脊柱腫瘤的診斷與外科分期探討

1、脊柱腫瘤的診斷與外科分期探討 馬慶軍 北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 100083   脊柱腫瘤的診斷與治療過程中，引入腫瘤學(xué)的原則與方法，是 20 多年來的顯著進(jìn)步。以 積極的態(tài)度應(yīng)對脊柱的惡性腫瘤，特別是脊柱轉(zhuǎn)移瘤，是一個重要的診治理念。在腫瘤學(xué)原 則下的脊柱外科分期，是脊柱腫瘤外科治療的重要指導(dǎo)方針。脊柱腫瘤的基本診斷原則是臨 床、影像學(xué)、病理學(xué)三結(jié)合。在診斷中最重要的步驟是區(qū)分：（ 1 ）腫瘤與非腫瘤性疾患； （ 2 ）良性腫瘤與惡性腫瘤；（ 3 ）原發(fā)與轉(zhuǎn)移性腫瘤。 發(fā)病率： 一般認(rèn)為骨腫瘤發(fā)病率占全身腫瘤的 1 2/10 萬，脊柱腫瘤占全身骨腫瘤的 6.6% 8.8% ，

2、各種類型的骨腫瘤幾乎都可在脊柱見到，其中脊柱轉(zhuǎn)移瘤占半數(shù)以上。腫瘤統(tǒng)計表明，良 、惡之比為 1 ： 4 5 ，男女發(fā)病大致相同。 Dahlin 報告一組 6221 例骨腫瘤，其中位于脊柱者 548 例，占全身原發(fā)性骨腫瘤的 8.8% ， 其中良性 105 例，占 19.2% ，以骨巨細(xì)胞瘤為最多；惡性 443 例，占 80.8% ，以骨髓瘤最多。 國內(nèi)黃承達(dá)等 38359 例骨腫瘤分析表明： 21691 例良性骨腫瘤中，脊柱良性腫瘤 584 例， 共 17 種，發(fā)病前三位依次為骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤、骨血管瘤； 10791 例惡性骨腫瘤中，惡 性脊柱腫瘤 1243 例，共 24 種，發(fā)病前三位依

3、次是脊柱轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、脊索瘤；瘤樣病損 43 69 例，其中發(fā)生在脊柱者 109 例，主要為嗜酸性肉芽腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良 。 基本臨床特征： 脊柱腫瘤發(fā)病率不高，但是病種繁多，且脊柱解剖關(guān)系復(fù)雜，帶來診斷與治療方面的諸 多困難。脊柱腫瘤的臨床表現(xiàn)中，除了頸、胸、腰背疼痛外，主要是脊髓和或神經(jīng)根受壓 迫或侵犯引起的癥狀與體征。 （一）良性脊柱腫瘤： 據(jù) Dahlin 報告，原發(fā)良性骨腫瘤中近 8 位于脊柱或骶骨，其發(fā)病年齡多見于青少年； 6 0 的脊柱腫瘤發(fā)生在 20 30 歲。 脊柱良性腫瘤和瘤樣病變 (tumor-like lesion) 癥狀多輕微，病史長，可以長期無癥狀

4、 ，有些是輕微外傷后拍片發(fā)現(xiàn)的，例如骨軟骨瘤、骨血管瘤等可長期沒有癥狀。 最常見主訴是疼痛，局限性或放射性痛。骨樣骨瘤和骨母細(xì)胞瘤（ osteoblastoma ）常 有夜間痛，可用水楊酸類止痛，這是其特征之一。兒童背痛少見，應(yīng)重視此主訴，一般認(rèn)為 ，輕微外傷后疼痛，應(yīng)注意良性腫瘤的可能。兒童、青少年的椎間盤突出癥也少見，如果有 根性痛，也應(yīng)排除腫瘤引起的可能。據(jù)觀察， 37 的頸椎良性腫瘤有根性痛。 脊柱良性腫瘤的體征中，局部壓痛并不特異，需要注意有無脊柱側(cè)凸，有以下特征：脊 柱側(cè)凸發(fā)展快伴疼痛；脊柱活動僵硬；在病變彎曲的上、下方多無代償平衡曲度；在 X 線片 一般無椎體旋轉(zhuǎn)與楔變。這些都與

