腦卒中綜合防治方案

1、腦卒中綜合防治工作方案腦卒中是嚴重威脅我國居民健康的一種疾病，根據中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年），2012年中國居民心腦血管疾病死亡率為271.8/10萬，是第一位死因，其中腦卒中死亡率為140.3/10萬。為貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會精神，降低腦卒中危害，實現中華人民共 和國國民經濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要中確定 的重大慢性病過早死亡率降低10%的目標，依據“健康中國2030 ”規(guī)劃綱要，制定本方案。一、 工作目標堅持以人民健康為中心，堅持預防為主、防治結合、中西醫(yī)并重，加強腦卒中防治體系建設，實施腦卒中綜合 防控策略和措施，開展腦卒中高危人群篩查和干預，推動 疾病治療向健

2、康管理轉變。到2020年，腦卒中發(fā)病率增長速度降到5%以下，心腦血管疾病死亡率下降10%。工作內容（一）深化部門協作，推進腦卒中綜合防控策略。將 腦卒中防治作為健康中國建設的重點內容，逐步完善防治 政策。依托國務院防治重大疾病工作部際聯席會議制度， 建立腦卒中綜合防控部門協作機制，在政策制定、組織管 理、隊伍建設等方面給予保障。強化腦卒中危險因素控制， 倡導膳食結構多樣化，開展控煙減鹽控油等健康生活方式 行動，加強幼兒園、中小學的健康教育工作，培養(yǎng)兒童青 少年的健康生活方式與行為。推廣全民健身運動，加強群 眾性體育活動的科學指導，發(fā)揮運動在預防腦卒中的重要 作用。建設健康的生產生活環(huán)境，強化職

3、業(yè)防護。鼓勵機 關企事業(yè)單位定期開展職工體檢，逐步提供集慢性病預防、 風險評估、跟蹤隨訪、干預指導為一體的職工健康管理服 務。積極發(fā)揮中醫(yī)藥在腦卒中防治中的作用。（二）加強科普宣傳，提高居民健康素養(yǎng)水平。積極 開展腦卒中等慢性病防治全民教育，建立健全健康教育體 系，普及健康科學知識。衛(wèi)生計生部門組織權威專家編制 腦卒中防控知識和信息，建立全國腦卒中健康教育媒體資 源庫，確保信息的科學性和實用性，依托主要媒體提高信 息傳播的權威性和廣泛性，借力新媒體提高信息傳播可及性和群眾參與度，提升健康教育效果。各地在開展全民健 康生活方式行動、慢性病綜合防控示范區(qū)建設等工作中將 腦卒中健康教育作為重點內容，

4、鼓勵社會組織和腦卒中防 治機構共同行動，推動建立自我為主、人際互助、社會支 持、政府指導的健康管理模式，教育引導人民群眾樹立正 確健康觀，促進群眾形成健康的行為和生活方式。（三）推動關口前移，做好高血壓等慢性病管理。在 有條件的地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心逐步開展 超重肥胖、血壓血糖增高、血脂異常等慢性病高危人群的 患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養(yǎng) 生保健等咨詢服務。全面實施 35 歲以上人群首診測血壓制 度，高血壓患者及時納入基本公共衛(wèi)生服務。推進家庭醫(yī) 生簽約服務，優(yōu)先覆蓋高血壓等慢性病患者，將公共衛(wèi)生、 基本醫(yī)療、基本藥物和約定的健康管理服務相結合，與專 科醫(yī)師、

5、其他相關人員共同提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的服務。 培育社區(qū)健康指導員和志愿者，指導高血壓等慢性病患者 開展自我健康管理。到 2020 年，我國 18 歲以上居民高血 壓知曉率達到 60% ，治療率達到 55% ，治療控制率達到40%（四）堅持項目引領，加大高危人群篩查與干預力度。 繼續(xù)實施腦卒中高危人群篩查和干預項目，采取多種方式 調動各地項目工作積極性，對高危人群和患者實施有效健 康干預，提高腦卒中知曉率、治療率和控制率。在國家衛(wèi) 生計生委的組織領導下，充分發(fā)揮腦卒中防治工程委員會 在項目中的技術指導作用。各省級衛(wèi)生計生行政部門制訂 項目工作方案，明確符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構作為腦卒中 篩查和干預

