重癥急性胰腺炎對(duì)胃腸動(dòng)力影響探究進(jìn)展

1、重癥急性胰腺炎對(duì)胃腸動(dòng)力影響探究進(jìn)展重癥急性胰腺炎(sever acute pancreatitis, sap)是臨床常見(jiàn)危重急癥之一，且常合并多器官功能障礙。胃腸道是最易累及的器官之一，臨床上表現(xiàn)為胃腸動(dòng)力障礙，以十 二指腸運(yùn)動(dòng)遲緩和麻痹性腸梗阻等癥狀為其表現(xiàn)lo而 腸動(dòng)力障礙容易加重腸黏膜屏障損傷，導(dǎo)致腸道內(nèi)部的菌群 和毒素移位和滲透，形成內(nèi)毒素血癥，進(jìn)而演變?yōu)槿硌装Y 反應(yīng)綜合征 (systemic inflammatory response syndrome,sirs )和多器官功能障礙綜合征(multiple organs dysfunction syndrome, mods),所以

2、研究 sap 患者胃腸道 動(dòng)力障礙機(jī)制對(duì)其病程及預(yù)后很重要，本文將其研究進(jìn)展綜 述如下。1細(xì)胞體液反應(yīng) 1.1 sap時(shí)胃腸肽的分泌異常胃腸激素又稱胃腸肽，約有30種，胃腸激素對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)控分為興奮和/或抑制兩種作用。研究發(fā)現(xiàn)，sap時(shí)一些胃腸肽的分泌出現(xiàn)異常且參與胃腸動(dòng)力功能紊亂的發(fā)生和發(fā)展，這些激素包括胃動(dòng)素(mot訂in, mtl)、p物質(zhì)(substance p, sp)、內(nèi)皮素(endothelin, et)等興奮型激素，以及膽囊收縮素(cholecystokinin, cck)、血管活性腸肽 (vasoactive intestinal peptide, vip)、一 氧化

3、氮(nitric oxide, no)等抑制型激素1。1.1.1興奮型胃腸肽類激素mtl主要作用是刺激消化 間期移行性復(fù)合波(migrating motor complex, mmc) iii 相 的產(chǎn)生。已有研究表明mtl的分泌在mmc不同時(shí)相呈周期性 變化，在mmciii相出現(xiàn)峰值，而且胃動(dòng)素是mmc的啟動(dòng)因素 2。研究表明高劑量的mtl作用于平滑肌胃動(dòng)素受體，促進(jìn)乙酰膽堿(acetylcholine，ach)釋放而啟動(dòng)腸道m(xù)mc, 引起小腸及結(jié)腸的收縮；然而低劑量的mtl直接作用于肌間s3神經(jīng)叢中的胃動(dòng)素受體，通過(guò)升髙細(xì)胞內(nèi)c&2+濃度，介導(dǎo)冃 十二指腸收縮3o在sap時(shí)，mtl

4、水平降低的可能原因: 應(yīng)激時(shí)下丘腦的功能發(fā)生紊亂，導(dǎo)致植物神經(jīng)機(jī)能失調(diào)， 抑制了胃動(dòng)素分泌所致；同時(shí)調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的交感、副交 感神經(jīng)功能性失衡或紊亂，減少mtl釋放；由于應(yīng)激、炎 癥等因素對(duì)消化道黏膜的直接損害，導(dǎo)致分泌mtl的mo細(xì) 胞破壞。sp是通過(guò)對(duì)胃腸道的縱肌和環(huán)肌雙重收縮來(lái)促進(jìn)腸蠕動(dòng)的，它可以以較短的激素形式，也可以用一種較長(zhǎng)的興奮 性神經(jīng)遞質(zhì)形式來(lái)作用于胃腸道。趙平等2研究表明， 血漿p物質(zhì)水平在mmc中以mmciii相最高，推測(cè)p物質(zhì)可能 通過(guò)參與消化間期mmc運(yùn)動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)。在sap時(shí)，p 物質(zhì)水平異?？赡苡幸韵聨追矫嬖颍焊苯桓猩窠?jīng)功能性 失衡或紊亂，肽能神經(jīng)分泌增加；p

5、物質(zhì)蛋白表達(dá)水平增 加；位于脊髓神經(jīng)元中的p物質(zhì)受體即及神經(jīng)激肽t受體 (neurokinin-1 receptor, nk-1r)合成增加。seerden 等4研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)膽鹽乙硫氨酸誘導(dǎo)的sap大鼠中胃腸道s3平滑肌對(duì)于p物質(zhì)的收縮反應(yīng)性下降，提示p物質(zhì)與sap冃 腸道動(dòng)力障礙有緊密的聯(lián)系。人體內(nèi)已發(fā)現(xiàn)的et有et-1、et-2及et-3三種，以et-1作用機(jī)制研究較為透徹。et-1是一種持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)、作用 效果最強(qiáng)的縮血管活性物質(zhì)。sap時(shí)et-1升高導(dǎo)致胰腺毛細(xì) 血管及腸道等局部血流的降低，腸道缺血缺氧可促使氧自由 基等的釋放。inoue等5報(bào)道，sap患者血漿中et-1水 平異常升高

