血清sIgE抗體食物點(diǎn)刺組織活檢，血清中嗜酸性粒細(xì)胞增高診斷標(biāo)準(zhǔn)不同食物激發(fā)雙盲安慰劑對(duì)照食物激發(fā)治療原則基本相同飲食回避飲食回避IgE和非IgE共同介導(dǎo)食物過(guò)敏性胃腸病 主要為嗜酸細(xì)胞性食管炎、胃炎、胃腸炎(eosinophilic esophagitis，gastri

7、tis，gastroenteritis 特點(diǎn) 食管、胃或小腸壁有嗜酸細(xì)胞(EOS)浸潤(rùn)，常有外周血EOS增多。 常表現(xiàn)飯后惡心和嘔吐、腹痛、間歇性腹瀉，幼嬰有生長(zhǎng)發(fā)育停滯。 通常為多重食物過(guò)敏。主要內(nèi)容主要內(nèi)容定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)、診斷、治療糞菌移植病因與發(fā)病機(jī)制 免疫介導(dǎo)類(lèi)型：IgE介導(dǎo)（速發(fā)），非IgE介導(dǎo)細(xì)胞介導(dǎo)（FPIES，AP），混合IgE和細(xì)胞介導(dǎo)（AEGE） IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏機(jī)制相對(duì)明確，有共識(shí) 而食物過(guò)敏的胃腸道癥狀大多為非IgE介導(dǎo)，少數(shù)為混合介導(dǎo)，機(jī)制尚不明確發(fā)病機(jī)制III型變態(tài)反應(yīng) 主要為IgG介導(dǎo)； 機(jī)體免疫系統(tǒng)把進(jìn)入人體的某種或多種食物當(dāng)成有害物質(zhì)，產(chǎn)生針對(duì)食物的

8、特異性IgG，與之結(jié)合形成免疫復(fù)合物（IC）； IC沉積在毛細(xì)血管基底膜，不僅可直接促使血小板釋放組胺等炎性介質(zhì)，還能夠激活補(bǔ)體，促使肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和血小板活化，釋放組胺等炎性介質(zhì)； 可引起所有組織(包括血管) 發(fā)生炎性反應(yīng)并表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)的癥狀與疾病。發(fā)病機(jī)制III型變態(tài)反應(yīng)IC沉積后引起的組織損傷可溶性抗原與相應(yīng)的抗體結(jié)合形成的可溶性抗原抗體復(fù)合物，沉積于局部和全身毛細(xì)血管基底膜的細(xì)胞間隙中。導(dǎo)致可溶性免疫復(fù)合物清除能力降低的因素包括補(bǔ)體功能障礙、吞噬細(xì)胞功能異常、免疫復(fù)合物量過(guò)大等，其沉積則與局部的解剖特點(diǎn)和血流動(dòng)力學(xué)因素以及炎癥介質(zhì)的作用有關(guān)。發(fā)病機(jī)制IV型變態(tài)反應(yīng) 主要為T(mén)

9、細(xì)胞介導(dǎo)； 效應(yīng)T細(xì)胞與相應(yīng)食物抗原作用后引起的以單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)和組織細(xì)胞損傷為主要特征的炎癥反應(yīng)； T細(xì)胞活化后釋放細(xì)胞因子、趨化因子，導(dǎo)致組織嗜酸性粒細(xì)胞等浸潤(rùn)； 發(fā)生較慢，通常在機(jī)體再次接受抗原刺激后24-72小時(shí)方出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，故稱(chēng)為遲發(fā)型。IL-5T細(xì)胞牛奶過(guò)敏原APC?發(fā)病機(jī)制嗜酸性粒細(xì)胞發(fā)病機(jī)制A：致敏T細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng) B：T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用perforin and granzymeIFN- 、IL-2、 IL-17 IL-1、IL-6、IL-8、TNF- 主要內(nèi)容主要內(nèi)容定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)、診斷、治療糞菌移植 胃食管返流癥狀 食管黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 按胃食管返流治

