脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥

1、For personal use only in study and research; not for commercial use3脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥1前言單間室骨關(guān)節(jié)炎是發(fā)生于各年齡階段的常見病理改變。手術(shù)者常面臨各種各樣的手術(shù)選擇和病人（尤其是年輕病人）的高期望值。選擇時(shí)不僅要考慮醫(yī)學(xué)因素還要考慮文化差異。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療大量的膝關(guān)節(jié)病人，則應(yīng)具備開展各種手術(shù)的能力。作者的科室每年截骨術(shù)和單髁置換數(shù)量幾乎相同，另有近一半為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Fig3-1）。OsteotomiesUnicondylar kneeTotal kneeFig 3-1作者醫(yī)院200

2、7年所行單間室骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)這一章節(jié)對脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)單髁置換（UKA）和全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）適應(yīng)癥的現(xiàn)有知識進(jìn)行了總結(jié)。2患者選擇指南手術(shù)選擇的主要患者因素： *骨關(guān)節(jié)炎的分期*韌帶的穩(wěn)定性*畸形的分型和可復(fù)性 *年齡*膝關(guān)節(jié)活動范圍 *肥胖*患者一般狀況2.1骨關(guān)節(jié)炎的分期截骨術(shù)是生理性手術(shù)，旨在將最大負(fù)荷區(qū)域從內(nèi)側(cè)間室向中間和外側(cè)轉(zhuǎn)移。內(nèi)側(cè)間室少量軟骨缺失行截骨術(shù)可獲得良好效果，隨著骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，截骨術(shù)的效果也隨之下降。應(yīng)告知患者如果內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎已達(dá) 4級，并有內(nèi)側(cè)相對不穩(wěn)定，截骨術(shù)后的疼痛緩解有限。HTO不適用于內(nèi)側(cè)嚴(yán)重骨缺損，外側(cè)間室關(guān)節(jié)面傾斜的寶塔型脛骨平臺（Fig3-2）,在

3、這種情況下，很難選擇合適的矯正角，矯正不足或過度矯正導(dǎo)致的失敗很常見，因而建議行膝關(guān)節(jié)單髁置換。HTO也不適用于外側(cè)半月板大部切除和嚴(yán)重外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的病例。MRI掃描對軟骨缺損的敏感性和特異性低，不應(yīng)作為手術(shù)選擇的依據(jù)。關(guān)節(jié)鏡檢查常高估外側(cè)間室的軟骨病變。脛骨軟骨面的軟化是成人的常見表現(xiàn)，不應(yīng)作為HTO的禁忌癥，而股骨側(cè)軟骨的表面磨損則與之不相關(guān)，可以忽略不計(jì)，重要的是負(fù)重區(qū)的缺損區(qū)域或外側(cè)半月板缺失。對有疑問的病例，我們更依賴于應(yīng)力位 X線片，外翻應(yīng)力位外側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄是HTO和單髁置換的排除標(biāo)準(zhǔn)（Fig3-3）。Fig 3-2嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎和脛骨畸形（寶塔型）是截骨術(shù)的禁忌癥。Fig3-

4、3a-b應(yīng)力位X線片對HTO和UKA的適應(yīng)癥選擇非常重要。a內(nèi)翻應(yīng)力位X線片，球管平行關(guān)節(jié)面照射，顯示內(nèi)側(cè)間室全層軟骨缺失。b外翻應(yīng)力位X線片，顯示外側(cè)間室完好。HTO和UKA需要像這樣完好的外側(cè)間室。2.2髕股關(guān)節(jié)許多內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室疼痛的病人也存在髕股關(guān)節(jié)的退變。如果病人的臨床癥狀表現(xiàn)為明確的內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，髕骨關(guān)節(jié)退變應(yīng)予忽略，不應(yīng)藉此選擇行TKA。當(dāng)然應(yīng)告知患者術(shù)后可能有上樓梯或下坡時(shí)不適，不過其主要癥狀一一內(nèi)側(cè)間室疼痛將得到緩解，如同沒有髕股關(guān)節(jié)病變的病人一樣。在開放楔形HTO,建議行改良的雙平面截骨術(shù)，前方截骨面斜向下方（見15章“脛骨和股骨的旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)”，F(xiàn)ig15-4）。這一改良避免