5、特發(fā)性脊柱側(cè)凸不同。發(fā)生在頸椎的腫瘤，約 1 3 出現(xiàn)斜 頸。 當(dāng)腫瘤壓迫或發(fā)生病理骨折，影響到神經(jīng)結(jié)構(gòu)則產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)體征，如根性痛及相應(yīng)神 經(jīng)功能受損的體征，以及脊髓功能受損的脊髓病表現(xiàn)，如感覺、運動、反射的改變，錐體束 征等，尤其是頸椎、胸椎部位的腫瘤，易于引起脊髓功能的損害。 脊柱的腫塊，最易于在頸椎和骶尾部發(fā)現(xiàn)，要比胸椎、腰椎部位的腫塊容易觸及。需仔 細(xì)觸診，并作口咽部檢查，也應(yīng)作肛診。 （二）惡性原發(fā)脊柱腫瘤 惡性原發(fā)脊柱腫瘤少見，是常見脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的 1 40 。但是，成人的脊柱腫瘤中 80 是惡性腫瘤。 主要臨床表現(xiàn)是疼痛，夜間痛是常見主訴。疼痛有時與活動有關(guān)，但是，當(dāng)腫瘤引起

6、病 理骨折時，則疼痛與活動無關(guān)，休息亦不緩解。當(dāng)影響到神經(jīng)根時，則出現(xiàn)持續(xù)背痛和根性 痛。頸椎和腰椎的腫瘤， 1 5 有單側(cè)根性痛，胸椎腫瘤則易使脊髓受壓和或雙側(cè)根性痛。 主要體征是由腫瘤壓迫脊髓或神經(jīng)根引起。主要表現(xiàn)為肢體無力、痙攣、相應(yīng)的感覺缺 失，甚至大、小便控制功能喪失。按照脊柱病變部位的不同，其神經(jīng)系統(tǒng)有不同的表現(xiàn)，如 果脊髓受壓，則有上運動神經(jīng)元損害的相應(yīng)體征，如果病損在馬尾以下，則有下運動神經(jīng)元 損害的體征。這些體征雖無特異性，但是對判斷神經(jīng)損害的部位有意義。 惡性原發(fā)脊柱腫瘤也會出現(xiàn)全身癥狀，如骨髓瘤、淋巴瘤、尤文氏肉瘤等，可有體重減 輕、低燒、全身乏力等，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。

7、局部腫塊也可見到，如頸椎脊索瘤可發(fā)現(xiàn)咽部腫塊，骶尾部脊索瘤可由肛診發(fā)現(xiàn)腫塊。 （三）脊柱轉(zhuǎn)移瘤 最常見的癌癥轉(zhuǎn)移部位依次是肺、肝、骨骼，其中脊柱是最常見的骨轉(zhuǎn)移部位。 Shaw 等 估計每年診斷的 100 萬新的惡性腫瘤中， 2 3 已發(fā)生轉(zhuǎn)移。乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌 是最常轉(zhuǎn)移到骨骼系統(tǒng)的腫瘤。 大部分轉(zhuǎn)移瘤病人的年齡在 50 60 歲，性別無差異。 脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者就診時幾乎都有疼痛，但是在早期也有部分患者無明顯不適。疼痛逐漸 發(fā)生，常夜間加重，隨病變進(jìn)展疼痛加重，出現(xiàn)燒灼痛。當(dāng)脊柱穩(wěn)定性受影響時，則活動時 疼痛，發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)根性痛。 5 的脊柱轉(zhuǎn)移瘤病人疼痛伴神經(jīng)功能障礙。頸椎、腰

