特殊作業(yè)票模板

1、申請(qǐng)單位動(dòng)火實(shí)施單位申請(qǐng)人作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號(hào)廠車間線年月日時(shí)分（2018920830）第一聯(lián) 動(dòng)火點(diǎn)所在車間（監(jiān)火）(黑色字)(動(dòng)火票)(供參考)動(dòng)火作業(yè)級(jí)別特殊動(dòng)火8小時(shí) 一級(jí)動(dòng)火10小時(shí) 二級(jí)動(dòng)火72小時(shí)動(dòng)火方式電焊、氣焊（割）等動(dòng)火時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí) 分止動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)負(fù)責(zé)人動(dòng)火人用火人員動(dòng)火分析時(shí)間年 月 日 時(shí)年 月 日 時(shí)年 月 日 時(shí)分析點(diǎn)名稱動(dòng)火區(qū)域名設(shè)備名分析數(shù)據(jù)易燃易爆氣體含量分析人涉及的其他特殊作業(yè)吊裝受限空間/危害辨識(shí)當(dāng)班車間主任填寫序號(hào)安全措施確認(rèn)人1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件崗位人員清理人員2斷開與動(dòng)

2、火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊斷開人員3動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離清理人/動(dòng)火人4罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)同一圍堰和防火間距內(nèi)的油罐不同時(shí)進(jìn)行脫水作業(yè)車間主任5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施監(jiān)護(hù)人/動(dòng)火人6動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物已清除監(jiān)護(hù)人7電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設(shè)備搭接用火人8乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m，二者間距5m用火人9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺(tái)，鐵鍬（ ）把，石棉布（ ）塊監(jiān)護(hù)人10其他安全措施： 編制人：安環(huán)科作業(yè)負(fù)責(zé)人生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人當(dāng)班車間主任或區(qū)域負(fù)責(zé)人監(jiān)火人監(jiān)

3、護(hù)人動(dòng)火初審人當(dāng)班車間主任監(jiān)火人職責(zé)1、檢查安全措施是否全部落實(shí)到位，并做好安全監(jiān)護(hù)，嚴(yán)禁脫崗。2、發(fā)現(xiàn)違章，有權(quán)且必須立即制止、糾正、上報(bào)。實(shí)施安全教育人作業(yè)負(fù)責(zé)人當(dāng)班車間主任/申請(qǐng)單位意見作業(yè)負(fù)責(zé)人 簽字： 年 月 日 時(shí) 分安全管理部門意見安環(huán)科 簽字： 年 月 日 時(shí) 分動(dòng)火審批人意見特殊動(dòng)火廠長 一級(jí)動(dòng)火安環(huán)科 二級(jí)動(dòng)火車間 簽字： 年 月 日 時(shí) 分動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長驗(yàn)票當(dāng)班車間主任 簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收簽字：動(dòng)火單位負(fù)責(zé)人及車間主任簽 年 月 日 時(shí) 分申請(qǐng)單位作業(yè)實(shí)施單位申請(qǐng)人作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號(hào)年月日時(shí)分（2018920830）第一聯(lián) 作業(yè)負(fù)責(zé)人(黑色字)（受

4、限空間）(供參考)受限空間所屬單位作業(yè)所在車間名稱受限空間名稱具體部位名稱作業(yè)內(nèi)容焊接管道、清挖磁環(huán)等受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱氣體、冷熱水、酸、硫磺等作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年月日 時(shí)分止 <24小時(shí)作業(yè)單位負(fù)責(zé)人作業(yè)負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人職責(zé)1、檢查安全措施是否全部落實(shí)到位，并做好安全監(jiān)護(hù)，嚴(yán)禁脫崗。2、發(fā)現(xiàn)違章，有權(quán)且必須立即制止、糾正、上報(bào)。作業(yè)人參加作業(yè)人員涉及的其他特殊作業(yè)動(dòng)火吊裝/危害辨識(shí)平時(shí)：當(dāng)班車間主任填寫 檢修期間：車間區(qū)域負(fù)責(zé)人填寫分析分析項(xiàng)目有毒有害介質(zhì)可燃?xì)猓ㄉ婕皠?dòng)火才填）氧含量時(shí)間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)安全措施確認(rèn)人1對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析當(dāng)班

5、車間主任2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實(shí)抽堵盲板責(zé)任人抽堵盲板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮實(shí)施人員4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧實(shí)施人員5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)電工/生產(chǎn)負(fù)責(zé)人6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時(shí)（無需用/已采用）防爆工具作業(yè)負(fù)責(zé)人7檢查受限空間進(jìn)出口通道，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物作業(yè)負(fù)責(zé)人8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量分析人9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)