5、了髕骨低位和髕股關(guān)節(jié)壓力增加。現(xiàn)有文獻(xiàn)表明存在髕股關(guān)節(jié)退變的病人至少可安全的行活動襯墊UKA而不增加中期和長期翻修率。2.3韌帶穩(wěn)定性HTO在不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)患者中有廣泛的適應(yīng)癥，是其治療方案的重要組成部分。膝內(nèi)翻患者常合并持續(xù)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、半月板已切除和內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，適合選擇開放楔形外翻/伸展脛骨截骨術(shù)。后方或后外側(cè)不穩(wěn)定合并膝內(nèi)翻需行屈曲/外翻截骨術(shù)（見11章“截骨和韌帶不穩(wěn)定：脛骨后傾矯正和膝關(guān)節(jié)周圍聯(lián)合手術(shù)”）°HTO僅有的禁忌癥是內(nèi)側(cè)副韌帶嚴(yán)重缺陷存在繼發(fā)外翻風(fēng)險(xiǎn)， 這種情況作者很少遇到。與之相反，許多術(shù)前存在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的病例，術(shù)中如果未松解內(nèi)側(cè)副韌帶遠(yuǎn)端部分，開放楔形

6、截骨術(shù)可使內(nèi)側(cè)副韌帶重新恢復(fù)張力（見16章“膝關(guān)節(jié)截骨術(shù)后的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，F(xiàn)ig16-8）。另一方面UKA良好的功能依賴于前交叉韌帶完整。如果ACL缺陷的膝關(guān)節(jié)行 UKA翻修率相當(dāng)高。為此必須理解 ACL完整和ACL缺陷內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的形態(tài)學(xué)差別。如果ACL完好，脛骨和股骨的相對位置恒定，骨關(guān)節(jié)炎局限于生理負(fù)荷最高的脛骨平臺前方和股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié) 面。由于股骨和脛骨的后方仍存在軟骨面，內(nèi)翻畸形僅限于膝關(guān)節(jié)伸直和輕度屈曲時(shí)，而屈曲位時(shí)畸形完全得到糾正。膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶由于前內(nèi)側(cè)間室磨損而松弛，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)完整的軟骨面恢復(fù)韌帶張力而使得內(nèi)側(cè)副韌帶緊張。ACL缺陷時(shí)，脛骨相對股骨前移，接觸點(diǎn)

7、移向脛骨平臺后方，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生于脛骨平臺后內(nèi)側(cè)，常導(dǎo)致脛骨平臺后內(nèi)側(cè)碟形缺損，在這一期，脛骨的前方半脫位變得固定，不再能復(fù)位，雖然ACL完全缺損，臨床不穩(wěn)定反而變得不明顯。了解了上述機(jī)制，術(shù)者就可以通過仔細(xì)評估X線側(cè)位片（Fig3-4）排除UKA的可能性，而存在慢性ACL缺陷患者仍適行HTO。如果懷疑存在外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，則建議行內(nèi)外翻應(yīng)力位片。若應(yīng)力位外側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失，不建議HTO或UKA,而應(yīng)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。如果屈膝20。時(shí)狹窄的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙不能恢復(fù)正常寬度，則存在內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮，而非典型的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎 （見Fig3-3），不應(yīng)行UKA。 側(cè)位X線片骨關(guān)節(jié)炎累及整個(gè)脛骨內(nèi)側(cè)平臺時(shí)，也同

8、樣不宜行 UKA。在這些病例，退變進(jìn)展至全關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，或是與慢性ACL缺陷相關(guān)，單間室置換不能獲得滿意效果。ACL IntactAnteriorACL intactFig3-3骨關(guān)節(jié)炎的位置對 HTO和UKA的手術(shù)選擇非常重要。仔細(xì)研究側(cè)位X線片后發(fā)現(xiàn)，ACL完好時(shí)脛骨磨損位于前方，ACL缺陷時(shí)磨損則擴(kuò)展至脛骨后方，最后脛骨固定前移，與股骨對應(yīng)的脛骨后內(nèi)側(cè)出現(xiàn)碟形缺損。2.4畸形的類型下肢的內(nèi)翻畸形和內(nèi)側(cè)間室超負(fù)荷由三種因素引起：（1）內(nèi)側(cè)半月板切除和內(nèi)側(cè)間室磨損引起內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，導(dǎo)致內(nèi)翻畸形。（2）脛骨近端畸形（干骺端內(nèi)翻）導(dǎo)致的內(nèi)翻畸形（Fig3-5）。（3）理論上，外側(cè)韌帶缺陷也可