8、椎部 位的轉(zhuǎn)移，神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)的晚，而胸椎轉(zhuǎn)移者在疼痛后不久就出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。依神 經(jīng)功能障礙的平面，可出現(xiàn)脊髓、圓錐、馬尾的癥狀，常見體征是運動功能障礙，圓錐水平 的轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)下運動神經(jīng)元麻痹，通常在運動功能障礙以后出現(xiàn)感覺障礙。括約肌功能障礙 往往在后期發(fā)生，多因病理性骨折引起，很少單獨發(fā)生。 診斷手段 （一）良性脊柱腫瘤 1 、 X 線： （ 1 ） 某些腫瘤有好發(fā)于椎骨某一部分的傾向：例如，腫瘤主要侵犯椎骨后方結(jié)構(gòu)的有 骨母細(xì)胞瘤、骨樣骨瘤、動脈瘤樣骨囊腫以及骨軟骨瘤；腫瘤主要侵犯椎體的有骨巨細(xì)胞瘤 、骨血管瘤以及嗜酸性肉芽腫。 （ 2 ） 一些特征性 X 線表現(xiàn)：骨樣骨瘤和骨母細(xì)

9、胞瘤在椎弓根處有圓形或橢圓形病灶， 其周邊有硬化改變環(huán)繞；血管瘤顯示骨小梁增粗，呈柵欄樣改變；嗜酸性肉芽腫呈扁平椎； 動脈瘤樣骨囊腫和骨巨細(xì)胞瘤為膨脹性溶骨性改變。 2 、骨掃描：骨掃描敏感性高，可對全身骨骼進(jìn)行觀察，但是特異性不強(qiáng)，僅適于確定 病變部位，對青少年疼痛性脊柱側(cè)彎，在 X 線檢查無異常的情況下可選擇骨掃描。骨掃描對 成骨性病變，例如骨樣骨瘤和骨母細(xì)胞瘤的診斷有幫助。應(yīng)當(dāng)注意，骨血管瘤在骨掃描時病 椎可無核素濃聚現(xiàn)象；大多數(shù)脊柱骨轉(zhuǎn)移時骨掃描顯示核素濃聚；骨掃描陽性的病變提示腫 瘤在生物學(xué)行為上很活躍或具有侵襲性；骨軟骨瘤的骨掃描陽性且臨床上有疼痛時，應(yīng)注意 有無惡變之可能。 3

10、、 CT 與 MRI ： CT 對骨結(jié)構(gòu)分辨能力強(qiáng)， MRI 對軟組織有良好的分辨能力，在 X 線或骨掃描 確定部位后， CT 應(yīng)作為判斷病變范圍的首選方法，除了 CT 的軸位斷面觀察骨結(jié)構(gòu)外，其矢狀 位和冠狀位重建更利于確定病變的解剖位置與范圍。此外，可用 MRI 觀察腫瘤有無穿破骨皮 質(zhì)以及侵犯軟組織的范圍，對神經(jīng)結(jié)構(gòu)有無影響。由于 MRI 也屬較敏感的檢查手段，常發(fā)現(xiàn) 骨樣骨瘤、骨母細(xì)胞瘤、嗜酸性肉芽腫等，在 MRI 圖像上顯示的病變范圍比 CT 顯示的要大， 呈現(xiàn) T2 相高信號，可能是因為病灶周圍的軟組織有炎癥反應(yīng)。我們觀察過 2 例，需時 1 2 年 ，這種高信號反應(yīng)才逐漸消失。

