鄂高法--湖北省高院關(guān)于審理醫(yī)療事故損害案件若干問題的指導(dǎo)意見

1、鄂高法2009 240號湖北省高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療事故損害賠償案件若干問題的指導(dǎo)意見為了公正、高效審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件，依法保護(hù)醫(yī)患雙方當(dāng)事人的合法 權(quán)益，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定，根據(jù)中華人民共和國民法通則、中華人民共和國民 事訴訟法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律、法規(guī)和司法解釋之規(guī)定，結(jié)合我省審判 實(shí)踐，制定本指導(dǎo)意見。一、醫(yī)療損害賠償糾紛的界定1、本指導(dǎo)意見所稱“醫(yī)療損害賠償糾紛”，是指賠償權(quán)利人認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī) 療行為有過錯(cuò)，造成了患者人身損害后果，向人民法院起訴要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償財(cái)產(chǎn)損 失和精神損害而引起的民事糾紛。本指導(dǎo)意見所稱“賠償權(quán)利人”，是指因醫(yī)療行為或者與醫(yī)療行為相關(guān)的非醫(yī)療 行為

2、遭受人身損害的患者、依法由患者承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的被扶養(yǎng)人以及死亡患者的近親 屬。本指導(dǎo)意見所稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，是指依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證從事疾病診斷、 治療活動的各級、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本指導(dǎo)意見所稱“醫(yī)療行為”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于患者自認(rèn)為有疾病，基于自愿 并以預(yù)防、治療疾病為目的所進(jìn)行的預(yù)防、診療、護(hù)理等行為的總稱。本指導(dǎo)意見所稱“醫(yī)療行為有過錯(cuò)”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為經(jīng)鑒定構(gòu)成醫(yī)療 事故，以及經(jīng)鑒定雖不構(gòu)成醫(yī)療事故但與患者的損害后果存在因果關(guān)系兩種情形。2、“因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛”是指非醫(yī)療行為引起的 損害賠償糾紛。3、本指導(dǎo)意見第2條規(guī)定的非醫(yī)療行為引起的損害賠償糾紛包

3、括下列糾紛：(1) 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施、安全管理瑕疵致患者損害而發(fā)生的賠償糾紛；(2) 因在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行生活美容、美體而產(chǎn)生的損害賠償糾紛；(3) 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擅自解剖(留用臟器)、火化尸體產(chǎn)生的損害賠償糾紛；(4) 因其他非醫(yī)療行為產(chǎn)生的損害賠償糾紛。二、管轄的確定4、醫(yī)療損害賠償糾紛案件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的基層人民法院管轄。損害涉及 兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的基層人民法院都有管轄權(quán)。三、被告的確定5、賠償權(quán)利人起訴要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，根據(jù)以下情形確定被告；(1) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有執(zhí)業(yè)許可證和事業(yè)法人資格的，以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被告；(2) 國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位設(shè)立的為內(nèi)部人員服務(wù)的

4、醫(yī)院(門診部、衛(wèi)生室等)、 以及企業(yè)設(shè)立的雖領(lǐng)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，但不具備法人資格的，以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)及 其設(shè)立單位為共同被告；(3) 依法設(shè)立的個(gè)體、私營診所，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證上 登記的單位或者個(gè)人為被告；(4) 因農(nóng)村村民委員會設(shè)立的衛(wèi)生室(所)的醫(yī)療行為發(fā)生醫(yī)療糾紛的，以該 集體組織為被告；村民委員會將集體性質(zhì)的村衛(wèi)生室(所)發(fā)包給具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格 的個(gè)人的，以該集體組織和個(gè)人為共同被告。6、賠償權(quán)利人以人身損害是由兩個(gè)或兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為造成的為由向人 民法院起訴的，被起訴的兩個(gè)或兩個(gè)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為共同被告。7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療發(fā)生醫(yī)

