談談設(shè)備源頭追溯與根除預案

1、談談源頭追溯與根除預案很多企業(yè)出現(xiàn)重大事故，往往把追究人的責任放在第一位，反而忽視文化、管理和系統(tǒng)方面的根本原因。結(jié)果，事件會重復性的出現(xiàn)。其實，辨認事件發(fā)生的原因，控制缺陷影響的擴大，設(shè)計和抉擇早期和提前的糾正行動，避免同類事件的發(fā)生應該是管的理核心。調(diào)查和報告事件發(fā)生原因的基本出發(fā)點是為了識別和設(shè)計最適當?shù)募m正行為，以防止事件的再發(fā)生，保證員工和環(huán)境的健康、安全，減少財產(chǎn)的重大損失。每一源頭追溯的調(diào)查與報告應包含五個階段。第一階段：數(shù)據(jù)收集。發(fā)生事件以后，應立即展開“源頭追溯”的數(shù)據(jù)收集工作，以防止數(shù)據(jù)的丟失；在確保安全和有利于事件后工作和生活環(huán)境恢復的前提下，甚至應該在事件發(fā)生時和發(fā)生過

2、程中就開始數(shù)據(jù)收集工作；收集的信息應包括：涉及的人員，事件發(fā)生前、發(fā)生過程中和發(fā)生后的全部情況、環(huán)境因素以及其他一些與事件發(fā)生有關(guān)的信息，包括人們所采取的緊急措施。第二階段：源頭追溯。源頭追溯的程序是：分析收集到相關(guān)的事件數(shù)據(jù)、按輕重緩急分類確認各種原因要素，清理原因之間的聯(lián)系，直至找到事件發(fā)生的最根本原因，即源頭為止。源頭追溯目的：找到導致事件發(fā)生的根本原因源頭，同時理清任何導致事件發(fā)生的直接和間接原因。事件源頭追溯一般可以分為四個步驟：1) 識別發(fā)生事件的特點，定義這些特點并判定其重要性；2) 圍繞事件的特點，識別與事件發(fā)生有關(guān)的所有直接原因；3) 將圍繞直接原因的所有間接原因排列出來，然

3、后再尋找對間接原因產(chǎn)生影響的所有原因，直到追溯得到事件的根本原因。對每一枝節(jié)的直接、間接及根本原因要素，設(shè)計和推薦相應的糾正措施；4) 將分析出的原因和追溯到的源頭，填入規(guī)定的表格并輸入計算機系統(tǒng)。事件原因的分類：按追溯過程可分為三種，即直接原因、間接原因、根本原因。事件原因評估的過程：按照“原因”形成的一個導致事件發(fā)生的原因鏈，一步一步追溯，直至找到“導致事件發(fā)生”的根本原因源頭為止；“源頭” 即最最根本的原因，只有對這些根本原因進行糾正，才能防止事件的再次發(fā)生，才能防止整個系統(tǒng)中類似事件的發(fā)生，此“源頭”為評價的終止點。第三階段：根除預案。識別出源頭之后，要對原因鏈中的諸多原因采

4、取相應的糾正措施，以降低重復事件發(fā)生概率，進一步改善其安全性和可靠性；設(shè)計的根除預案，要考慮一系列相關(guān)問題，如：1) 根除預案是否防止了事件的再次發(fā)生？2) 根除預案的可行性如何？3) 根除預案的實行是否會導入新的風險？4) “假設(shè)”的風險是否已經(jīng)被清楚地描述？5) 如何安排不同根除預案或糾正措施的實施順序？6) 實施該根除預案是否需要培訓，還要哪些資源等？為保證這些糾正措施的可行、有效且能夠持續(xù)改進和發(fā)展。本階段的重點是對事件源頭采取有效的糾正行動以減少問題再次發(fā)生的概率，改善系統(tǒng)的可靠性與安全性。階段4：預案發(fā)布。工作內(nèi)容1：將源頭追溯過程和推薦的根除預案輸入計算機系統(tǒng)；工作內(nèi)容

