經(jīng)典心理因素對外科治療結(jié)果的影響

1、經(jīng)典心理因素對外科治療結(jié)果的影響心理因素對外科治療結(jié)果的影響手術(shù)作為一種嚴(yán)重的心理、生理應(yīng)激源，焦慮、恐懼、抑郁是 外科患者普遍存在的心理狀態(tài)。近年來有學(xué)者就術(shù)前心理障礙與外科 手術(shù)治療結(jié)果進行大量研究，認為術(shù)前恐懼和焦慮反應(yīng)，能降低痛閾 及耐痛閾，使術(shù)中、術(shù)后產(chǎn)生一系列的心理生理反應(yīng),如內(nèi)分泌改變 ^l.行為異常、對止痛藥依賴以及住院時間延長等，從 而影響手術(shù)預(yù)后、疾病康復(fù)及以后的生活質(zhì)量²o術(shù)后 短期內(nèi)的根本問題是軀體恢復(fù)，但心理因索常被忽視。心理行為問題 隨著時間推移、軀體恢復(fù)的不同結(jié)果逐步突出起來

2、，并開始影響軀體 進一步恢復(fù)。部分患者其心理行為因素甚至?xí)蔀闆Q定手術(shù)最終結(jié)果 的重耍影響因素。早期糾正患者存在的可能會影響手術(shù)結(jié)果的不良心 理狀態(tài)，對術(shù)后恢復(fù)有益。為探討心理因索對外科治療結(jié)果的影響， 本文就國外相關(guān)領(lǐng)域的研究綜述如下。1情緒因素的影響情緒因索包括焦慮、抑郁、苦惱、情緒紊亂、敵意、知覺壓力、 心理壓力、精神疾病、軀體應(yīng)激、擔(dān)心等。國外多個研究報道，情緒 因素諸如焦慮、應(yīng)激、擔(dān)心、怒氣對不同外科手術(shù)恢復(fù)有較強預(yù)測能 力^{3, 4}o目前具體某種情緒和外科治療結(jié)果尚無明確 和持續(xù)的研究結(jié)果出現(xiàn)，已有的研究成果表明，術(shù)前擔(dān)心可能是術(shù)后 短期

3、治療結(jié)果的較好預(yù)測指標(biāo)，術(shù)前焦慮對于預(yù)測患者自我康復(fù)測評 有較好預(yù)測價值，術(shù)前抑郁對于預(yù)測長期疼痛和術(shù)后軀體功能障礙價 值較大。1. 1焦慮的影響jenkins等sup5/sup>通過對463例心臟 外科術(shù)后6個月患者的恢復(fù)研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前低水平的焦慮、抑郁、敵 意、以及較高水平的社會支持等因素在回歸方程中有意義，可估測 21%的術(shù)后癥狀評分，與術(shù)后成功恢復(fù)的45%緊密相關(guān)，該研究結(jié)果 表明生物學(xué)與心理學(xué)指標(biāo)緊密相關(guān)，恢復(fù)滿意程度評分指標(biāo)與反映心 血管癥狀因素的聯(lián)系強度可為臨床治療提供理論依據(jù)，這進一步表明 疾病的軀體和心理組成方面的傳統(tǒng)差異可能是人為所致。 graver<sup&g

4、t; 6 </sup>等對122例腰椎間盤突出術(shù)前心理問卷和術(shù) 后12個月患者治療結(jié)果評分的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)焦慮評分可預(yù)測療效 結(jié)果差的28%,療效結(jié)果好的81%。心身問卷可預(yù)測療效結(jié)果差的42%, 療效結(jié)果好的85%。記憶和牛物學(xué)變量問卷可預(yù)測20%的治療結(jié)果， 心理變量可使牛物學(xué)變量的預(yù)測治療結(jié)果能力增加到24%,研究結(jié)果 指出為進一步提高預(yù)測治療結(jié)果的效率，應(yīng)將對精神狀態(tài)敏感的生物 學(xué)因素與心理測量有機結(jié)合起來。de groot等sup>7/sup>通過 對126例腰椎間盤突出患者術(shù)前心理變量問卷和術(shù)后軀體不適變量 的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)除了年齡、性別、患者自身的治療條件

