惡性腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移癌

1、腦膜癌病腦膜癌病v概念v原發(fā)病灶v轉(zhuǎn)移途徑v臨床表現(xiàn)v輔助檢查v治療及預(yù)后概念 腦膜癌病為原發(fā)病灶的癌細(xì)胞在腦和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)彌漫性的播散或多數(shù)局灶性的浸潤(rùn), 并可隨血管周圍間隙侵入腦皮質(zhì), 而顱內(nèi)并無(wú)腫塊形成。為全身腫瘤的遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),其發(fā)生率約3 %-5 %概念 其原發(fā)腫瘤以腺癌為多, 肺癌、胃癌、乳腺癌是常見(jiàn)的原發(fā)癌, 其次為惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤、胰腺癌、卵巢癌、白血病等。概念 腦膜癌病可見(jiàn)于原發(fā)腫瘤確診后或原發(fā)腫瘤發(fā)現(xiàn)之前, 有些病例則未能找到其原發(fā)病灶。原發(fā)病灶v原發(fā)灶歐美以乳腺癌最多,日本以胃癌為第一,而國(guó)內(nèi)以肺癌最多,其次為胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等v原發(fā)腫瘤以腺癌占

2、絕大多數(shù),而鱗癌極為罕見(jiàn)。轉(zhuǎn)移途徑v血源轉(zhuǎn)移到脈絡(luò)膜叢血管而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔v血源轉(zhuǎn)移到軟腦膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔v沿神經(jīng)周圍淋巴管及鞘逆行播散v轉(zhuǎn)移到靜脈叢而達(dá)腦、脊膜下腔v沿血管周圍淋巴管向心性蔓延v先轉(zhuǎn)移到顱骨、脊椎骨再侵犯腦膜臨床表現(xiàn)v多見(jiàn)于中老年人v急性或亞急性起病v腦膜刺激征, 腦癥狀, 顱神經(jīng)及脊神經(jīng)損害的癥狀v常見(jiàn)于惡性腫瘤晚期，較少在原發(fā)腫瘤診斷同時(shí)出現(xiàn)v33%-75%病人合并腦（脊髓）實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)v腦癥狀：包括頭痛、頭暈、嘔吐、嗜睡、精神異常、癲癇發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)等v顱神經(jīng)癥狀：顱神經(jīng)損害為癌細(xì)胞浸潤(rùn)所致,十二對(duì)顱神經(jīng)均可受損v脊神經(jīng)癥狀：由癌細(xì)胞浸潤(rùn)脊膜和脊神經(jīng)根引起。腦脊液中癌

3、細(xì)胞因重力作用,易侵犯下位脊神經(jīng)根,癥狀表現(xiàn)為:頸背痛、下肢無(wú)力、腱反射減低或消失等輔助檢查v腦脊液v腦電圖v頭顱CT或MRI腦脊液v腦脊液改變是本病特征之一v白細(xì)胞增多v蛋白質(zhì)增高v糖含量降低v糖含量降低系由于腦脊液中大量循環(huán)的腫瘤細(xì)胞消耗所致,此外,腦膜廣泛受損,導(dǎo)致糖轉(zhuǎn)運(yùn)減弱也是一個(gè)原因腦脊液v腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞是本病的主要診斷依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）v有時(shí)需反復(fù)多次腦脊液檢查方可確診vFizazi 等報(bào)道,腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查診斷腦膜癌病,第一次腰穿陽(yáng)性率為50% ,三次腰穿后陽(yáng)性率達(dá)8590%v假陽(yáng)性主要見(jiàn)于淋巴瘤時(shí)反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增生v腦脊液中腫瘤標(biāo)志物水平升高亦有助于診斷本病不同疾病腦脊

4、液的改變不同疾病腦脊液的改變壓力mmH2O白細(xì)胞（/mm3）蛋白（g/l）葡萄糖氯化物（mmol/l） 正常80-1805，75%為淋巴細(xì)胞0.2-0.45血糖的75%119-129細(xì)菌性腦膜炎增高100-60,000，主要為中性粒細(xì)胞0.5-5血糖的40%(2.2mmol/l)結(jié)核性腦膜炎增高10-500，疾病早期中性細(xì)胞，后期淋巴細(xì)胞為主0.5-5或更高可能降低(2.2mmol/l)真菌性腦膜炎增高25-500，淋巴細(xì)胞為主0.5-5降低(2.2mmol/l)病毒性腦膜炎正?；蛟龈呖赡茉龆?，單核細(xì)胞為主0.5-2通常正常（血糖的75%）正?；蛏缘湍X電圖v異常發(fā)現(xiàn)率較高v主要表現(xiàn)為廣泛彌漫性