11、4 、椎體病變活檢：除了少數(shù)典型病變外，多數(shù)脊柱腫瘤僅靠影像學(xué)、骨掃描仍不能明 確診斷，為了制定治療方案，術(shù)前能達(dá)到定性診斷是必要的，其最直接的方法是 CT 引導(dǎo)下活 檢。 5 、化驗檢查：作為治療常規(guī)有必要進(jìn)行常規(guī)化驗，但是，所有的化驗檢查對診斷脊柱 腫瘤，尤其是脊柱良性腫瘤無直接幫助。 （二）惡性脊柱腫瘤： 1 、 X 線： （ 1 ） 需清晰的 X 線片。位于椎體前方的病變更多見惡性腫瘤，生長在椎體上的良性腫 瘤常見的有血管瘤、嗜酸性肉芽腫、動脈瘤樣骨囊腫；生長在椎體上的惡性腫瘤有脊索瘤、 淋巴瘤、骨肉瘤等。位于椎體后方結(jié)構(gòu)的腫瘤有骨軟骨瘤、骨樣骨瘤、骨母細(xì)胞瘤以及軟骨 肉瘤等。 （ 2

12、 ） 需觀察椎體內(nèi)的溶骨、成骨、鈣化，椎間盤有無受累，此為重要的鑒別診斷線索 。浸潤性破壞是多數(shù)惡性腫瘤的生長方式，破壞的椎體內(nèi)病灶無硬化邊緣。在病變早期和生 長較緩慢的腫瘤可使椎體骨質(zhì)呈扇形或膨脹性改變，如果病灶周圍無硬化或硬化邊緣很薄、 不完整，也提示腫瘤的侵襲性。 2 、骨掃描：凡是骨形成部位就有核素濃聚，成骨性腫瘤、骨愈合過程以及骨感染均有 核素濃聚現(xiàn)象，所以骨掃描不能區(qū)別腫瘤與非腫瘤，不能區(qū)別腫瘤的良、惡性質(zhì)。當(dāng)出現(xiàn)多 處核素濃聚時，應(yīng)考慮脊柱轉(zhuǎn)移瘤。脊柱的骨髓瘤，一般認(rèn)為病變中無成骨過程，故骨掃描 時病灶顯示為冷區(qū)，脊索瘤也偶有此現(xiàn)象。因為骨掃描很敏感，在 X 線出現(xiàn)異常之前就可檢

13、 出病灶，且可全身骨掃描，故可作為一種診斷的重要手段。 3 、 CT 與 MRI ： CT 對了解骨破壞范圍、邊界、病理骨折、腫瘤內(nèi)的成骨與鈣化等可提供信 息，在了解骨結(jié)構(gòu)的病理變化方面優(yōu)于 MRI 。 MRI 對顯示腫瘤內(nèi)的軟性成分及周圍軟組織的受 累更為優(yōu)越，可清楚顯示脊髓和神經(jīng)根以及腫瘤的侵犯范圍。 MRI 還有助于區(qū)別腫瘤、感染 和骨折：脊柱骨髓炎時椎體 T2 加權(quán)像為高信號，可顯示椎體軟骨終板、椎間盤、相鄰椎體的 受累， T1 加權(quán)像椎體、椎間盤低信號；骨肉瘤時椎體 T2 像增強(qiáng)， T1 像弱強(qiáng)，椎間盤低信號； 骨質(zhì)疏松時的壓縮骨折時仍保持骨的信號強(qiáng)度，如果新鮮的骨折造成出血、血腫，

14、則從 MRI 檢查也難以與腫瘤鑒別。 MRI 與 CT 聯(lián)合起來，對確定腫瘤范圍，指導(dǎo)治療方案、確定手術(shù)入 路等很有價值。 4 、活檢：（同“良性脊柱腫瘤”） 5 、化驗檢查：為完善檢查，了解患者全身情況，常規(guī)的檢查是必要的。對診斷有較直 接指導(dǎo)意義的有堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、尿本周氏蛋白等，在必要情況下還應(yīng)骨髓穿刺 檢查等。 （三）脊柱轉(zhuǎn)移瘤： 1 、 X 線：脊柱轉(zhuǎn)移瘤常見 X 線征象是脊柱正位片上椎弓根消失，稱為貓頭鷹眨眼征（ Owl wink ）。一般認(rèn)為，椎體破壞超過 30 50 才能在 X 線片上發(fā)現(xiàn)骨破壞。多個椎體溶骨性 改變時，需考慮骨轉(zhuǎn)移瘤。脊柱轉(zhuǎn)移瘤中 71 為溶骨性改變，