5、外，術(shù)前焦 慮和大腿疼痛可獨立預(yù)測術(shù)后焦慮。此外，術(shù)前焦慮和術(shù)前倦怠可獨 立預(yù)測更多的術(shù)后軀體不適癥狀。應(yīng)對行為與術(shù)后變量指標(biāo)無顯著關(guān) 系。1. 2應(yīng)激的影響eileen等sup> 8/sup>通過對100例肺移 植患者術(shù)前和術(shù)后健康控制點量表(包括ihlc, piilc, ciilc)和術(shù)后生 存率的c0x比例風(fēng)險回歸分析，校正年齡和診斷因素后，中等或高水 平ihlc評分的肺移植個體術(shù)后生存率高，而phlc和chlc健康控制 點量表評分對肺移植個體術(shù)后生存率無顯著性影響。krista等 ⁹報道肺移植個體在等待供體前存在較高水平的心理

6、應(yīng)激，除了手術(shù)本身因素外，移植前后的心理功能可預(yù)見術(shù)后生活質(zhì) 量，在一些個體，甚至可影響治療結(jié)果。chacko等sup>10/sup> 隨訪956個月，通過研究94例心臟移植前精神病學(xué)診斷、應(yīng)對技 巧、社會支持和生存測量結(jié)果的關(guān)系，表明：術(shù)前應(yīng)激與心臟移植術(shù) 后死亡率緊密相關(guān)。但是也有學(xué)者指出術(shù)前應(yīng)激并不能預(yù)測外科治療 結(jié)局 ^llo1. 3怒氣和敵意冃前研究怒氣與外科治療結(jié)果的文獻不多，但 兩者關(guān)系緊密，stengrevics等¹²術(shù)前怒氣大的患者 住院吋間則長，但怒氣不能預(yù)測患者出院吋的臨

7、床恢復(fù)評定。sorensen等sup>13/sup>報道敵意對外科治療結(jié)果無預(yù)測意義。1. 4抑郁的影響抑郁對外科治療結(jié)果存在顯著性影響，在整形 外科患者中，抑郁與術(shù)后疼痛緊密和關(guān)¹⁴, schade等 ¹³對46例行腰椎間盤突出手術(shù)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù) 后2年能否返回工作崗位與磁共振確認的神經(jīng)根損害無關(guān)，而與抑郁 和職業(yè)心理應(yīng)激緊密等心理因素和關(guān)。zipfel報道術(shù)前高抑郁值的 患者心臟移植后有較好的死亡率。也有學(xué)者用普通的情緒測評（如情 緒反應(yīng)的程度、情緒紊亂、情緒總緯度）進行研究，發(fā)現(xiàn)

8、普通情緒測 評與外科治療結(jié)局無顯著性聯(lián)系。2態(tài)度的影響態(tài)度通過測量信念、認知、期盼等反映出來，態(tài)度與外科術(shù)后恢 復(fù)諸如：術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心、嘔吐、術(shù)后住院時間長短、功能恢復(fù)、 自我康復(fù)評價等因素息息相關(guān)，是外科術(shù)后康復(fù)的預(yù)測因素z,對 術(shù)后快速恢復(fù)到r常活動尤其具有預(yù)測效力。2. 1積極期待的影響積極期待對外科治療結(jié)局有顯著性影響, iversen等發(fā)現(xiàn)腰椎手術(shù)前減輕疼痛的積極期盼與術(shù)后6個月疼痛增 加相聯(lián)系，并推測疼痛和關(guān)的積極期盼對于這類手術(shù)本身并不現(xiàn)實, 患者應(yīng)對術(shù)前疼痛有更多的知情權(quán)，但積極期盼可顯著預(yù)測患者功能 恢復(fù)及術(shù)后6個月患者自身功能恢復(fù)自評。mahomed等報道關(guān)節(jié)成形 術(shù)后