5、慢波改變而無(wú)特異性局灶性改變MRI 常見(jiàn)的幾種表現(xiàn)形式常見(jiàn)的幾種表現(xiàn)形式v腦積水，伴或不伴腦膜或室管膜強(qiáng)化，此多為病變侵犯軟腦膜而不是硬腦膜，使腦脊液的吸收通道閉塞而致腦積水v硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化型，為硬腦膜和硬腦膜反折的強(qiáng)化，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下弧狀節(jié)段強(qiáng)化，不隨腦溝回起伏，可在連續(xù)3個(gè)以上層面見(jiàn)到，應(yīng)與正常腦脊液強(qiáng)化鑒別（正常強(qiáng)化一般不超過(guò)3CM）MRIv軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化型，典型者表現(xiàn)為與腦表面曲度一致的細(xì)線狀強(qiáng)化，但有時(shí)也和硬腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化型表現(xiàn)相似；未強(qiáng)化者可表現(xiàn)為腦溝和腦池的模糊v室管膜下強(qiáng)化，腦膜和室管膜強(qiáng)化可以是局部或彌漫的，也可以是光滑或結(jié)節(jié)樣的MRI 鑒別：v顱內(nèi)感染的

6、腦膜強(qiáng)化，多為軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔及全腦膜強(qiáng)化模式，波及范圍大，一般不會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)性強(qiáng)化v有時(shí)結(jié)核桿菌在顱底形成結(jié)合球，可類似結(jié)節(jié)性強(qiáng)化，一般只見(jiàn)于顱底，不會(huì)出現(xiàn)在腦膜表面或腦室膜下v感染直接蔓延引起的腦膜炎、顱腦外傷或手術(shù)引起的反應(yīng)性腦膜增厚通常表現(xiàn)為硬腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化v混合型強(qiáng)化（同時(shí)具備線形強(qiáng)化和結(jié)節(jié)型強(qiáng)化）為區(qū)分腦膜癌病人最具特征性的表現(xiàn)。圖圖1 1 肺癌硬腦膜型轉(zhuǎn)移A. 平掃橫軸位T1WI 見(jiàn)枕部顱骨內(nèi)板下結(jié)節(jié)狀病灶,向內(nèi)突入腦實(shí)質(zhì),向外侵犯顱骨形成軟組織腫塊, 呈稍低信號(hào); B. 增強(qiáng)橫軸位T1WI ,枕骨內(nèi)板下硬膜增厚呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,局部枕骨及其皮下軟組織亦明顯強(qiáng)化圖圖2 2 胸部

7、非何杰金淋巴瘤硬腦膜型轉(zhuǎn)移增強(qiáng)橫軸位T1WI ,左頂部硬膜明顯增厚呈不規(guī)則條帶狀強(qiáng)化,該強(qiáng)化不深入腦溝?？梢?jiàn)鄰近腦水腫圖圖3 3 肺癌軟腦膜型轉(zhuǎn)移增強(qiáng)矢狀位T1WI ,額顳頂葉蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶,同時(shí)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)亦可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶圖圖4 4 乳腺癌全腦膜型轉(zhuǎn)移增強(qiáng)橫軸位T1WI (A) 和矢狀位T1WI(B) 見(jiàn)側(cè)腦室室管膜及室管膜下呈線狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,頂枕部硬膜增厚呈連續(xù)線狀強(qiáng)化治療v鞘內(nèi)注射v鞘內(nèi)注射治療的同時(shí)全身化療v放射治療v糖皮質(zhì)激素v生物制劑治療v對(duì)引起癥狀的病灶進(jìn)行放療放療常能有效改善癥狀v最常需要放射治療的區(qū)域是馬尾和大腦v腦神經(jīng)和神經(jīng)根病變的病人常需對(duì)累及區(qū)域放療

8、v局部放療僅能緩解癥狀，但不能治療整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔的腫瘤；全腦全脊髓放療易伴高死亡率和嚴(yán)重的骨髓抑制，且不能根治腫瘤，顧極少在臨床中引用治療v目前鞘內(nèi)注射尚無(wú)最佳治療方案 可選擇化療藥物：v甲氨蝶呤（MTX）-適用于白血病和實(shí)體瘤v阿糖胞苷（Ara-c）-適用于血液系統(tǒng)腫瘤v噻替哌于MTX療效相似，毒性較小注：MTX單藥于MTX+Ara-c+氫化可的松三藥聯(lián)合療效無(wú)差別治療 鞘內(nèi)化療療效不高的原因：v可選擇的供蛛網(wǎng)膜下腔給藥的藥物有限v常用的藥物對(duì)血液腫瘤有效，但對(duì)多數(shù)實(shí)體瘤效果差v鞘內(nèi)藥物分布依賴正常的腦脊液循環(huán)，而腦膜轉(zhuǎn)移時(shí)腦脊液循環(huán)多數(shù)遭破壞治療v近年來(lái)全身化療作為腦膜轉(zhuǎn)移的治療手段被重新認(rèn)識(shí)vIL-2，a-IFN、LAK等免疫抑制劑在治療惡性黑色素瘤來(lái)源、腦瘤和舌鱗癌來(lái)源的轉(zhuǎn)移癌起到一定療效v靶向治療藥物（吉非替尼等）v大劑量的皮質(zhì)激素能暫時(shí)改善和緩解臨床癥狀，但不延長(zhǎng)生存期預(yù)后v惡性腫瘤發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)移后預(yù)后極差v無(wú)治療病人，中位生存時(shí)間一般為46周v治療后，中位生存期僅為36個(gè)月預(yù)后 預(yù)后差原因分析：v血腦屏障使水溶性藥物難以通過(guò)血腦屏障v腫瘤細(xì)胞可在腦脊液中