10、療方法療效差 除外其他病因嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎Eosinophilic Esophagitis嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎 又稱(chēng)為 過(guò)敏性食管炎 原發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎 特異性嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎 病因： 機(jī)體特異抗原的異常免疫應(yīng)答 遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng) 細(xì)胞介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng) EoE患者鱗狀上皮T細(xì)胞主要為CD+8細(xì)胞11 Teitelbaum J.E., Fox V.L., Twarog F.J., et al: Eosinophilic esophagitis in children: immunopathological analysis and response to fluticasone pr

11、opionate. Gastroenterology 2002; 122:1216-1225. 嗜酸性細(xì)胞食管炎臨床特征 臨床表現(xiàn)： 可發(fā)生于任何年齡，兒童多見(jiàn) 男性多于女性 男:女 3:1 間歇發(fā)作 嬰兒和青少年癥狀不同 與反流性食管炎癥狀相似（嘔吐、反流、燒 心、上腹痛、吞咽困難） 大于50%的患者有支氣管痙攣、濕疹、過(guò)敏性鼻炎等過(guò)敏相關(guān)的癥狀和體征 35-45%的患者有食物過(guò)敏、哮喘家族史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 與GERD相似的征狀 嘔吐，返流 燒心上腹部痛 吞咽困難 嬰幼兒與青少年癥狀不同 間歇性發(fā)作 男女相關(guān)癥狀與體征相關(guān)癥狀與體征 支氣管痙攣 濕疹 過(guò)敏性鼻炎家族史家族史 食物過(guò)敏 哮

12、喘嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎的特征 飲食治療能緩慢改善癥狀 1-2w時(shí)間 恢復(fù)正常飲食后，過(guò)敏癥狀數(shù)天出現(xiàn) 食物過(guò)敏史，皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)（+） IgE/ T細(xì)胞共同介導(dǎo)EoE診斷 胃鏡檢查 內(nèi)鏡下表現(xiàn):食管中段同心環(huán)，黏膜白斑，線(xiàn)狀 溝槽等表現(xiàn)。 超聲內(nèi)鏡檢查評(píng)估組織損傷程度 食管壁增厚（2.8:2.2mm） 黏膜到黏膜下層增厚（1.6:1.1mm） 肌層增厚（1.3:1.0mm） 胃鏡活檢：多部位取材，至少5處 嗜酸性粒細(xì)胞20個(gè)/HPF 嗜酸細(xì)胞性食管炎 吞咽困難 腹痛 抗酸藥物治療無(wú)效 食管粘膜活檢：嗜酸細(xì)胞+嗜酸細(xì)胞25/hp上下段食管表現(xiàn)一致白斑線(xiàn)性皺折注意與IgE介導(dǎo)的胃食管反流鑒別 反流的

13、鑒別包括消化道解剖結(jié)構(gòu)異常反流的鑒別包括消化道解剖結(jié)構(gòu)異常(出口梗阻、出口梗阻、旋轉(zhuǎn)不良等旋轉(zhuǎn)不良等)，內(nèi)科消化性疾病和過(guò)敏性，內(nèi)科消化性疾病和過(guò)敏性 40%的嬰兒胃食管反流是因?yàn)榕Ｄ踢^(guò)敏的嬰兒胃食管反流是因?yàn)榕Ｄ踢^(guò)敏 Current Opinion in Allerge and ClinicalImmunology 2004,4:221 鑒別食物蛋白誘導(dǎo)和非過(guò)敏性鑒別食物蛋白誘導(dǎo)和非過(guò)敏性GERD不能僅根據(jù)不能僅根據(jù)組織學(xué)組織學(xué),要依據(jù)食物激發(fā)試驗(yàn)和去除飲食中病原蛋要依據(jù)食物激發(fā)試驗(yàn)和去除飲食中病原蛋白的反應(yīng)白的反應(yīng) 食物蛋白誘導(dǎo)食物蛋白誘導(dǎo)GERD(EBC5/HP)應(yīng)鑒別嗜酸性食應(yīng)鑒別嗜酸