6、項目承擔單位，腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院承 擔所在轄區(qū)技術指導工作，項目辦公室設在各級疾控部門。項目地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展社區(qū)組織發(fā)動工作， 對篩查點 40 歲以上居民進行腦卒中危險因素調查和初篩， 對篩查出的高危人群由項目醫(yī)院進行進一步檢查，確診為 患者的及時進行規(guī)范化診療，高危人群由基層醫(yī)療衛(wèi)生機 構在項目醫(yī)院的指導下制定干預方案，定期隨訪。完善項 目信息交換工作平臺，健全國家、省、地市、縣數據共享 機制，篩查干預數據由項目承擔單位收集后，經項目醫(yī)院 和市級疾控中心共同審核后報出，省級疾控中心匯總整理 及時上報腦卒中防治工程委員會和中國疾控中心，共同對 數據進行整理分析，為評價項目效果、制

7、訂防控政策提供依據。有條件的地區(qū)全面推廣項目成功經驗和適宜技術，積極推進在醫(yī)院就診的高危人群和其他疾病患者中開展腦 卒中機會性篩查。（五）提升診療能力，推進多學科融合卒中中心建設。 各地衛(wèi)生計生行政部門根據醫(yī)療機構設置規(guī)劃和醫(yī)療資源 布局，優(yōu)化卒中診療資源配置，組織二級以上醫(yī)院開展多 學科融合的卒中中心建設。國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工 程委員會對卒中中心的建設、評估、驗收、管理等工作， 進行技術支持和指導。到 2020 年， 60% 以上縣（市）、 80% 以上市（地、州）、 100% ?。▍^(qū)、市）建設至少 1 家符合 要求的卒中中心。省級衛(wèi)生計生行政部門指定一家技術實 力強的卒中中心，作為區(qū)

8、域內腦卒中診療、康復技術指導 和質量控制中心，加強區(qū)域內卒中防治和康復管理。到 2020 年，卒中中心相關醫(yī)務人員均應當接受腦卒中防治等 技術培訓。（六）強化康復服務，提升腦卒中患者生活質量。推 動卒中康復工作，實施早期介入、分階段康復的全程管理， 最大限度恢復患者自理能力，促進回歸社會。在腦卒中患 者急性期早期介入康復治療，待患者進入慢性康復期，及 時轉入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接受規(guī)范化康復治療，對出院患 者進行康復指導。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構康復能力建設， 制定符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構康復要求的規(guī)范、路徑和指南， 加強基層康復醫(yī)務人員培訓，使其具備卒中康復基本知識， 掌握基本技術，提高康復能力。（七）

9、發(fā)揮中醫(yī)藥作用，開展中醫(yī)特色健康管理。發(fā) 揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，開展腦卒中中醫(yī)藥防治研究，總結形 成腦卒中中醫(yī)健康干預方案并在醫(yī)療機構推廣實施。加強 中西醫(yī)結合，開展腦卒中中醫(yī)藥健康管理服務。以基層醫(yī) 療衛(wèi)生機構中醫(yī)綜合服務區(qū)（國醫(yī)堂、中醫(yī)館）為重點， 深化中醫(yī)藥基本公共衛(wèi)生服務提供，向腦卒中患者、高危 人群提供中醫(yī)醫(yī)療保健服務和中醫(yī)特色康復服務。有條件 的中醫(yī)醫(yī)院開展腦卒中等專業(yè)聯合診療，綜合多專業(yè)資源 和中藥、中醫(yī)技術等方法，提高中醫(yī)藥防治腦卒中臨床療 效。（八）加強體系建設，構建腦卒中全程管理服務模式。 各級衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）組織協調醫(yī) 院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和疾控機構建立腦