15、 8 為成骨性改變， 21 為混 合性。椎體塌陷有可能是轉(zhuǎn)移所致，據(jù)研究在已確診惡性腫瘤患者中，發(fā)現(xiàn) 22 的椎體塌陷 不是腫瘤引起，故需仔細(xì)鑒別。 2 、骨掃描：因為骨掃描反映的是成骨細(xì)胞的活性，而不是腫瘤細(xì)胞的增殖，所以，只 有腫瘤導(dǎo)致的骨破壞有類似骨折的修復(fù)反應(yīng)時，才有核素的聚集。在侵襲性強(qiáng)的轉(zhuǎn)移性腫瘤 ，如腎癌、肺癌、多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、尤文氏肉瘤等，宿主的抵抗反應(yīng)不及腫 瘤的侵襲能力，不能產(chǎn)生反應(yīng)性新骨，則骨掃描也可為陰性。由于骨掃描可檢查全身骨骼， 敏感性強(qiáng)，并在 X 線發(fā)現(xiàn)病灶前 2 18 個月就可檢出，故對轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷是很有價值的。 3 、 CT 與 MRI 的應(yīng)

16、用價值同前述。 CT 因為不能顯示整段脊柱，因此，對無癥狀患者用 CT 檢 查，有可能漏診，據(jù)研究漏診者占 20 24 ，這應(yīng)引起重視。 MRI 為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷提 供較完整信息，當(dāng)椎體轉(zhuǎn)移時， T1 加權(quán)像低信號， T2 加權(quán)像信號增強(qiáng)。 MRI 能發(fā)現(xiàn) 3mm 的病 灶。如果用釓強(qiáng)化 MRI 檢查可更好地顯示轉(zhuǎn)移病灶，另外，這種強(qiáng)化 MRI 還可用來評價脊柱轉(zhuǎn) 移瘤地放療、化療效果，治療有效者 70 未示強(qiáng)化現(xiàn)象，據(jù)此可知強(qiáng)化 MRI 所見與治療的效 果較為一致。 MRI 與脊髓造影相比，其優(yōu)越之處是可更全面地顯示軟組織界限及椎旁腫塊， 可區(qū)別脊髓受壓的部位，而脊髓造影在脊髓完全梗阻或兩

17、處以上病變時則顯示不清。 4 、脊柱活檢：當(dāng)脊柱病變在影像學(xué)上表現(xiàn)不典型，且臨床病史及體檢也不能提供更多 可資鑒別的信息時，有必要進(jìn)行脊柱活檢。用 X 線或 CT 引導(dǎo)下脊柱活檢，國內(nèi)、外已有成功 經(jīng)驗，診斷轉(zhuǎn)移性腫瘤的成功率約 95 ，活檢術(shù)中或術(shù)后出血等并發(fā)癥為 0.7% ， Murphy 等復(fù) 習(xí)文獻(xiàn)中 9500 次骨活檢，并發(fā)癥為 0.2% ， 2 例死亡， 4 例有神經(jīng)功能障礙。 5 、實驗室檢查：除了常規(guī)化驗檢查評價患者營養(yǎng)狀態(tài)、免疫狀態(tài)等全身狀況外，比較 有意義的是注意惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移時的高鈣血癥；成骨性骨轉(zhuǎn)移時的堿性磷酸酶升高，骨髓瘤 時堿性磷酸酶很少升高；前列腺癌時血清酸性磷酸