14、性食管炎管炎(EBC15-20/HP)嗜酸性細(xì)胞食管炎與胃食管反流比較 嗜酸性細(xì)胞食管炎 癥狀間歇發(fā)作 24小時(shí)PH測(cè)定可正常 嗜酸性粒細(xì)胞大于20/HPF 抗酸劑治療無(wú)效 胃食管反流病 癥狀持續(xù)發(fā)作 24小時(shí)PH測(cè)定異常 嗜酸性粒細(xì)胞1-5/HPF 抗酸劑治療有效治療 確定過(guò)敏原，除外食物過(guò)敏原 嚴(yán)格飲食管理 深度水解蛋白 游離氨基酸 糖皮質(zhì)激素 白三烯受體拮抗劑： 孟魯斯特 抗IL-5單克隆抗體嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎 Eosinophilic Gastroenteritis 包括嗜酸性粒細(xì)胞性胃炎、胃腸炎、小腸結(jié)腸炎 最早由Kaijser 1937年提出 Kaijser R.: Zur Ke

15、nntnis der allergischen Affektioner desima Verdeanungaskanal von Standpunkt desmia Chirurgen aus. Arch Klin Chir 1937; 188:36-64. Khan分型： 粘膜病變型：占50%的病例，癥狀類(lèi)似于炎癥性腸病，腹痛、腹瀉、嘔吐、便血 肌層病變型：可致幽門(mén)、腸狹窄及梗阻，腸套疊、胃穿孔等 漿膜病變型：罕見(jiàn)，腹壁腸系膜淋巴結(jié)腫大、腹水、腹膜炎癥狀與體征Khan, kandula, orenstein. Educational clinical case series in pedia

16、tric allergy and immunology【J】, Pediatr Allergy immunol, 2007, 18:629-639. EoG臨床特征臨床表現(xiàn)惡心，嘔吐，返流腹痛劇烈腹瀉，蛋白丟失性腸病胃腸道出血腹水腸梗阻95%患者胃竇受累50%的患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高其他相關(guān)癥狀：過(guò)敏，濕疹，哮喘，鼻炎，家族過(guò)敏史嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（EoG）Chahade et al. JPGN 2006,42:516-521中國(guó)新生兒科雜志. 2009;24:270-2 新生兒和小嬰兒 癥狀：因嗜酸性粒細(xì)胞炎癥侵犯的部位及程度而表現(xiàn)不同 如胃腸道受累范圍廣、病程長(zhǎng)、病情重者常表現(xiàn)有體重

17、下降、生長(zhǎng)遲緩、吞咽困難、嘔吐腹瀉、便血、嚴(yán)重病例可有缺鐵性貧血 嗜酸性粒細(xì)胞侵潤(rùn)性炎癥可導(dǎo)致胃腸道梗阻、低蛋白血癥和蛋白丟失腸病，可致水腫、腹水 病理檢查：嗜酸細(xì)胞侵潤(rùn)，外周血嗜酸細(xì)胞增多（50%）嬰幼兒EoG特點(diǎn) 其臨床表現(xiàn)可類(lèi)似于肥厚性幽門(mén)狹窄，表現(xiàn)為進(jìn)行性嘔吐，脫水，電解質(zhì)紊亂。 也可表現(xiàn)為急腹癥：腹痛，腹脹（腸梗阻），腹水（大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)），腸穿孔。 病例罕見(jiàn)，臨床診斷困難EoG病變部位發(fā)生率 60%患者食管受累 52%患者胃部受累 79%為近端小腸受累 6個(gè)月的嬰幼兒多為結(jié)腸受累，為過(guò)敏性結(jié)腸炎Goldman H., Proujansky R.: Allergic proct