5、療損害賠償糾紛的， 該邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被告。8、因醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)用產(chǎn)品、藥品及醫(yī)療器械產(chǎn)生的醫(yī)療損害賠償糾紛，醫(yī)療 機(jī)構(gòu)和醫(yī)用產(chǎn)品、藥品及醫(yī)療器械的生產(chǎn)者、銷售者為共同被告。四、證據(jù)的舉證、質(zhì)證和認(rèn)證9、賠償權(quán)利人應(yīng)當(dāng)對患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療關(guān)系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者實(shí)施 了診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療行為及患者有具體的損害后果、賠償權(quán)利人遭受的實(shí)際損 失等基本事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。診療病歷、繳費(fèi)收據(jù)、住院證及出院證等證據(jù)可以證明患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療 關(guān)系。患者一方雖提供不出上述直接證據(jù)，但有其他證據(jù)足以證明被訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患 者存在診療行為的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療關(guān)系。10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就其對

6、患者的診療、護(hù)理等醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)、醫(yī)療行為與 患者的損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于其診療、護(hù)理等醫(yī)療行為的舉證不能排除其醫(yī)療行為與患者的損害 結(jié)果之間有因果關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)推定有因果關(guān)系。11、經(jīng)質(zhì)證，不能確認(rèn)病歷資料及相關(guān)物證資料真實(shí)性的，當(dāng)事人有權(quán)申請對病 歷資料及物證的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒定，人民法院應(yīng)當(dāng)委托有關(guān)部門進(jìn)行檢驗(yàn)或鑒定。12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張病歷的涂改、添補(bǔ)部分并不影響病歷實(shí)質(zhì)內(nèi)容的，應(yīng)對涂改、 添補(bǔ)部分不影響病歷實(shí)質(zhì)內(nèi)容承擔(dān)舉證責(zé)任。13、賠償權(quán)利人擅自涂改、偽造、隱匿、搶奪及銷毀病歷資料，改變病歷資料載 明內(nèi)容，導(dǎo)致對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為有無過錯(cuò)及醫(yī)療行為與損害后果

7、之間是否存在因 果關(guān)系無法認(rèn)定的，人民法院可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自涂改、偽造、隱匿、搶奪及銷毀病歷資料，改變病歷資料載明內(nèi)容, 導(dǎo)致對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為有無過錯(cuò)及醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系 無法認(rèn)定的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。五、證據(jù)的保全14、在涉案診療病歷資料等相關(guān)證據(jù)可能滅失或者以后難以取得的情況下，賠償 權(quán)利人在舉證期限屆滿前七日或者在法庭辯論終結(jié)前向人民法院申請證據(jù)保全的，人 民法院應(yīng)予支持。六、關(guān)于鑒定15、當(dāng)事人基于醫(yī)療行為提出的主張需要進(jìn)行鑒定的，人民法院應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人 進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；對于明顯屬于因醫(yī)療行為發(fā)生的損害賠償糾紛，當(dāng)事人以其 他司法鑒定結(jié)

8、論為據(jù)，以人身損害賠償為由起訴的，人民法院告知當(dāng)事人應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療 事故技術(shù)鑒定。16、因醫(yī)療行為產(chǎn)生的醫(yī)療損害賠償糾紛，由醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但 雙方當(dāng)事人經(jīng)協(xié)商一致同意由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的除外。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的范圍包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動中是否違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、法 規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，醫(yī)療過 錯(cuò)行為在醫(yī)療損害后果中的責(zé)任程度，是否構(gòu)成醫(yī)療事故、醫(yī)療事故的等級及醫(yī)療護(hù) 理建議等事項(xiàng)。醫(yī)學(xué)會應(yīng)對前述鑒定范圍所涉及的事項(xiàng)一并作出結(jié)論性意見，醫(yī)學(xué)會出具的鑒定 結(jié)論未對前述事項(xiàng)作出全面答復(fù)的，人民法院退回醫(yī)學(xué)會作出補(bǔ)充說明。如鑒定結(jié)論認(rèn)