10、卒中地方防控工 作網絡，著力構建雙向轉診、上下聯動、防治結合、中西 醫(yī)并重的腦卒中分級診療模式，推動預防、篩查、干預、 治療、康復全程管理服務。各級衛(wèi)生計生行政部門（含中 醫(yī)藥管理部門）制訂轄區(qū)腦卒中防治工作方案，組織實施 腦卒中防治工作，開展督導評估。二級及以上醫(yī)療機構聯 合院前急救機構，提供規(guī)范高效的診療服務，對轄區(qū)內基 層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展腦卒中防治技術指導、支持和對口支 援?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構建立腦卒中高危人群和患者動態(tài)管 理檔案，開展轄區(qū)內健康教育、高危人群篩查、健康干預 管理、患者轉診和康復指導等服務。各級疾病預防控制機 構開展腦卒中及其危險因素監(jiān)測、綜合防控干預策略與措 施的實施指導

11、及防控效果考核評價。（九）加大科研力度，推動成果轉化和適宜技術應用 強化腦卒中防治研究，推進腦卒中相關科研項目。推動成 立中華醫(yī)學會腦血管病分會。聯合高新技術研究院所等機 構，加強腦卒中防治基礎研究、應用研究和轉化醫(yī)學研究， 推動學科專業(yè)水平的提高和融合。結合腦卒中防控實際需 求，遴選成熟有效的腦卒中預防、診療、康復保健、中醫(yī) 藥等適宜技術，加快科技成果轉化和應用推廣。在信息共 享、能力建設和技術研發(fā)等方面加強國際交流與合作。（十）健全監(jiān)測網絡，提高信息化管理水平。建立心 腦血管事件報告機制，加強死因監(jiān)測工作，逐步實現腦卒 中發(fā)病、患病、死亡和危險因素信息的動態(tài)管理。制定全 國統(tǒng)一的數據采集和

12、質量控制標準，建立全國腦卒中防治 數據庫，運用大數據等技術，加強腦卒中防治信息分析與 利用，推動腦卒中防治數據的開發(fā)與共享，為衛(wèi)生決策、 臨床支持、人才培養(yǎng)、科技創(chuàng)新、產業(yè)發(fā)展和百姓健康提 供開放、便捷的數據共享和信息服務。三、工作步驟（一）2016 年到 2018 年。各地制訂腦卒中綜合防治 工作方案，初步建成省、市兩級腦卒中防治體系，提高腦 卒中高危人群篩查和干預項目工作質量，有條件地區(qū)可根 據服務需求擴大腦卒中高危人群篩查和干預項目受益人群。（二）2019 年到 2020 年。完成覆蓋全國的腦卒中防 治體系建設，基本形成科學、合理、規(guī)范的腦卒中防治分 工協作機制。國家衛(wèi)生計生委對腦卒中防

13、治工作進行評估， 總結工作經驗，形成可復制、可推廣的有效模式。四、有關要求（一）各地要高度重視腦卒中防治工作，完善協調機制，確定工作目標，統(tǒng)籌各方資源，加大政策保障，根據 本地區(qū)腦卒中流行現狀和防控需求，制定并實施針對性的 防治策略和措施。（二）以全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為契機，落實分 級診療制度，通過提高公共衛(wèi)生服務均等化水平，提升腦 卒中高危人群篩查干預服務質量。（三）在全國范圍內進一步建立腦卒中防治技術培訓 體系，開展專業(yè)技能培訓，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構腦 卒中防治服務能力，培養(yǎng)一批高水平、專業(yè)化的腦卒中防 治人員隊伍。（四）國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局和各省級 衛(wèi)生計生行政部門（

14、含中醫(yī)藥管理部門）對腦卒中防治工 作開展督查考評，掌握工作進展，定期交流信息，及時發(fā) 現工作中存在的問題，研究解決對策，及時督促整改，對 防治效果進行綜合評價。僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r StUFtieschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche unique

15、menta des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to員bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMucno 員 B3OBaTbCEb KOMMepqeckuxqe 員 ex.以下無正文僅供個人用于學習、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu komm