18、itis and gastroenteritis in children. Clinical and mucosal biopsy features in 53 cases. Am J Surg Pathol 1986; 10:75-86. 食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎 嬰兒期多見(jiàn)，約23歲時(shí)緩解,少數(shù)有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 最常由牛奶、大豆所致 癥狀：臨床表現(xiàn)與敗血癥、急腹癥等其他更為常見(jiàn)的兒科疾病相似，常被誤診 末梢血中性粒細(xì)胞增高、血小板升高，低白蛋白血癥，便OB及還原物質(zhì)(+) 病理檢查：黏膜總體完好，可見(jiàn)隱窩膿腫和廣泛炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)，小腸可見(jiàn)炎癥及絨毛損傷 至今未發(fā)現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)兒發(fā)病中國(guó)新生兒科雜

19、志. 2009;24:270-2 EoG診斷 缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷困難 胃鏡結(jié)腸鏡檢查：所有患兒均有胃竇部粘膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 影像學(xué)檢查：粘膜受損，水腫，管壁增厚，潰瘍，管腔狹窄。 腸粘膜病變檢查：D-木糖吸收實(shí)驗(yàn)，a1-AT,乳糖 氫呼吸實(shí)驗(yàn) 除外其他病因EoG鑒別診斷 鑒別診斷 寄生蟲(chóng)感染 炎癥性腸病 腫瘤 慢性肉芽腫病 膠原血管疾病 高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征 其他原因引起的腸梗阻EoG治療飲食干預(yù)： 深度水解蛋白 游離氨基酸糖皮質(zhì)激素白三烯受體拮抗劑嗜酸性粒細(xì)胞性直腸結(jié)腸炎 Eosinophilic Proctocolitis 又稱(chēng)過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎 主要表現(xiàn)為直腸出血 多發(fā)生2個(gè)月的嬰兒 多

20、見(jiàn)于母乳喂養(yǎng)的嬰兒 牛奶蛋白、大豆蛋白為主要過(guò)敏原嗜酸性粒細(xì)胞性直腸結(jié)腸炎 新生兒，小嬰兒多見(jiàn)，多為純母乳或合并少量配方乳喂養(yǎng) 癥狀：輕度腹瀉，糞便含黏液和少量便血?；颊咭话銧顩r良好，攝食正常，發(fā)育遲緩及貧血少見(jiàn)。極少表現(xiàn)慢性嘔吐、腹瀉、生長(zhǎng)遲緩 病理檢查：黏膜灶性紅斑、變脆、小結(jié)節(jié)、糜爛甚至潰瘍，組織病理為灶性、固有層嗜酸細(xì)胞侵潤(rùn)中國(guó)新生兒科雜志. 2009;24:270-2 嗜酸性粒細(xì)胞性直腸結(jié)腸炎 嬰(新生)兒期最多見(jiàn)的食物過(guò)敏腹瀉,有合并濕疹 純母乳或少量配方, 發(fā)病突然,腹瀉輕,便帶粘液、斑點(diǎn)或血絲,鏡檢RBC、白細(xì)胞少、OB陽(yáng)性 不影響攝食,無(wú)發(fā)育遲緩及貧血,極少數(shù)合并嘔吐 結(jié)腸鏡