18、酶可作為一個指標(biāo)，但更敏感的是前列腺 特異抗原。其他一些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原等，雖不特異，但也有一定幫助。 良、惡性脊柱腫瘤的鑒別診斷 （一）鑒別診斷的要求是區(qū)分以下三個方面： 1 、是否為脊柱腫瘤。即將腫瘤與脊柱的炎癥性疾患如結(jié)核、骨的非特異性炎癥、脊柱 的寄生蟲病、累及脊柱的代謝性骨病等區(qū)別開來。 2 、是良性腫瘤，還是惡性腫瘤？ 3 、如果是惡性腫瘤，則應(yīng)區(qū)分是原發(fā)的，還是轉(zhuǎn)移的。 （二）良、惡性脊柱腫瘤鑒別診斷要點如下： 脊柱腫瘤的外科分期 脊柱腫瘤的外科治療要求很高，例如，需要充分顯露，廣泛切除與減壓，重建脊柱的穩(wěn) 定等，每一步均有具體問題要研究。在脊柱腫瘤外科治療方面，近年來有很大

19、進(jìn)步，簡言之 ，就是在 Enneking 肌肉骨骼腫瘤分期指導(dǎo)下，用 WBB 脊柱腫瘤分期指導(dǎo)外科治療。 Enneking 提出的外科分期系統(tǒng)，對骨與軟組織腫瘤的治療很有指導(dǎo)價值，這個系統(tǒng)有 3 個基本要求：分級（ G ）、部位（ T ）和轉(zhuǎn)移（ M ）。它主要按組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，加上臨床和 X 線表 現(xiàn)。低度惡性為 G1 ，高度惡性為 G2 ；手術(shù)部位（ T ）分為間室內(nèi)（ A ）和間室外（ B ）。若腫 瘤有天然屏障，如骨、筋膜、滑膜、骨外膜或軟骨，則為間室內(nèi)。間室外腫瘤可以是原發(fā)性 （起于間室外）或繼發(fā)性（原為間室內(nèi)腫瘤，通過天然屏障而延伸，或因手術(shù)、活檢而穿過 另一間室）。若區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處

20、轉(zhuǎn)移，則屬期?？傊?， Enneking 系統(tǒng)認(rèn)為病損可能屬于 期或期，取決于其級別， A 與 B 則取決于其部位，期屬轉(zhuǎn)移。后來對良性腫瘤也進(jìn)行分 期，認(rèn)為有一定臨床意義。良性病損的分期系統(tǒng)： 1 期為良性遲發(fā)性（ S1 ）； 2 期為活躍性（ S2 ）； 3 期為侵襲性，并有潛在惡性（ S3 ）。 Enneking 的骨與軟組織腫瘤外科分期，對指導(dǎo) 肢體腫瘤的治療決策，評價治療效果，判斷預(yù)后等很有意義，并且已被臨床實踐證實。 由于脊柱的解剖關(guān)系很復(fù)雜，脊柱腫瘤外科治療中，實施 Enneking 外科分期原則有一定 困難。例如，在 Enneking 分期中有邊緣切除、廣泛切除、根治切除的概念，

21、這些概念用于肢 體腫瘤則易于理解易于實現(xiàn)，而用在脊柱腫瘤外科治療中則不易把握，況且既往的臨床實踐 中經(jīng)常遇到對某些脊柱腫瘤實施了刮除，甚至認(rèn)為刮除手術(shù)是不可避免的，這就完全背離了 Enneking 的分期原則。 1991 年， Weinstein 首先提出了一種原發(fā)性脊柱腫瘤的分期方法，隨后又不斷完善，目 前以 Weinstein-Boriani-Biagini 3 位作者命名的 WBB 脊柱原發(fā)腫瘤分期系統(tǒng)已經(jīng)常在文獻(xiàn)中 出現(xiàn)，為敘述方便，本文稱其為 WBB 分期，簡述如下。 1 、 WBB 分期的指導(dǎo)思想 WBB 是建立在腫瘤診斷基本明確，以及腫瘤的 Enneking 分期已確立的基礎(chǔ)上。