9、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但認(rèn)為醫(yī)療行為存在過 錯(cuò)，應(yīng)對行為過錯(cuò)與損害后果之間有無困果關(guān)系或者原因力的大小作出說明。17、對于當(dāng)事人在向人民法院起訴前通過醫(yī)療衛(wèi)生主管部門委托醫(yī)學(xué)會作出的醫(yī) 療事故技術(shù)鑒定，人民法院根據(jù)不同情況進(jìn)行處理：(1) 雙方當(dāng)事人對醫(yī)學(xué)會作的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論并無異議，只是對協(xié)商賠 償?shù)臄?shù)額有異議的，人民法院可以采信醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論；(2) 雙方當(dāng)事人對于醫(yī)學(xué)會作出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定結(jié) 論并無異議，賠償權(quán)利人僅對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中所確定的醫(yī)療事故等級不服的， 人民法院可以要求醫(yī)學(xué)會作出相應(yīng)的說明。18、當(dāng)事人因醫(yī)療行為產(chǎn)生損害賠償糾

10、紛，在訴訟中申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由 當(dāng)事人根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第一章第二條及第三章的規(guī)定本著就近的原則協(xié)商 選定醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定，協(xié)商不成的，由人民法院指定的醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定。19、當(dāng)事人對首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服的，可在收到首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒 定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省醫(yī)學(xué)會提出再次鑒定的申請。當(dāng)事人對人民法院委托的醫(yī)學(xué)會作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論有異議，向人民法 院申請重新鑒定，如符合最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第二十七條 的規(guī)定，人民法院應(yīng)于準(zhǔn)許。20、醫(yī)學(xué)會出具的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，人民法院應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，由當(dāng)事 人質(zhì)證。21、當(dāng)事人對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的客觀性、公正性

11、和真實(shí)性提出合理、正當(dāng) 質(zhì)疑并申請鑒定人出庭接受當(dāng)事人提出的質(zhì)疑和詢問的，人民法院應(yīng)予支持，鑒定人 確因特殊原因無法出庭，可書面答復(fù)當(dāng)事人的質(zhì)詢。鑒定人出庭接受質(zhì)詢而支出的費(fèi)用，由申請鑒定人出庭的一方當(dāng)事人預(yù)付，由敗 訴一方當(dāng)事人承擔(dān)。22、人民法院對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療事故技術(shù)鑒定人員、鑒定組織 及鑒定程序的合法性、鑒定結(jié)論的科學(xué)性、客觀性及能否排除合理性懷疑等方面進(jìn)行 統(tǒng)合審查判斷。23、醫(yī)學(xué)會作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論中對醫(yī)療過錯(cuò)行為在醫(yī)療事故損害后果 中的責(zé)任程度的劃分可作為人民法院審理醫(yī)療損害賠償糾紛的參考依據(jù)，人民法院應(yīng) 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過錯(cuò)行為與患者死亡、傷殘等損害后

12、果的原因力及具體案件情況 等綜合因素，酌定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民事賠償責(zé)任。七、醫(yī)療過錯(cuò)的判斷24、人民法院判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過錯(cuò)及過錯(cuò)的大小時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合以下情況綜合 考察認(rèn)定：(1) 診療、護(hù)理等醫(yī)療行為是否符合其專業(yè)要求、操作規(guī)程以及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；(2) 醫(yī)務(wù)人員是否履行了必要的告知義務(wù)；(3) 醫(yī)療行為是否具有急救的緊急性；(4) 現(xiàn)行醫(yī)療條件是否對醫(yī)療行為產(chǎn)生了相應(yīng)的影響。25、在下列情況下，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過錯(cuò)：(1) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、隱匿、銷毀病歷資料；(2) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定涂改、修改病歷資料導(dǎo)致不能作出醫(yī) 療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的；(3) 違反中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的