21、檢為黏膜灶性紅斑、變脆、小結(jié)節(jié)、糜爛甚至潰瘍，組織病理為灶性、固有層嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)。 常被用抗生素(腸細(xì)菌感染)短期有效,便細(xì)菌學(xué)(-) 常伴有過(guò)敏性疾病家族史嗜酸性粒細(xì)胞性直腸結(jié)腸炎 新生兒直腸出血合并嘔吐、疼痛及體征不穩(wěn)定應(yīng)考慮腸梗阻合并缺血損傷(NEC,腸扭轉(zhuǎn),先天性解剖結(jié)構(gòu)性梗阻,胎糞性腸梗阻及先天性巨結(jié)腸) 不合并急診體征考慮攝入母血、AP、肛門(mén)直腸裂、感染性胃腸炎和淋巴結(jié)增生 以往認(rèn)為AP很少影響早產(chǎn)兒,目前認(rèn)為NICU的早產(chǎn)兒有0.34%-2.0%發(fā)病嗜酸性粒細(xì)胞性直腸結(jié)腸炎特征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)大便血絲腹瀉輕微腹痛患兒年齡6個(gè)/HPF 隱窩膿腫 EoP鑒別診斷 注意與其他消化道出血

22、性疾病鑒別： 肛裂 肛周膿腫 痔瘡 直腸息肉 腸套疊 消化性潰瘍 消化道重復(fù)畸形 過(guò)敏性紫癜 邁克爾憩室注意與其他原因所致的膿血便鑒別：侵襲性細(xì)菌感染炎癥性腸病血吸蟲(chóng)病抗生素相關(guān)性腹瀉過(guò)敏性小腸結(jié)腸炎過(guò)敏性小腸結(jié)腸炎過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎過(guò)敏性腸病過(guò)敏性腸病發(fā)病年齡發(fā)病年齡小嬰兒，出生后小嬰兒，出生后1個(gè)月個(gè)月6個(gè)月嬰兒個(gè)月嬰兒不定不定進(jìn)食與癥狀發(fā)生時(shí)進(jìn)食與癥狀發(fā)生時(shí)間間2-4h數(shù)周數(shù)周-數(shù)月數(shù)月數(shù)周數(shù)周-數(shù)月數(shù)月癥狀癥狀?lèi)盒?、嘔吐、腹瀉、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水、代謝性酸中脫水、代謝性酸中毒、休克、死亡毒、休克、死亡不同程度血便或伴不同程度血便或伴或不伴粘液或不伴粘液遷延性腹瀉遷延性

23、腹瀉嘔吐、血便嘔吐、血便組織活檢及病理組織活檢及病理漿細(xì)胞為主的炎癥，漿細(xì)胞為主的炎癥，細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)、隱細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)、隱窩膿腫形成窩膿腫形成局部紅斑、糜爛、局部紅斑、糜爛、直腸乙狀結(jié)腸淋巴直腸乙狀結(jié)腸淋巴組織增生，漿膜層組織增生，漿膜層及固有層嗜酸性粒及固有層嗜酸性粒細(xì)胞細(xì)胞6/HFP小腸絨毛萎縮、不小腸絨毛萎縮、不同程度炎癥浸潤(rùn)同程度炎癥浸潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)可有可有非非IgE介導(dǎo)三種主要消化道疾病對(duì)比介導(dǎo)三種主要消化道疾病對(duì)比胃腸鏡及病理組織學(xué)檢查常見(jiàn)表現(xiàn)灶性EOS浸潤(rùn) 紅斑紅斑 結(jié)節(jié)增生結(jié)節(jié)增生 多發(fā)性糜爛多發(fā)性糜爛口瘡樣潰瘍口瘡樣潰瘍 食物過(guò)敏性食物過(guò)敏性colic 患兒陣發(fā)性劇

24、烈哭吵、難以安撫，但生長(zhǎng)發(fā)育不受影響 有研究證實(shí)嬰兒腸絞痛與牛奶蛋白過(guò)敏相關(guān)，且回避牛奶蛋白并給予低過(guò)敏性飲食配方可減少嬰兒哭鬧時(shí)間食物過(guò)敏性食物過(guò)敏性colic Colic影響影響19%新生兒新生兒,原因多方面原因多方面,3-4月明顯好轉(zhuǎn)月明顯好轉(zhuǎn) 文獻(xiàn)認(rèn)為如低敏配方、母親避食有明顯作用文獻(xiàn)認(rèn)為如低敏配方、母親避食有明顯作用,則此則此colic屬非屬非IgE介導(dǎo)胃腸食物過(guò)敏的臨床表現(xiàn)介導(dǎo)胃腸食物過(guò)敏的臨床表現(xiàn)食物蛋白過(guò)敏導(dǎo)致便秘食物蛋白過(guò)敏導(dǎo)致便秘 嬰兒便秘是否與食物過(guò)敏相關(guān)無(wú)一致意見(jiàn) 有研究表明回避牛奶蛋白有助于癥狀的緩解 有病例報(bào)告牛奶蛋白相關(guān)性嬰兒便秘與肛瘺及直腸嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)相關(guān)。食

