電子病歷在臨床工作中的應(yīng)用體會

1、電子病歷在臨床工作中的應(yīng)用體會楊興秀（四川省南充市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四川南充637000）電子病歷是將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷完全電子化，并超越紙質(zhì)病歷的管理模式, 提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)共享等，是記錄有關(guān)病人健康和醫(yī)護狀況的終 身電子信息載體，它由醫(yī)務(wù)人員客觀、真實、完整、連續(xù)地記錄病人的病情變化 及診療過程，是臨床進行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料。隨著信息技術(shù)的普及和發(fā)展， 紙質(zhì)病歷已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需求，電子病歷已在醫(yī)院管理和醫(yī)療工作中展現(xiàn) 它更優(yōu)越的一面。我院從2010年起自行研究和開發(fā)了電子病歷運行管理系統(tǒng)， 并把它應(yīng)用于臨床工作中，經(jīng)過兩年的實踐、應(yīng)用，現(xiàn)將應(yīng)用過程中的體會簡述 如下。1電

2、子病歷的實施方法與過程1.1建立正規(guī)的培訓(xùn)制度在運行電子病歷之前，我院領(lǐng)導(dǎo)組織全院醫(yī)牛和護-上進行系統(tǒng)培訓(xùn)，為 保證培訓(xùn)的質(zhì)量，我們制定了嚴格的培訓(xùn)制度，規(guī)定所有醫(yī)生、護士必須接受崗 前培訓(xùn)，不合格者不得上崗。1.2做好運行初期的指導(dǎo)工作在系統(tǒng)運行之初，信息科專業(yè)技術(shù)人員深入科室實行跟班輔導(dǎo)，共同研 究解決運行中出現(xiàn)的問題。通過一過多月的努力，我們不但度過了初期的困難， 而且為今后的臨床工作總結(jié)出了寶貴的經(jīng)驗。1.3建立嚴格的病歷質(zhì)量監(jiān)控體系為保證電子病歷的質(zhì)量，我院醫(yī)務(wù)處病歷質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，定期對電 子病歷的質(zhì)量進行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時通報全院，并對責任人進行批評。2組成模塊護理臨床信息

3、系統(tǒng)由病人管理、臨床管理、費用管理、查詢統(tǒng)計、系統(tǒng) 維護五大模塊組成。a.病人管理模塊包括入科處理、整理床位、包床處理、轉(zhuǎn)科 處理、病人信息維護、待出院列表六個小模塊,護士可以對新入院病人安置床位， 安排主管醫(yī)生，對在院病人調(diào)床等處理。b臨床管理包括護囑錄入、醫(yī)囑確認、 醫(yī)囑生成、分類藥品單、分類執(zhí)行單等小模塊。這些小模塊給護士執(zhí)行醫(yī)囑、打 印領(lǐng)藥單、貼瓶單和各種執(zhí)行單帶來了方便。c費用管理包括費用錄入、費用沖 賬、欠費管理、一日清單、病人費用查詢、中請費用查詢。d查詢統(tǒng)計包括綜合 報表、出院病人總費用清單、欠費病人打今日所有的執(zhí)行單、欠費病人明日口服 藥執(zhí)行單、欠費病人打明日輸液執(zhí)行單、住院

4、病人明日清單。巳系統(tǒng)維護包括護 囑模板需要密碼受權(quán)才能開啟o3加密模式本院電子病歷加密方式主要為明文密碼加密和驗證。系統(tǒng)進行分級保密 管理，并建立授權(quán)錄入、查閱、修改機制。醫(yī)師進入本人窗口開了電子醫(yī)囑后, 他必須輸入本人驗證碼然后提交，護理操作系統(tǒng)才會應(yīng)答電子醫(yī)囑。護士執(zhí)行醫(yī) 囑時首先登陸本人窗口方能執(zhí)行，執(zhí)行完畢系統(tǒng)將自動記錄執(zhí)行者執(zhí)行吋間、執(zhí) 行者姓名，實現(xiàn)了誰執(zhí)行誰負責的原則。4電子病歷的運行優(yōu)勢4.1極大提高了醫(yī)師和護士的工作效率繁重的醫(yī)療文書書寫一直是困擾臨床醫(yī)師多年的難題。借助電子病歷所 提供的便利的編輯工具和常用病歷模板，使病歷書寫簡單化，另外，利用高效的 檢索方式，調(diào)閱病歷可在

5、瞬間完成，避免了紙質(zhì)病歷調(diào)閱效率低的弊端?？傊?子病歷的應(yīng)用使醫(yī)師和護士將更多的精力投入到對患者的診療、護理和科研工作 中。4.2實現(xiàn)了資源共享通過醫(yī)院局域網(wǎng)，使電子病歷記載的人量臨床信息得以迅速傳遞。任何 一個被授權(quán)者可以在醫(yī)院任意一個終端查閱所需信息。4.3改進了病歷的書寫質(zhì)量由于采用計算機自動打印輸岀，不但字體統(tǒng)一，書寫格式也完全實現(xiàn)了 規(guī)范化的要求。4.4實現(xiàn)了藥房與藥庫、醫(yī)學(xué)檢驗科室、護士工作站等子系統(tǒng)聯(lián)結(jié)醫(yī)師通過電子病歷進行下醫(yī)囑、開處方，如果醫(yī)生開的藥藥房沒有，系 統(tǒng)會顯示紅色進行提示，醫(yī)師就會考慮是否換用其他的藥，開藥過程中電子處方 會顯示藥物的劑量和價格可供醫(yī)師選擇。醫(yī)師開

6、出的醫(yī)學(xué)檢驗單，電子系統(tǒng)實行 自動記費，護士工作站進行確認然后打印檢驗條形碼、貼標本瓶標簽，通過打 印字跡清處，方便執(zhí)行。醫(yī)師也可以隨時查詢檢驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4.5有利于醫(yī)院管理者掌握住院病人的情況管理者通過終端直接調(diào)閱電子病歷，能夠在第一時間迅速了解任何一名 在院病人的狀況和治療情況，并及時提供針對性的意見。4.6電子病歷繼承了紙質(zhì)病歷的客觀真實性電子病歷同紙質(zhì)病歷一樣本身具有檔案的性質(zhì)，具有真實性和實時性的 特點。已經(jīng)記錄并經(jīng)確認的內(nèi)容不應(yīng)再被修改。我院的電子病歷存檔時間是逐日 存檔，授權(quán)人如果想修改已記錄過的內(nèi)容，系統(tǒng)將自動顯示修改當吋的吋間，所 以從技術(shù)上可以保證電子病歷的真實性和實吋性。5電子病歷應(yīng)行過程中出現(xiàn)的新問題5.1病歷內(nèi)容的雷同化現(xiàn)象在電子病歷的應(yīng)用過程中，模板的引入使書寫病歷的過程更加簡便快捷, 但同時，由于管理措施滯后，部分醫(yī)生只注重套用現(xiàn)成模板的內(nèi)容，忽略了對不 同病人間類似癥狀下細微差別的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響病歷內(nèi)容的 質(zhì)量。5.2醫(yī)護之間的脫節(jié)現(xiàn)象目前我院的電子病歷只有醫(yī)生的病程記錄，護理方面的還沒有開始運行, 還沒有實現(xiàn)真正意義上的電子病歷。5.3預(yù)警系統(tǒng)尚未建立我院的電子病歷運行時間還很短，很多技術(shù)上還沒有實