13、相關(guān)規(guī)定，對急、危病人拒絕搶救 而貽誤救治的。26、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)當(dāng)對患者的病情、擬采取的醫(yī)療措施、 存在的風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或者其近親屬，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中違反醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十一條關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的說明、告知義務(wù)，造成損害后 果的，根據(jù)過錯(cuò)程度確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的比例。27、因醫(yī)療行為引起的人身損害是由多個(gè)原因造成的，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為 與損害后果之間的原因力確定各自的責(zé)任。八、法律適用問題28、對于構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療損害賠償糾紛涉及具體的賠償項(xiàng)目和賠償標(biāo)準(zhǔn)，適 用醫(yī)療事故處理?xiàng)l例。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例未作規(guī)定的，根據(jù)最高人民法院關(guān) 于審理人

14、身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋的規(guī)定結(jié)合具體案情予以確定。對于本指導(dǎo)意見第二條規(guī)定的非醫(yī)療行為引起的人身損害賠償糾紛，適用中華 人民共和國民法通則及最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問 題的解釋的規(guī)定。九、訴訟時(shí)效29、醫(yī)療損害賠償糾紛的訴訟時(shí)效期間為一年。醫(yī)療行為侵害患者生命權(quán)的，從 受害人死亡之日起計(jì)算訴訟時(shí)效，醫(yī)療攻為侵害患者健康權(quán)，傷害明顯的，從受傷之 日起計(jì)算訴訟時(shí)效；傷害在侵害之時(shí)未能發(fā)現(xiàn)，經(jīng)檢查確診傷害的，從確診傷害之日 起計(jì)算。30、本指導(dǎo)意見從下發(fā)之日起施行，如法律法規(guī)、司法解釋有新規(guī)定的，按法律 法規(guī)、司法解釋的規(guī)定執(zhí)行。（來源：鄂高法2009 24 0

15、號二00九年九月四日）湖北省高級人民法院2009年9月7日下發(fā)全省基層法院的關(guān)于審理醫(yī)療損害 賠償案件若干問題的指導(dǎo)意見（試行）（以下簡稱指導(dǎo)意見），對規(guī)范全省法院審 理醫(yī)療損害賠償案件應(yīng)該起到相應(yīng)的積極作用。但是指導(dǎo)意見第15、16條關(guān)于鑒定 的規(guī)定，實(shí)際執(zhí)行時(shí)與現(xiàn)行法律規(guī)定不符，且易造成當(dāng)事人與法院的矛盾，現(xiàn)提出與 同行商榷，并希望得到同行的指導(dǎo)。指導(dǎo)意見15: “當(dāng)事人基于醫(yī)療行為提出的主張需要進(jìn)行鑒定的，人民法院應(yīng) 當(dāng)告知當(dāng)事人進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；對于明顯屬于因醫(yī)療行為發(fā)生的損害賠償糾 紛，當(dāng)事人以其他司法鑒定結(jié)論為據(jù)，以人身損害賠償為由起訴的，人民法院告知當(dāng) 事人應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)

16、鑒定?！敝笇?dǎo)意見16 “因醫(yī)療行為產(chǎn)生的醫(yī)療損害賠償糾紛，由醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技 術(shù)鑒定。但雙方當(dāng)事人經(jīng)協(xié)商一致同意由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療過借鑒定的除 外。”指導(dǎo)意見15和16條的核心思想，是醫(yī)療行為產(chǎn)生的醫(yī)療損害賠償糾紛，除非原 被告雙方協(xié)商一致，否則只能由醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。指導(dǎo)意見的該規(guī)定，實(shí)質(zhì)上是將司法鑒定機(jī)構(gòu)排除在醫(yī)療損害賠償糾紛鑒定環(huán)節(jié) 之外，這除了對各司法鑒定機(jī)構(gòu)不公正，還剝奪了患方通過司法鑒定獲取證據(jù)的權(quán)利， 患方只有進(jìn)行醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定才能得到相應(yīng)的證據(jù)，對患者不公平。指導(dǎo)意見的該規(guī)定，是要求人民法院告知當(dāng)事人對醫(yī)療行為產(chǎn)生的損害賠償糾紛 要進(jìn)行醫(yī)療事故技