5、2：輸入對分析結(jié)果、根除預案以及在事件中涉及的人員和管理等問題的詳細解釋；工作內(nèi)容3：把事件源頭追溯和推薦的根除預案，通過網(wǎng)絡(luò)和各種媒體，盡可能大范圍、無保留的發(fā)布給相關(guān)環(huán)境或類似環(huán)境的工作人員，以使RCSP在更大范圍內(nèi)發(fā)生作用。階段5：結(jié)果跟蹤。結(jié)果跟蹤是為了判斷所確定的根除預案在解決此類問題方面是否有效。1) 必須跟蹤根除預案，以確保其實施過程的正確性；2) 要周期性評審根除預案，檢查其是否達到了預定的效果；3) 一旦近期又發(fā)生類似事件則應嚴肅認真地分析以驗證為什么根除預案沒有達到預定的效果；4) 當事件發(fā)生系統(tǒng)發(fā)生變化時，必須對變更部分重新進行RCSP；5) 要充分利用已保存的事件分析記

6、錄，不斷進行對照和總結(jié)，以使RCSP達到更好的效果。相關(guān)的管理和合理的資源配置對于成功執(zhí)行上述源頭追溯和根除預案十分關(guān)鍵。為能夠正確的理解和執(zhí)行本指南所給出的流程和方法，特對相關(guān)使用的詞匯給出詳細的定義，以避免任何誤解和曲解。設(shè)施任何能夠完成某一特定任務和目標的設(shè)備、指示儀表、系統(tǒng)、裝置及工具。實例包括：加工制造設(shè)備、反應器、管道、電纜、閥門、電氣系統(tǒng)、控制系統(tǒng)、存儲單元、運輸設(shè)備、實驗儀器、通風、采暖、空調(diào)、制冷、發(fā)射、分析裝備、公用設(shè)施等。事件所有在我們工作環(huán)境中實時發(fā)生的事情、事故、故障狀態(tài)與過程，如停電、閥門損壞、管道破裂等。報告將發(fā)生的事件狀態(tài)，經(jīng)過充分、詳細的準備，通過口頭描述、書

7、面文件、計算機文件等形式匯報給相關(guān)人員，讓應該了解事件真相的人能夠了解其意義、后果、含意，以便采取根除預案，避免事件再發(fā)生事件。狀態(tài)任何已發(fā)現(xiàn)的情況，無論它是否為某一事件的結(jié)果，它可能有不利于安全、健康、質(zhì)量保證、治安、運行的或環(huán)境的影響。其來源一般為自然的過程，例如分析與計算錯誤、設(shè)計失誤、運行異常、管理過程缺陷等均屬于狀態(tài)。原因可能產(chǎn)生一定影響的條件與事件稱為原因。它可以是某一設(shè)備故障、操作者失誤或者管理的疏漏。本標準給出了8項主要原因分類，向下劃分為38個子類。因果鏈一系列的原因與結(jié)果的鏈條，其中某一行為所創(chuàng)造的條件會引起某一結(jié)果發(fā)生，而這一結(jié)果又構(gòu)成新的條件，使另一事件發(fā)生。系列中前面

8、的事件或條件稱為上游原因。直接原因直接導致某一事件發(fā)生的原因。例如泄漏，其直接原因可能是元件或裝備泄漏。再如對中不良，其直接原因可能是操作者的調(diào)整動作不到位。間接原因是引起某一原因事件發(fā)生的原因，但它本身并不直接導致事件發(fā)生。例如泄漏，其間接原因可能是對員工關(guān)于泄漏檢查和防止的培訓不夠。再例如系統(tǒng)對中不良，其間接原因可能是操作者在換軸過程中精神不集中，沒注意對中調(diào)整的細節(jié)。源頭如果糾正此原因，可以防止事件或類似事件發(fā)生。源頭并不會引起此事件的發(fā)生，它蘊含著廣泛可能發(fā)生的事件，因此它是最應在邏輯上識別和糾正的基本內(nèi)容。也許有一系列的原因可以識別，一個導致另一個發(fā)生，但一定要追溯到那個可以識別的最