9、能導(dǎo)致內(nèi)翻畸形，但在實(shí)踐中這非常罕見，在本文中不做討論。Fig3-5a-c下肢內(nèi)翻畸形的不同原因a須分析機(jī)械軸偏移（MAD）以確定內(nèi)翻的主要因素是磨損還是骨性畸形。b關(guān)節(jié)內(nèi)磨損，合并內(nèi)側(cè)半月板缺失引起內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的丟失。整個(gè)畸形來自關(guān)節(jié)內(nèi)， 不存在關(guān)節(jié)外畸形。這在 ACL功能完好的情況下是 UKA的理想適應(yīng)癥。c既有的干骺端內(nèi)翻導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間室超負(fù)荷和關(guān)節(jié)退變。磨損是繼發(fā)改變。 在退變局限在內(nèi)側(cè)間室時(shí)，這是HTO的理想適應(yīng)癥。若行UKA并不能糾正關(guān)節(jié)外畸形，殘留的內(nèi)翻將導(dǎo)致假體的超負(fù)荷。關(guān)于適應(yīng)癥，須理解在畸形頂點(diǎn)行截骨術(shù)最適于糾正固有骨性畸形。在這種情況下，截骨術(shù)恢復(fù)了正常解剖和關(guān)節(jié)角（見第1章

10、“下肢的生理軸線”）。輕度的過度糾正（通常見于外翻HTO），僅僅導(dǎo)致關(guān)節(jié)線輕微傾斜。然而，如果不存在骨性畸形，截骨矯正下肢機(jī)械軸將產(chǎn) 生新的畸形和關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重傾斜（Fig3-6）。已有研究證明，這種情況下雖然機(jī)械軸得到糾正，截骨術(shù)的疼痛緩解短暫且不持續(xù)，翻修率較高（Table3-1）。Fig 3-6a-d干骺端內(nèi)翻畸形的存在對HTO的效果非常重要a-b脛骨內(nèi)翻角（TBVA明顯時(shí)截骨矯正畸形，關(guān)節(jié)線正常，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)線水平。c-d脛骨形態(tài)正常時(shí) HTO產(chǎn)生了新的畸形。膝關(guān)節(jié)線傾斜，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)線不平行。此時(shí)導(dǎo)致疼痛緩解不持續(xù)，截骨術(shù)生存時(shí)間短。Tibial bone metapysis ax

11、is (")Clinical result ofhigh-tibial osteotomy< 00-2562-571> 583Table 3-1脛骨高位截骨術(shù)的結(jié)果與脛骨干骺端軸線的關(guān)系。而單髁置換術(shù)是關(guān)節(jié)表面置換，適用于韌帶功能正常的膝關(guān)節(jié)。 單髁置換只替代關(guān)節(jié)內(nèi)磨損，不影響已存在的關(guān)節(jié)外畸形。這意味著存在脛骨內(nèi)翻等骨性畸形的病例，UKA術(shù)后將殘留明顯的內(nèi)翻畸形，機(jī)械軸仍位于內(nèi)側(cè)間室，這與TKA不同。由于假體的超負(fù)荷，UKA的長期效果受影響。另外脛骨干骺端內(nèi)翻畸形的病例由于關(guān)節(jié)線內(nèi)傾，行膝關(guān)節(jié)單髁置換會產(chǎn)生相應(yīng)問題。平行外側(cè)正常軟骨植入 UKA將使得脛骨假體傾斜，在聚乙