17、術(shù)鑒定。當(dāng)人民法院告知當(dāng)事人而當(dāng)事人不依告知進(jìn)行醫(yī)療事故技 術(shù)鑒定，而依司法鑒定結(jié)論或者其他能證明醫(yī)療行為與損害后果之間因果關(guān)系的證 據(jù)，例如醫(yī)院診斷左腿有病需要截肢而手術(shù)截掉右腿的證據(jù)起訴時(shí)，人民法院是否受 理立案，指導(dǎo)意見沒有明確；但依指導(dǎo)意見文字表達(dá)內(nèi)在的邏輯關(guān)系，是人民法院告 知當(dāng)事人應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定而當(dāng)事人不進(jìn)行鑒定，人民法院就不應(yīng)立案。這顯 然與民事訴訟法關(guān)于起訴受理立案的法律規(guī)定相悖，而且迫使不進(jìn)行醫(yī)療事故技 術(shù)鑒定的當(dāng)事人告狀無門，容易引起更大的醫(yī)患矛盾，甚至引發(fā)群體性事件。當(dāng)事人持司法鑒定結(jié)論或其他證據(jù)提起訴訟，人民法院依法受理立案后，告知當(dāng) 事人進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，

18、當(dāng)事人認(rèn)為自己的證據(jù)已經(jīng)完全能夠證明自己的訴訟主 張，不需要再進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，人民法院是否開庭審理，指導(dǎo)意見沒有明確。 依民事訴訟法的規(guī)定，對已經(jīng)立案受理的案件進(jìn)行開庭審理并判決是人民法院的 職責(zé)，對沒有進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定但有其他證據(jù)證明自己的訴訟主張的醫(yī)療損害賠 償糾紛案件也同樣應(yīng)依法審理判決。這樣一來，指導(dǎo)意見要求人民法院告知當(dāng)事人應(yīng) 進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的規(guī)定，在立案受理和審理判決階段就沒有意義。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第20條的規(guī)定，接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行 為報(bào)告的衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患方或者醫(yī)患雙方都可申請進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒 定，就是說醫(yī)療行為致人損害賠償糾紛發(fā)生后，

19、醫(yī)患雙方對損害原因，損害后果和賠 償數(shù)額不能達(dá)成一致意見時(shí)，有四種方式可以啟動醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。當(dāng)事人沒有選 擇啟動醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序，而用其他方式完成舉證，是合法的行為，不應(yīng)受到任 何限制。如果理解指導(dǎo)意見是要求人民法院行使醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的釋明權(quán)，當(dāng)人民法院 行使此釋明權(quán)后，當(dāng)事人不按此告知進(jìn)行訴訟，又無其他證據(jù)證明自己的訴訟主張， 應(yīng)承擔(dān)舉證不能的訴訟結(jié)果。如果理解指導(dǎo)意見是要求當(dāng)事人進(jìn)行醫(yī)療損害賠償訴訟前和訴訟中必須進(jìn)行醫(yī) 療事故技術(shù)鑒定，則有違自愿原則、舉證責(zé)任倒置規(guī)則，并容易造成醫(yī)學(xué)會對醫(yī)療事 故鑒定的壟斷，對醫(yī)療事故的鑒定可能更加不公，對受損害的患者更加不公。當(dāng)事人提起訴訟通過司法途徑解決糾紛時(shí)，一般都會按照誰主張誰舉證的原則調(diào) 查收集訴訟必須要的證據(jù)，無論是通過什么方法只要不違法收集到的證據(jù)都是合法 的，無須一定要通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，按指導(dǎo)意見執(zhí)行被強(qiáng)迫進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒 定則有違民事活動的自愿原則。按最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第四條（八）款，“因醫(yī)療行 為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在 醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！奔磁e證責(zé)任倒置規(guī)則。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因認(rèn)為損害后果不屬于 醫(yī)療行為所致或不屬