9、基本的可以糾正的原因。例如泄漏，源頭可以追溯到管理沒有保證維護的到位和可控。由此源頭可以導致未使用適當?shù)拿芊獠牧?，或缺乏對器件的預防維修，這最終導致泄漏。再例如對中不良，其源頭可能是培訓計劃問題，這又導致員工不能熟練掌握對中的調(diào)整技巧和過程。有效的根除預案應包括：1) 管理的重點在于識別和糾正那些影響“人機”行為的問題，包括委派有資格的人員有效地評價設(shè)備/人員的問題，推動根除預案的形成，不斷跟蹤和完善預案里的糾正舉措。2) 開發(fā)一套能夠描述過程、識別資源和責任委任的管理流程。3) 創(chuàng)造一個能夠保證糾錯、防錯，使人員無失誤操作，讓設(shè)備可靠運行的機制和工作環(huán)境。4) 創(chuàng)造一個鼓勵員工主動報告缺陷、

10、失誤和遺漏的良好工作環(huán)境。5) 設(shè)計好源頭追溯與根除預案的個人培訓計劃。6) 對管理人員進行事件識別和報告的培訓，包括對早期的原發(fā)性問題的識別。7) 創(chuàng)造和設(shè)計能夠保證在事件劣化開始時就能夠快速跟蹤調(diào)查與識別，以確定其源頭和糾正措施的程序。8) 采取分類和趨勢跟蹤機理，辨識連續(xù)導致問題發(fā)生的原發(fā)性因素之源頭。追溯過程包括分析數(shù)據(jù)，識別原因，匯總發(fā)現(xiàn)的問題，將發(fā)現(xiàn)的問題加以分類，主要原因分類范疇為：設(shè)備、材料問題、程序/流程問題、人的失誤、設(shè)計問題、缺乏培訓、管理問題、外部問題。這些原因是仔細挑選出來的可以含蓋所有的內(nèi)容，其運行要素為設(shè)備、設(shè)計、材料、人員、過程和培訓，它們決定著人機運行的質(zhì)量和

11、效率，必須對上述六個要素加以管理。因此，管理要素也就變得十分重要。而外部因素是不可控的，它就成為第八個要素。這些要素可以構(gòu)成一個邏輯因果鏈，如圖1所示 。（注意：直接、間接以及源頭因素可以發(fā)生在因果鏈的任意一處，也就是就操作者失誤可以是直接原因，而管理問題可能是源頭因素，這要依其問題性質(zhì)而定）。此八大類又可劃分為2個子類，而直接原因，間接原因以及源頭因素都可以從這些子類中選擇，如表1所示。我們積極的提倡企業(yè)導入和應用源頭追溯與根除預案方式來處理事故、事件。表1事件原因分類(大類)事件原因分類（小類）機器裝備及部件問題A 制造缺陷的設(shè)備C 有缺陷的焊縫、焊點或緊固連接B 提前失效的部件D 設(shè)備運

12、輸或者安裝造成的問題原材料問題A 有原始缺陷的材料C 工作過程進入系統(tǒng)污染物影響B(tài) 工作失效的材料程序錯誤A 有缺陷或者不當?shù)某绦駼 必要程序的短缺人員錯誤A 不適當?shù)墓ぷ鳝h(huán)境設(shè)計E 無意、有意讓設(shè)備超期服役B 對細節(jié)的疏忽，未檢查、未確認F 無意、有意讓設(shè)備超負荷運行C 違反規(guī)范或者操作程序G 對操作技能掌握不恰當D口頭信息傳達錯誤H其他人為失誤設(shè)計問題A 不合適的人機界面,操作過于復雜C 在部件或材料選擇上的失誤B 不正確或者有缺陷的可靠性設(shè)計D 圖紙、規(guī)范或者數(shù)據(jù)錯誤培訓不足A 沒有提供足夠的工作培訓D后續(xù)培訓,再教育不足B 實踐經(jīng)驗或者動手能力訓練不足E培訓講師的能力無法滿足要求C 培訓內(nèi)容、教