12、烯襯墊上產(chǎn)生剪切應(yīng)力。 垂直脛骨機(jī)械軸安放脛骨假體，將導(dǎo)致冠狀面上內(nèi)外側(cè)脛骨平臺不匹配。這在使用固定襯墊脛骨假體時(shí)可能有問題，但活動襯墊能很好的耐受這一情況?？傊?，下肢內(nèi)翻畸形的原因?qū)x擇HTO還是UKA非常重要。發(fā)現(xiàn)脛骨干骺端內(nèi)翻畸形非常重要，這提示術(shù)者更應(yīng)選擇截骨術(shù)。內(nèi)翻畸形的主要原因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)磨損則提示選擇UKA更加合理。在臨床實(shí)踐中， 由于骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，內(nèi)側(cè)間室的關(guān)節(jié)線不再明顯，這使得分析脛 骨近端的解剖非常困難。此時(shí)冠狀面的機(jī)械脛骨近端內(nèi)側(cè)角（mMPTA）并不準(zhǔn)確，建議將外側(cè)間室正常關(guān)節(jié)線透射至內(nèi)側(cè)間室以確定既往的正常內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線，或使用脛骨內(nèi)翻角（TBVA）（見第5章“脛骨高位截骨的

13、詳細(xì)計(jì)劃步驟”）。TVBA角依靠X線上殘存的脛骨近端骺線確定脛骨近側(cè)干骺端軸線。如果TBVA角明顯，則應(yīng)考慮行截骨術(shù)。2.5 過度肥胖有關(guān)體重對骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展和手術(shù)效果的重要性的討論從未停止?？偟膩碚f， 肥胖患者膝關(guān)節(jié)負(fù)荷更重，但同時(shí)活動量更小。 除非在極度肥胖時(shí)，體重與 HTO、單髁置換或全膝關(guān)節(jié)置換 的結(jié)果并無明確的相關(guān)性。 新一代內(nèi)固定鋼板有足夠的機(jī)械穩(wěn)定性和負(fù)荷容許度， 體重不再 是內(nèi)固定的危險(xiǎn)因素。作者醫(yī)院在過去8年行超過1000例HTO,未發(fā)現(xiàn)體重相關(guān)的內(nèi)固定失敗和手術(shù)并發(fā)癥。 當(dāng)肥胖患者行單髁置換時(shí)， 新一代的假體可以通過有限的前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)切 開植入，不需要破壞性的軟組織切開，方便可

14、行。因而不能僅因肥胖就放棄行HTO或單髁置換。與此相反，肥胖患者全膝關(guān)節(jié)假體的植入常需要擴(kuò)大顯露，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。2.6 年齡脛骨干骺端內(nèi)翻畸形的病人行HTO時(shí)，術(shù)前畸形得到矯正。由于這是預(yù)防性手術(shù)，不存在年齡的下限（骨骺未閉除外） 。不伴骨關(guān)節(jié)炎的年輕患者，手術(shù)應(yīng)矯正至力線正常，即術(shù)后 機(jī)械軸通過脛骨髁間嵴的內(nèi)側(cè)嵴（MAD為0）（見第1章“下肢的生理軸線”）。當(dāng)考慮HTO的年齡上限時(shí)，HTO在高齡組效果較差。 歐美的文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐提示，男性行截骨術(shù)的年齡上限是 65 歲， 女性更低至 55 歲。結(jié)果較差的原因可能是骨關(guān)節(jié)炎廣泛進(jìn)展， 導(dǎo)致許多患者 全膝關(guān)節(jié)受累， 以及外側(cè)間室對負(fù)荷增加的耐受性

15、降低。 然而在亞洲， 由于倫理和文化因素， 截骨術(shù)的患者年齡更高， 且結(jié)果通常令人滿意。當(dāng)然，這一年齡限制有時(shí)較武斷， 判斷依賴 于具體患者。2.7活動量與其他手術(shù)相比，HTO能夠容許單間室骨關(guān)節(jié)炎患者最高的術(shù)后活動量。然而，應(yīng)告知患者術(shù)后可能無法達(dá)到完全無痛的劇烈活動。 單髁置換患者容許中等量的術(shù)后活動， 這一點(diǎn)在中 老年組尤其明確。 目前沒有低于 55 歲患者的相關(guān)結(jié)果。 55歲至 65歲年齡組結(jié)果存在爭議， 而更高年齡組良好的 10年生存率已有報(bào)道。 芬蘭關(guān)節(jié)登記顯示低于 65歲的患者翻修率升高 1.5 倍，這一結(jié)果也得到了澳大利亞關(guān)節(jié)登記最新數(shù)據(jù)的支持。 考慮到目前罕有更年輕 （ 50