6、存在的其他危險(xiǎn)因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等作業(yè)負(fù)責(zé)人10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）作業(yè)負(fù)責(zé)人11其他安全措施： 編制人：車間主任作業(yè)負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人車間主任作業(yè)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)單位意見作業(yè)施工單位負(fù)責(zé)人或作業(yè)負(fù)責(zé)人 簽字： 年 月 日 時(shí) 分審批單位意見車間主任 簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收簽字： 作業(yè)施工單位負(fù)責(zé)人及當(dāng)班車間主任會(huì)簽 年 月 日 時(shí) 分申請(qǐng)單位車間申請(qǐng)人當(dāng)班車間主任作業(yè)證編號(hào)年月日時(shí)分（2018920830）第一聯(lián) 作業(yè)單位(黑色字)（盲板抽堵）(供參考)設(shè)備管道名稱介質(zhì)溫度壓力盲板實(shí)施時(shí)間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人材質(zhì)規(guī)格編號(hào)堵抽堵抽堵抽生產(chǎn)單位作業(yè)指揮

7、生產(chǎn)單位區(qū)域負(fù)責(zé)人或車間主任作業(yè)單位負(fù)責(zé)人作業(yè)單位主管或作業(yè)負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人職責(zé)1、檢查安全措施是否全部落實(shí)到位，并做好安全監(jiān)護(hù)，嚴(yán)禁脫崗。2、發(fā)現(xiàn)違章，有權(quán)且必須立即制止、糾正、上報(bào)。涉及的其他特殊作業(yè)吊裝、動(dòng)火等盲板位置圖及編號(hào)： 編制人：當(dāng)班車間主任 年 月 日序號(hào)安全措施確認(rèn)人1在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點(diǎn)應(yīng)為常壓車間主任2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具監(jiān)護(hù)人3易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時(shí)使用防爆燈具和防爆工具監(jiān)護(hù)人4易燃易爆場所，距作業(yè)地點(diǎn)30m內(nèi)無其他動(dòng)火作業(yè)作業(yè)負(fù)責(zé)人5在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時(shí)

8、，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施監(jiān)護(hù)人6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施監(jiān)護(hù)人7同一管道上不同時(shí)進(jìn)行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)作業(yè)負(fù)責(zé)人8其他安全措施： 編制人：生產(chǎn)科作業(yè)負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人當(dāng)班車間主任作業(yè)負(fù)責(zé)人/生產(chǎn)車間意見當(dāng)班車間主任 簽字： 年 月 日作業(yè)單位意見作業(yè)負(fù)責(zé)人 簽字： 年 月 日審批單位意見 生產(chǎn)科 簽字： 年 月 日盲板抽堵作業(yè)單位確認(rèn)情況作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人 簽字： 年 月 日生產(chǎn)車間（分廠）確認(rèn)情況 當(dāng)值主管生產(chǎn)的廠長 簽字： 年 月 日申請(qǐng)單位作業(yè)單位（外施工車間申請(qǐng)）申請(qǐng)人作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)證編號(hào)年月日時(shí)分（2018920830）第一聯(lián) 作業(yè)人

9、員(黑色字)（高處作業(yè)）(供參考)作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí) 分止 <7天作業(yè)地點(diǎn)車間+崗位+設(shè)備名作業(yè)內(nèi)容設(shè)備名+作業(yè)內(nèi)容作業(yè)高度12米作業(yè)類別二級(jí)作業(yè)單位作業(yè)單位名稱監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人職責(zé)1、檢查安全措施是否全部落實(shí)到位，并做好安全監(jiān)護(hù)，嚴(yán)禁脫崗。2、發(fā)現(xiàn)違章，有權(quán)且必須立即制止、糾正、上報(bào)。作業(yè)人作業(yè)人員涉及的其他特殊作業(yè)吊裝、動(dòng)火等危害辨識(shí)設(shè)備科填寫序號(hào)安全措施確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求作業(yè)負(fù)責(zé)人2作業(yè)人員著裝符合工作要求監(jiān)護(hù)人3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽監(jiān)護(hù)人4作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用監(jiān)護(hù)人5作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩監(jiān)護(hù)人6作業(yè)人員

10、佩戴：a.過濾式防毒面具或口罩，b.空氣呼吸器作業(yè)負(fù)責(zé)人7現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定搭設(shè)人8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施監(jiān)護(hù)人9梯子、繩子符合安全規(guī)定監(jiān)護(hù)人10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求監(jiān)護(hù)人11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固監(jiān)護(hù)人12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈監(jiān)護(hù)人1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具作業(yè)負(fù)責(zé)人14其他安全措施： 編制人：設(shè)備科作業(yè)負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人生產(chǎn)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人意見車間主任 簽字： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見作業(yè)負(fù)責(zé)人 簽字： 年 月 日 時(shí) 分審核