25、物蛋白過(guò)敏導(dǎo)致便秘食物蛋白過(guò)敏導(dǎo)致便秘 年幼兒便秘,大多數(shù)為功能性 小嬰兒便秘多數(shù)是原發(fā)動(dòng)力障礙或解剖異常 牛奶蛋白導(dǎo)致便秘，沒(méi)有標(biāo)記性診斷依據(jù)可確診,早期發(fā)病，癥狀與引入配方乳相關(guān)，嗜酸C直腸結(jié)腸炎 ,去除飲食牛奶蛋白后癥狀明顯改善診斷步驟 雙盲、安慰劑對(duì)照食物激發(fā)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 嬰(新生)兒食物過(guò)敏胃腸道病變大都為非IgE介導(dǎo),目前檢測(cè)大都針對(duì)IgE介導(dǎo)，如血清特異IgE測(cè)定、SPT常(-),無(wú)益于診斷 大多需要綜合性的檢查，評(píng)估重點(diǎn)是消化道內(nèi)鏡及黏膜組織學(xué)檢查 必要時(shí)可考慮AAF/eHF診斷性治療和激發(fā)試驗(yàn)診斷步驟 可靠、詳細(xì)的臨床資料具有50%的診斷價(jià)值：某些癥狀(如眼腫、流淚、皮疹、

26、腹瀉等)出現(xiàn)與某種食物攝入有關(guān)可疑食物的攝入量，攝入可疑食物到出現(xiàn)癥狀的時(shí)間進(jìn)食相同食物出現(xiàn)相同癥狀最近一次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間癥狀出現(xiàn)的頻率有無(wú)其他因素影響，如運(yùn)動(dòng)診治情況，如曾診斷為何疾病，治療效果如何有無(wú)食物污染的可能性等 2周的兒童飲食日記、相關(guān)癥狀及用藥情況(前瞻性、較可靠) 體格檢查：易累及的器官系統(tǒng)，如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和皮膚，出現(xiàn)相關(guān)體征，但無(wú)特異性。診斷步驟 排除飲食（可能需要元素飲食，如氨基酸配方)，食物排除出現(xiàn)癥狀緩解有助于診斷，但確診尚需要激發(fā)試驗(yàn)。 食物激發(fā)試驗(yàn)：雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（DBPCFC）“金標(biāo)準(zhǔn)” 時(shí)間/劑量/方式，不同疾病應(yīng)個(gè)體化 小腸結(jié)腸炎綜合征可能導(dǎo)致休克

27、腸病/嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎可能需要延長(zhǎng)食物喂養(yǎng)進(jìn)行激發(fā)的時(shí)間 激發(fā)后一旦出現(xiàn)癥狀，立刻停止，注意觀察遲發(fā)性反應(yīng)。診斷流程中華兒科雜志2013;51(3):183-6.非嬰兒食物過(guò)敏的診治建議：嬰兒食物過(guò)敏的診治建議： 目前確認(rèn)的食物過(guò)敏標(biāo)準(zhǔn)仍限于IgE介導(dǎo)速發(fā)型反應(yīng) 非IgE介導(dǎo)食物過(guò)敏尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法，仍由食物激發(fā)試驗(yàn)確診 中華兒科雜志2011,49（5）防治策略 及時(shí)預(yù)防 早期發(fā)現(xiàn) 早期干預(yù) 避免、減少過(guò)敏原暴露 抑制致敏后疾病發(fā)生預(yù)防 母親妊娠及哺乳期干預(yù)：因存在“宮內(nèi)致敏”和通過(guò)食物抗原乳汁達(dá)嬰兒體內(nèi)的可能，有建議有過(guò)敏史的母親妊娠期、哺乳期限制攝入牛奶蛋白、雞蛋、魚(yú)、花生和堅(jiān)果等易致