22、 WBB 分期方法：按照 X 線片、 CT 、 MRI 影像，把椎體水平斷面分為 12 個放射狀的區(qū)域（ Sec tor ），依椎管中心為圓點，由左后側(cè)起始，依次分為 1 至 12 區(qū)；同時在水平斷面上由外層向 內(nèi)層分為 A ， B ， C ， D ， E 5 層， A 層為骨外軟組織， B 層為骨淺層， C 層為骨深層， D 層為硬膜 外層， E 層為硬膜內(nèi)層；另外，在脊柱縱軸上計數(shù)被累及椎體的數(shù)目。據(jù)此，確定腫瘤的空 間位置和范圍，以及受累節(jié)段的毗鄰關(guān)系，根據(jù)腫瘤的空間位置和范圍，制定手術(shù)方案。 2 、術(shù)語的解釋 （ 1 ） 刮除（ Curettage ）：指腫瘤被逐片刮除，為病損內(nèi)手術(shù)（

23、 intralesional ）。 （ 2 ） 整塊切除（ en bloc ）：指腫瘤與其周圍連帶的健康組織整塊地被切除。整塊切 除并不一定是將腫瘤完全切除，所以，應(yīng)根據(jù)大體標(biāo)本和病理學(xué)檢查作如下界定： 1 ）如果 在瘤內(nèi)完成的手術(shù)，則仍視作病損內(nèi)手術(shù)； 2 ）如果沿假囊（ pseudocapsule ，指腫瘤周圍組 織的反應(yīng)層）切除，稱為邊界切除（ marginal ）； 3 ）如果腫瘤連同周圍薄層健康組織一并 切除則為廣泛切除（ wide ）。 （ 3 ） 徹底切除（ radical resection ）：指整塊切除腫瘤與腫瘤發(fā)生所在間室（ compa rtment ）。這對肢體腫瘤易于

24、實施，如截肢等。但是，脊柱腫瘤則不易實現(xiàn)，因為椎管內(nèi)的 脊髓是不能切除的，所以真正意義上的徹底切除在脊柱腫瘤的治療中是不易實現(xiàn)的。 （ 4 ） 減輕癥狀（ palliation ）的手術(shù)：是指椎管減壓，病理骨折穩(wěn)定等操作，實施這 種手術(shù)時，腫瘤切除與否不是主要目的，旨在減輕痛苦。 （ 5 ） 全椎切除（ vertebrectomy ， spondylectomy ，指切除一個椎體的所有部分）和椎 體切除（ corporectomy, somectomy ，指切除椎體），屬于切除技術(shù)的解剖學(xué)概念，是切除 的量的描述。至于是否將腫瘤切除干凈，則應(yīng)注意給予明確解釋和限定。使用這些術(shù)語時， 應(yīng)按大體標(biāo)本和病理觀察作界定，如病損內(nèi)、邊界切除、廣泛切除等。否則，也難以判定其 脊柱腫瘤外科治療學(xué)意義。 3 、脊柱原發(fā)腫瘤外科治療的手術(shù)選擇 椎體切除這一外科技術(shù)在 1968 年就由 Lievre 報道，直到 1989 年 Stener 報道了整塊切除技 術(shù)切除脊柱腫瘤。以后 Roy-Camille 等也報道了整塊切除技術(shù)，經(jīng)后路途徑切除位于胸椎體 的腫瘤，以及前后聯(lián)合入路切除腰椎腫瘤。 Tomita 等報道用特殊的鋸切除胸、腰椎腫瘤的經(jīng) 驗。 WBB 外科分期方法則使脊椎腫瘤的治療上了一個新臺階，指導(dǎo)臨床醫(yī)師根據(jù)腫瘤膨脹或 侵犯的邊界來施行整塊切除，并且提出了 3 種 en bloc