11、部門意見一、二、三級(jí)車間審核 簽字： 年 月 日 時(shí) 分特殊安環(huán)科審核審批部門意見一、二、三級(jí)設(shè)備科審批 簽字： 年 月 日 時(shí) 分特殊廠長審批完工驗(yàn)收簽字：作業(yè)施工單位負(fù)責(zé)人、當(dāng)班車間主任及設(shè)備科會(huì)簽 年 月 日 時(shí) 分吊裝地點(diǎn)吊裝地點(diǎn)具體地點(diǎn)吊裝工具名稱汽車起重機(jī)等作業(yè)證編號(hào)年月日時(shí)分（2018920830）第一聯(lián) 吊裝指揮(黑色字)（吊裝作業(yè)）(供參考)吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號(hào)吊裝人員（工種）監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人職責(zé)1、檢查安全措施是否全部落實(shí)到位，并做好安全監(jiān)護(hù)，嚴(yán)禁脫崗。2、發(fā)現(xiàn)違章，有權(quán)且必須立即制止、糾正、上報(bào)。吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號(hào)吊裝指揮（工種）起吊重物質(zhì)量（t）起吊物重

12、量級(jí)別（ 一 ）級(jí)作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí) 分止 一個(gè)吊裝周期吊裝內(nèi)容吊裝的具體內(nèi)容危害辨識(shí)設(shè)備科填寫序號(hào)安全措施確認(rèn)人1吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報(bào)主管（副總經(jīng)理/總工程師批準(zhǔn)）設(shè)備科2指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)作業(yè)負(fù)責(zé)人3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個(gè)體防護(hù)用品監(jiān)護(hù)人4已與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)作業(yè)負(fù)責(zé)人5已在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人6夜間作業(yè)

13、采用足夠的照明作業(yè)負(fù)責(zé)人7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級(jí)以上大風(fēng)），已停止作業(yè)吊裝工8檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠吊裝工9明確分工、堅(jiān)守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號(hào)，統(tǒng)一指揮作業(yè)負(fù)責(zé)人10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)設(shè)備科11吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離吊裝工12人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準(zhǔn)現(xiàn)場指揮13利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝吊裝工14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝吊裝工15超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝作業(yè)負(fù)責(zé)人1

14、6斜拉重物、重物埋在地下或重物堅(jiān)固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝作業(yè)負(fù)責(zé)人17棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝吊裝工18安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝吊裝工19用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程吊裝工20作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊吊裝工人21作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員監(jiān)護(hù)人22作業(yè)完成后現(xiàn)場雜物已清理監(jiān)護(hù)人23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件安環(huán)科24地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)作業(yè)負(fù)責(zé)人25起吊物的質(zhì)量（ ）t，經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍吊裝工26在

15、吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施作業(yè)負(fù)責(zé)人27作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置監(jiān)護(hù)人28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路作業(yè)負(fù)責(zé)人29人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：a.指示牌；b.指示燈監(jiān)護(hù)人30在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝火星熄滅器監(jiān)護(hù)人31現(xiàn)場夜間有充足照明：36v、24v、12v防水型燈；36v、24v、12v防爆型燈監(jiān)護(hù)人32作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具監(jiān)護(hù)人33其他安全措施： 編制人：設(shè)備科作業(yè)負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人車間主任作業(yè)負(fù)責(zé)人設(shè)備科生產(chǎn)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：安環(huán)科生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：車間主任作業(yè)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)單位負(fù)

16、責(zé)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)負(fù)責(zé)人審批部門意見 一級(jí)廠長審批 二、三級(jí)設(shè)備科審批 簽字： 年 月 日 時(shí) 分申請(qǐng)單位用電單位申請(qǐng)人用電人作業(yè)證編號(hào)年月日時(shí)分（2018920830）第一聯(lián) 作業(yè)單位（作業(yè)時(shí)） 配送電執(zhí)行人（作業(yè)結(jié)束后注銷）(黑色字)（臨時(shí)用電作業(yè)）(供參考)作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí) 分止 有配電箱1個(gè)月，無配電箱1個(gè)星期作業(yè)地點(diǎn)具體作業(yè)地點(diǎn)電源接入點(diǎn)具體接線位置工作電壓工作電壓v用電設(shè)備及功率用電設(shè)備kw作業(yè)人接線電工簽名電工證號(hào)電工證號(hào)危害辨識(shí)電儀主任序號(hào)安全措施確認(rèn)人1安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證安環(huán)科2在防爆場所使用的臨時(shí)電源、元器件和

17、線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求電工3臨時(shí)用電的單項(xiàng)和混用線路采用五線制電工4臨時(shí)用電線路在裝置內(nèi)不低于2.5m，道路不低于5m電工5臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設(shè)電工6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于0.7m電工7現(xiàn)場臨時(shí)用配電盤、箱有防雨措施電工8臨時(shí)用電設(shè)施有漏電保護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具“一機(jī)一閘一保護(hù)”電工9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求電工10其他安全措施： 編制人：車間主任作業(yè)負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人作業(yè)負(fù)責(zé)人電儀主任車間主任作業(yè)單位意見 施工方主管 簽字： 年 月 日 時(shí) 分配送電單位意見 電儀主任簽字： 年 月 日 時(shí) 分審批部

18、門意見 設(shè)備科 簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收 作業(yè)負(fù)責(zé)人、車間主任及電儀主任會(huì)簽簽字： 年 月 日 時(shí) 分申請(qǐng)單位車間申請(qǐng)人當(dāng)班車間主任作業(yè)證編號(hào)年月日時(shí)分（2018920830）第一聯(lián) 現(xiàn)場作業(yè)人員(黑色字)（動(dòng)土作業(yè)）(供參考)監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí) 分止 一個(gè)周期作業(yè)地點(diǎn)具體地點(diǎn)作業(yè)單位作業(yè)單位名稱涉及的其他特殊作業(yè)臨時(shí)用電、動(dòng)火等作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附件圖）： 簽字：當(dāng)班車間主任 年 月 日 時(shí) 分危害辨識(shí)設(shè)備科填寫序號(hào)安全措施確認(rèn)人1作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育作業(yè)負(fù)責(zé)人2作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)已辦理了

19、動(dòng)火證作業(yè)負(fù)責(zé)人3地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)車間主管4地下通訊電（光）纜，局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)車間主管5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)車間主管6已按作業(yè)方案圖規(guī)劃線和立樁作業(yè)負(fù)責(zé)人7動(dòng)土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時(shí)輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具設(shè)備科8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置作業(yè)負(fù)責(zé)人9已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐作業(yè)負(fù)責(zé)人 10人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：a.梯子；b.修坡道監(jiān)護(hù)人11道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心公司后勤12備有可燃?xì)怏w檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀

20、作業(yè)負(fù)責(zé)人13現(xiàn)場夜間有充足照明：a.36v、24v、12v防水型燈；b.36v、24v、12v防爆型燈作業(yè)負(fù)責(zé)人14作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具監(jiān)護(hù)人15動(dòng)土范圍內(nèi)無障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記作業(yè)負(fù)責(zé)人16其他安全措施： 編制人：設(shè)備科作業(yè)負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人車間主任設(shè)備科作業(yè)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)單位意見 車間主任 簽字： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)單位意見 施工方主管 簽字： 年 月 日 時(shí) 分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會(huì)簽意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分審批部門意見 設(shè)備科 簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收 施工方主管、車間、設(shè)備科會(huì)簽 簽字： 年 月 日 時(shí) 分申請(qǐng)單位車間申請(qǐng)人當(dāng)班車

21、間主任作業(yè)證編號(hào)年月日時(shí)分（2018920830）第一聯(lián) 作業(yè)單位(黑色字)（斷路作業(yè)）(供參考)作業(yè)單位作業(yè)單位名稱涉及相關(guān)單位（部門）涉及的消防設(shè)備等部門斷路原因斷路作業(yè)的原因斷路時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分始至 年 月 日 時(shí) 分止 一個(gè)周期斷路地段示意圖及相關(guān)說明： 簽字：當(dāng)班車間主任 年 月 日 時(shí) 分危害辨識(shí)設(shè)備科填寫序號(hào)安全措施確認(rèn)人1作業(yè)前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關(guān)部門或單位區(qū)域負(fù)責(zé)人2作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施作業(yè)負(fù)責(zé)人3夜間作業(yè)設(shè)置警示燈作業(yè)負(fù)責(zé)人4其他安全措施： 編制人：車間主任作業(yè)負(fù)責(zé)人實(shí)施安全教育人作業(yè)負(fù)責(zé)人車間主任/申請(qǐng)單位意見 車間主任 簽字： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)單位意見 施工方主管 簽字： 年 月 日 時(shí) 分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會(huì)簽意見 簽字： 年 月 日 時(shí) 分審批部門意見 設(shè)備科 簽字： 年 月 日 時(shí) 分完工驗(yàn)收 作業(yè)負(fù)責(zé)人、車間、設(shè)備科會(huì)簽 簽字： 年 月 日 時(shí) 分檢修票申請(qǐng)單位作業(yè)人員申請(qǐng)人作業(yè)負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)人第一聯(lián) 監(jiān)護(hù)人 黑色字(供參考) 作業(yè)