28、敏食物。母親妊娠期限止飲食，仍需充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；哺乳期限制飲食應(yīng)有食物過(guò)敏的依據(jù)預(yù)防 純母乳喂養(yǎng)：高危兒應(yīng)純母乳喂養(yǎng)至少4個(gè)月，有助于降低2歲內(nèi)兒童特應(yīng)性皮炎及牛奶過(guò)敏的累積發(fā)生率 母乳喂養(yǎng)可減少嬰兒期異種蛋白攝入 母乳提供SIgA以及可溶性因子可誘導(dǎo)嬰兒胃腸道屏障和免疫應(yīng)答的早期成熟 母乳中的生物活性成分如益生菌、益生元、不飽和脂肪酸等對(duì)過(guò)敏性疾病有重要的預(yù)防作用, 預(yù)防 低敏配方： 不能純母乳喂養(yǎng)的高危兒，采用水解配方可阻止或延緩特應(yīng)性皮炎的發(fā)生，pHF和eHF均有效，尚無(wú)AAF的相關(guān)資料。 eHF優(yōu)于pHF，但價(jià)格昂貴，不推薦為預(yù)防首選。 不主張采用豆蛋白或羊奶配方預(yù)防嬰兒牛奶過(guò)敏。

29、預(yù)防 固體食物引入： WHO推薦在6月齡后引入固體食物，包括高度致敏的食物，如雞蛋、魚(yú)、花生等，可能對(duì)高危兒及早產(chǎn)兒有幫助。 是否能預(yù)防特應(yīng)性疾病，尚存爭(zhēng)議，因嬰兒產(chǎn)生黏膜免疫耐受的關(guān)鍵時(shí)期可能在4-6月齡。飲食治療飲食治療通過(guò)回避過(guò)敏食物而阻止過(guò)敏癥狀的發(fā)生。治療治療藥物治療藥物治療通過(guò)藥物使已出現(xiàn)的過(guò)敏癥狀得到緩解。益生菌治療糞菌移植治療 除上述兩種治療方法外，還可采用： 免疫耐受治療，也稱(chēng)為脫敏治療，對(duì)于少數(shù)經(jīng)常需要且營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高的食物，可采用口服脫敏方法。 由于食物免疫耐受治療有時(shí)可誘發(fā)過(guò)敏癥狀, 所以應(yīng)從食用極少量過(guò)敏的食物開(kāi)始并以克計(jì)算來(lái)逐漸增加食物的數(shù)量。飲食治療 2000年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）建議： 有食物過(guò)敏的人乳喂養(yǎng)嬰兒的母親宜限制牛奶蛋白、雞蛋、魚(yú)、花生和堅(jiān)果攝入，補(bǔ)充礦物質(zhì)（鈣）和維生素； 高危嬰兒應(yīng)純?nèi)巳槲桂B(yǎng)或低敏配方奶粉，或部分水解配方奶粉補(bǔ)充喂養(yǎng)； 6個(gè)月齡后引入固體食物，1歲后食用其他奶制品，2歲后食用雞蛋，3歲后使用花生、堅(jiān)果、魚(yú)等食物； 除花生外高危婦女妊娠時(shí)可不限制食物攝入。 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: Hypoallergenic Infant Formulas Committee on Nutrition：PEDIATRICS 2000，Vol. 106(2), pp. 346-3