9、對于減輕疼痛的期盼對于初進減輕疼痛和功能恢復(fù)有顯著性作 用，這充分表明積極期盼對于外科整形患者的快速功能恢復(fù)有預(yù)測意 義。2.2自我效能感的影響已有的文獻報道內(nèi)控點是手術(shù)增加麻醉 用藥的良好預(yù)測指標(biāo)，內(nèi)控點較高（如相信行為決定報酬）的婦科患者 由于對急診手術(shù)缺乏控制，存在全身麻醉困難，心血管活動強烈，必 需增加麻醉用藥方可手術(shù)。此外，具有健康內(nèi)控點的患者與術(shù)后4h 嘔吐相關(guān)^llomahler通過對一組心外科患者觀察發(fā)現(xiàn), 術(shù)后恢復(fù)的認知控制與住院吋間短相聯(lián)系。3社會支持社會支持指患者可獲得得社會資源，反映社會關(guān)系的質(zhì)量和數(shù)量, 包括情感認知、實際支

10、持、社會獨立、社會接觸頻率等因素。國外多 篇文獻報道社會支持或社會活動對外科術(shù)后功能恢復(fù)作用存在爭議， brewer通過對一組前交叉韌帶重建術(shù)后6個月患者的研究，發(fā)現(xiàn)社 會支持評分與術(shù)后單腳跳無任何聯(lián)系。schade對一組腰椎手術(shù)患者 的研究結(jié)果表明，社會支持與術(shù)后2年能否返回工作崗位和進行fi常 活動無顯著關(guān)系。strike等研究發(fā)現(xiàn)，社會支持與長時程軀體恢復(fù) 和術(shù)后生存率存在顯著關(guān)系，社會孤立和缺乏社會支持與冠心病進展 相關(guān)，積極的社會支持可使患者得到長期健康收益，社會支持對術(shù)后 短期外科治療結(jié)局無顯著影響。4應(yīng)對因素的影響應(yīng)對因素指患者對損傷、疾病、外科和術(shù)后康復(fù)等方面要求的應(yīng) 對策略，

11、包括應(yīng)對方式如積極的、消極的、回避、尋求問題解決等幾 種類型。agren等觀察到兩種應(yīng)對方式即淡化和接受對冠狀動脈搭橋 術(shù)后患者恢復(fù)的影響，校正年齡和病情等影響因素后，淡化癥狀與接 受癥狀的患者相比術(shù)后1年更有可能投入全職工作。另有兩項對腰椎 手術(shù)患者研究中，主動和被動疼痛處理應(yīng)對方式與患者術(shù)后臨床恢復(fù) 自評無顯著聯(lián)系，相對于外科治療結(jié)果，應(yīng)對方式更與精神健康相關(guān)。5人格因素的影響人格因素包括包括神經(jīng)質(zhì)、外向、口尊、動機、口強、口閉等6 種類型，在一項對泌尿科住院女性患者的研究屮，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)質(zhì)與患者 對尿失禁治療失敗的療效自我評分有顯著聯(lián)系，研究結(jié)果表明，當(dāng)把 患者的臨床治療條件考慮在內(nèi)時，人格

12、因素與患者術(shù)后軀體功能恢復(fù) 并無顯著性聯(lián)系，預(yù)測外科治療結(jié)果能力有限，其他心理因素對術(shù)后 康復(fù)過程起到更加積極的作用。手術(shù)患者術(shù)前心理障礙不僅給患者帶來心理痛苦，而且會干擾手 術(shù)與麻醉等醫(yī)療活動的順利實施，消極影響治療效果，延遲術(shù)后身心 康復(fù)，甚至?xí)斐尚g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此手術(shù)患者術(shù)前的心理問題 及其相關(guān)因素分析有利于臨床針對性的對相關(guān)因素進行心理干預(yù)，諸 如咅樂療法，針灸，視頻等手段。根據(jù)患者不同的心理表現(xiàn)，給予有 針對性的心理治療，對存在有自卑心理的人，首先要開導(dǎo)和鼓勵，多 疑需設(shè)法增強其信任感，急躁則給了適當(dāng)優(yōu)先照顧，良好語言安慰和 解釋?？善鸬揭庀氩坏降淖饔?，在條件允許的情況下，應(yīng)盡

13、量滿足術(shù) 者的合理要求，無法解決的則給予正確的引導(dǎo)和耐心解釋，以解除其 精神負擔(dān)，這對臨床工作具有指導(dǎo)意義。參考文獻1 anne mm,susan c, pooma p, et al. anxiety and endocrine responses to surgery:paradoxical effects of preoperative relaxation training. psychosomatic medicine, 1992, 54:275-2872 zeev nk, linda cm, alison ac,et al. preoperative anxiety, postope

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