16、-65 歲）單髁置換患者隨訪結(jié)果的報(bào)道， 建議單髁置換患者避免跑步等劇烈運(yùn)動是明智的。 年輕 患者的適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格限制， 單髁置換廣泛應(yīng)用于年輕患者將導(dǎo)致翻修率明顯升高。 另一方面， 單髁置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極小 （“單髁置換是老年患者的半月板切除術(shù)” ），是老年患者的理想選擇。 只要病變是典型的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎， 選擇單髁置換沒有年齡上限， 可以避免全膝關(guān)節(jié)置換的 風(fēng)險(xiǎn)。特別是通過使用活動墊片假體，高達(dá) 1/3 的全膝關(guān)節(jié)置換患者適合行單髁關(guān)節(jié)置換。2.8 膝關(guān)節(jié)活動范圍無伸膝受限是HTO獲得良好結(jié)果的重要先決條件。 許多內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的患者出現(xiàn)屈曲攣縮。通過本書中介紹的技術(shù)，開放楔形HTO能夠矯正10&

17、#176;的屈曲攣縮。如果伸直受限超過10°, HTO的適應(yīng)癥則有疑問。屈曲受限通常不是HTO優(yōu)先考慮的問題，脛骨截骨術(shù)后屈曲活動范圍并不會減少。單髁置換并不能改善膝關(guān)節(jié)的活動范圍。 如果患者屈曲攣縮超過 10°,最大屈曲小于 100°, 則不建議單髁置換。 然而,與全膝關(guān)節(jié)置換不同, 單髁置換可以保留患者的活動范圍, 是現(xiàn) 有最好的高屈曲膝關(guān)節(jié)假體。2.9 外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎孤立的外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎和外翻畸形的手術(shù)選擇與內(nèi)側(cè)相似。如果存在骨的畸形 （通常在股骨）且患者適合做重建手術(shù), 則建議行截骨術(shù) （見第 13 章“股骨髁上內(nèi)翻截骨內(nèi)固定術(shù)” ）。 如果外翻畸形僅是因

18、為外側(cè)間室的磨損引起（如外側(cè)半月板切除后）,不存在骨性畸形,則建議行外側(cè)單髁置換。 固定墊片單髁置換的良好結(jié)果已有報(bào)道, 而最近報(bào)道的雙凹面活動墊片單髁置換結(jié)果也類似。3 總結(jié)總之，上述因素決定了選擇 HTO與UKA的適應(yīng)癥。HTO適應(yīng)癥：*男性小于 65歲，女性小于 55 歲*存在先天性脛骨干骺端內(nèi)翻畸形（ TBVA> 5°）*外側(cè)間室完好*膝關(guān)節(jié)活動范圍接近正常（手術(shù)可矯正10°的屈曲攣縮）*非吸煙患者*可耐受一定程度的疼痛*可存在ACL或PCL缺陷（對此手術(shù)可予處理）*更適合于 BMI 小于 30 的患者UKA的適應(yīng)癥：*年齡大于 55 歲* 僅存在關(guān)節(jié)內(nèi)磨損，

19、無骨性畸形*韌帶完好（如 ACL， MCL）*內(nèi)翻畸形在屈曲 20°外翻應(yīng)力可以糾正*外側(cè)間室完好* 膝關(guān)節(jié)活動范圍接近正常*無炎癥性膝關(guān)節(jié)炎*更適合于 BMI 小于 30 的患者TKA的適應(yīng)癥*年齡大于 75 歲*廣泛和明顯的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎* 日?；顒映霈F(xiàn)顯著持續(xù)疼痛* 可存在伸直或屈曲受限* 可存在軸線偏移和骨缺失* 活動水平和活動范圍期望值不高僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwe