心肌梗死合并心律失常的治療

1、心肌梗死合并心律失常的治療上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 戚文航急性心肌梗死由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室性早搏(室早)、室性心動過速(室速)、心室顫動(室顫)或加速性心室自主心律；由于泵衰竭或過度交感興奮可引起竇性心動過速(竇速)、房性早搏(房早)、心房顫動(房顫)、心房撲動(房撲)或室上性心動過速；由于缺血或自主神經(jīng)反射可引起緩慢性心律失常(如竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯)。首先應(yīng)加強(qiáng)針對急性心肌梗死、心肌缺血的治療。溶栓、血管重建術(shù)(急診PTCA、CABG) ，阻滯劑、主動脈內(nèi)球囊反搏、糾正電解質(zhì)紊亂均可預(yù)防或減少心律失常發(fā)生。急性心肌梗死并發(fā)室上性快速心律失常的治療(一) 房性早搏：與交感興奮或心功

2、能不全有關(guān)，房早本身無特殊治療。 (二) 陣發(fā)性室上性心動過速伴快速心室率，必須積極處理。1.維拉帕米、地爾硫卓或美托洛爾靜脈用藥。2.合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時(shí)間較慢。(三)心房撲動：少見且多為暫時(shí)性。(四)心房顫動：常見且與預(yù)后有關(guān)，治療如下：1.若血液動力學(xué)不穩(wěn)定，如出現(xiàn)血壓降低、腦供血不足、心絞痛、心力衰竭者需迅速作同步電復(fù)律。2.血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要。無心功能不全、支氣管痙孿或房室傳導(dǎo)阻滯者，可靜脈使用受體阻滯劑如美多心安2.5-5mg 在5分鐘內(nèi)靜脈注入，必要時(shí)可重復(fù)，15分鐘內(nèi)總量不超過15mg。同時(shí)監(jiān)測心率、

3、血壓及心電圖，如收縮壓<1OOmmHg或心率<60次/分，終止治療。也可使用洋地黃制劑，如西地蘭靜脈注入，其起效時(shí)間較受體阻滯劑靜脈注射為慢，但1-2小時(shí)內(nèi)可觀察到心率減慢。心功能不全者首選洋地黃制劑。如上述治療無效或禁忌且無心功能不全者，可靜脈使用維拉帕米或地爾硫卓。維拉帕米5-1Omg(0.075-0.75mg/kg)緩慢靜脈注射，必要時(shí)30分鐘可重復(fù)；地爾硫卓靜脈緩慢注入，然后靜脈滴注，用法為：靜脈緩慢注射10mg（5分鐘內(nèi)），隨之以5-15g/kg/min維持靜脈滴注，靜脈滴注過程中需密切觀察心率、血壓的變化，如心率低于55次/分，應(yīng)減少劑量或停用，靜脈滴注時(shí)間不宜超過48

4、h，AMI后頻發(fā)梗死后心絞痛者以及對受體阻滯劑禁忌的患者使用此藥也可獲益。以上靜脈推注時(shí)必需同時(shí)觀察血壓及心率。3.胺碘酮對終止心房顫動、減慢心室率及復(fù)律后維持竇性心律均有價(jià)值，可靜脈用藥并隨后口服治療。急性心肌梗死并發(fā)室性快速心律失常的治療 AMI中出現(xiàn)的所謂"警告性心律失常"(如頻發(fā)、多形、成對、Ron T類室早)，多項(xiàng)研究的報(bào)告均未能證明其在預(yù)示嚴(yán)重室性心律失常中的價(jià)值。有14項(xiàng)關(guān)于AMI應(yīng)用利多卡因應(yīng)用的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，共9063例，證明利多卡因可降低室顫的發(fā)生，但總死亡率并不降低，相反較對照組為高，鑒于AMI的住院治療使室顫發(fā)生率已顯著降低，且無證據(jù)說明利多卡因

5、預(yù)防應(yīng)用可降低AMI死亡，因此，不主張作常規(guī)利多卡因預(yù)防性治療，治療建議如下：(一)室顫、持續(xù)性多形室速，立刻非同步直流電復(fù)律，起始電能量200J，如不成功可給予300J重復(fù)。(二)持續(xù)性單形室速伴心絞痛、肺水腫、低血壓(<9OmmHg),應(yīng)予同步直流電復(fù)律，電能量同上。(三)持續(xù)性單形室速不伴上述情況，可首先給予藥物治療，如：利多卡因5Omg靜脈注射，需要時(shí)每15-20分鐘可重復(fù)，最大負(fù)荷劑量150mg，然后2-4mg/分，維持靜脈滴注，時(shí)間不宜超過24小時(shí)。 胺碘酮150mg于10分鐘內(nèi)靜脈注入，必要時(shí)可重復(fù)，然后1mg/分靜脈維持滴注6小時(shí)，再0.5mg/分滴注。(四)頻發(fā)室早、成

6、對室早、非持續(xù)性室速。可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療 (不>24小時(shí))。(五)偶發(fā)室早、加速的心室自主律。觀察，不作特殊處理。(六)急性心肌梗死、心肌缺血也可引起短陣多形室速，酷似尖端扭轉(zhuǎn)型但QT間期正常，此可能與缺血引起的多環(huán)路折返機(jī)制有關(guān)，治療方法與上同，如利多卡因、胺碘酮等。緩慢性心律失常的治療竇性心動過緩(竇緩)常見于急性心肌梗死30-40%患者中，尤其是下壁心肌梗死或右冠狀動脈再灌注(Bezold-Jarish反射)時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯可見于6-14%急性心肌梗死患者，常與住院死亡率增高有關(guān)。處理原則如下。(一)無癥狀竇緩，可暫作觀察，不予特殊處理。(二)癥狀竇緩、II°I型房

7、室傳導(dǎo)阻滯、III度伴窄QRS逸搏心律可先用阿托品靜脈注射治療?；颊叱Ｓ械脱獕?、眩暈、心功能障礙、心動緩慢<50次/分等。阿托品劑量以0.5mg靜脈注射開始，3-5分鐘重復(fù)一次，至心率達(dá)60次/分左右。最大可用至2mg。劑量小于0.5mg，有時(shí)可引起迷走張力增高，心率減慢。(三)出現(xiàn)下列情況，需行臨時(shí)起搏治療：a.三度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波逸搏、心室停搏； b.癥狀性竇緩、°型房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏經(jīng)阿托品治療無效； c.雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，包括交替性左、右束支阻滯或RBBB伴交替性左前、左后分支阻滯； d.新發(fā)生的RBBB伴左前或左后分支阻滯和新發(fā)生的

8、LBBB并發(fā)有I°房室傳導(dǎo)阻滯； e.°型房室傳導(dǎo)阻滯。 (四)根據(jù)有關(guān)證據(jù),以下情況多數(shù)觀點(diǎn)也傾向于做臨時(shí)起搏治療： a.RBBB伴左前或左后分支阻滯(新發(fā)生或不肯定者)； b.RBBB伴I°房室傳導(dǎo)阻滯； c. 新發(fā)生或不肯定的LBBB； d. 反復(fù)發(fā)生的竇性停搏(>3秒)對阿托品治療無反應(yīng)者。 一般首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為插入導(dǎo)管的途徑,其次選擇左側(cè)鎖骨下靜脈。通常選擇單導(dǎo)聯(lián)的心室起搏，因其安裝容易且可靠，但少數(shù)病人可能需要采用房室順序起搏治療?？剐穆墒СＫ幬?幾項(xiàng)梗死后室性心律失常的大型臨床試驗(yàn)說明，類抗心律失常藥物(鈣通道阻滯劑)具有良好的心律失常抑制作用，但最終死亡率卻較安慰劑組明顯增高，顯示了心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象，其原因可能是由于這些藥物的負(fù)性肌力及致心律失常等不利作用抵消并超過了心律失常抑制的有利作用本身，因此，不能把心律失常的抑制作為治療的最終目標(biāo)。 在抗心律失常藥物中，二項(xiàng)臨床試驗(yàn)(EMIAT，CAMIAT)表明，胺碘酮似可以減少梗塞后室性心律失常伴或不伴左室功能障礙患者的心律失常死亡及心臟驟停，但對總死亡率無明顯影響。