6、，而在sap大鼠的胰腺檢測(cè)到et-1 mrna的表達(dá) 增強(qiáng)，提示et-1在sap的腸黏膜屏障損失及胰腺微循環(huán)障 礙中有重要作用。et水平升高可能有以下幾種原因：胰腺 血液循環(huán)障礙，而缺血缺氧刺激內(nèi)皮細(xì)胞前et原基因表達(dá)， 導(dǎo)致et合成增加；sap時(shí)由于腸道細(xì)菌移位出現(xiàn)內(nèi)毒素血 癥，而內(nèi)毒素又是et合成與釋放的強(qiáng)烈刺激因素。chey等6報(bào)道在sap的急性期血漿et-1升高，可能是腸道動(dòng)力紊亂的機(jī)制之一。內(nèi)皮素可以引起細(xì)胞內(nèi)“鈣超載”，從而 促使氧自由基等的釋放，而后者又加重了 sap患者胃腸動(dòng)力障礙。1.1.2抑制型胃腸肽類激素蛋白質(zhì)水解產(chǎn)物和脂肪酸可刺激空腸的i型細(xì)胞釋放一種胰蛋白酶敏感物質(zhì)，

7、即cck 釋放肽(cck-releasing peptide, cck-rp),可刺激 cck 和 胰酶分泌；另一方面分泌的胰酶又可以使cck-rp失活，反 饋抑制cck和胰酶進(jìn)一步分泌。sap時(shí)胰酶大量分泌，反饋 抑制作用增強(qiáng)，導(dǎo)致cck釋放減少，這可能是sap時(shí)cck水 平降低的原因。wang等1研究發(fā)現(xiàn)，sap患者結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn) 時(shí)間與cck水平下降相關(guān)，提示sap胃腸動(dòng)力障礙與cck水 平存在密切聯(lián)系。vip是一種非腎上腺能非膽堿能(non-adrenergic and non-cholinergic, nanc)神經(jīng)釋放的抑制性遞質(zhì)。sap時(shí) vip水平升高可能與副交感神經(jīng)興奮、肽能神經(jīng)釋

8、放增加有關(guān)。vip具有減慢胃排空、抑制小腸運(yùn)動(dòng)等作用。這些作用 主要依賴于vip受體和/或no等來(lái)實(shí)現(xiàn)的。通過(guò)作用于胃腸 平滑肌表面的特異性受體(vip1及vip2,主要是后者)，結(jié) 合gs蛋白激活腺昔酸環(huán)化酶(ag),使環(huán)腺昔酸(camp)含 量增加，從而活化camp依賴的蛋白激酶a (pka),引起平 滑肌細(xì)胞超級(jí)化、鈣離子內(nèi)流減少，促使胃腸平滑肌舒張7。sap時(shí)vip水平呈明顯升高，一方面可以下調(diào)炎性介 質(zhì)因子的表達(dá)起抗炎作用，但另一方面也加重了胃腸道的動(dòng) 力紊亂8。no是一種nanc釋放的抑制性遞質(zhì)之一，它是由no合酶(nitric oxide synthase, nos)催化而成的。

9、研究表明,no對(duì)胃腸的電機(jī)械活動(dòng)起著重要的抑制性調(diào)節(jié)作用9omettu等10發(fā)現(xiàn)，sap患者早期就有血清no水平的升高。 barocelli等11通過(guò)夾閉及再開(kāi)放小鼠腸系膜上動(dòng)脈造 成i/r損傷，發(fā)現(xiàn)胃腸道上部蠕動(dòng)明顯延長(zhǎng)，no水平顯著 上升。而應(yīng)用選擇性inos抑制劑及inos基因敲除的小鼠能 預(yù)防1/ r損傷引起的胃腸動(dòng)力減慢及細(xì)菌移位。wiest和rath 12證實(shí)高濃度no可增大腸上皮間隙，損害肌動(dòng)蛋白骨架，抑制atp形成，促進(jìn)過(guò)氧化物的產(chǎn)生，導(dǎo)致胃腸收 縮障礙并引起內(nèi)毒素血癥。n0具有神經(jīng)毒作用，過(guò)量的no 可耗竭神經(jīng)元的能量，造成腸神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控受損，使消化道 的神經(jīng)支配作用異常，從

10、而導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙13。1. 2炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子seerden等14通過(guò)實(shí)驗(yàn)誘發(fā)小鼠sap證實(shí)sap時(shí)小鼠結(jié)腸動(dòng)力下降，且下降程度與結(jié)腸近端白細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)目有 關(guān)。近年的研究表明，sap早期被激活的胰酶可刺激胰腺內(nèi) 受損的胰腺腺泡細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生和釋放大量促炎 因子(tnf-a、nf-kb. il-1及il-6),產(chǎn)生早期炎性介質(zhì)pge2,引起胃腸功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，胃腸蠕動(dòng)減慢和循環(huán)中升高的tnf-a水平有聯(lián)系15。第四腦室注射腫瘤壞死 因子受體-fc (tnfr-fc)能逆轉(zhuǎn)lps引起的胃腸動(dòng)力障礙,證明tnf-a在胃腸動(dòng)力障礙中起重要介導(dǎo)作用16onatale 等17研究發(fā)現(xiàn)給予大

11、鼠il-ib、il-6時(shí)，可引起大鼠 結(jié)腸黏膜直接的收縮反應(yīng)減少和離子轉(zhuǎn)運(yùn)參數(shù)改變，從而影 響神經(jīng)傳遞，引起結(jié)腸運(yùn)轉(zhuǎn)功能障礙。同時(shí)，研究還發(fā)現(xiàn) tnf-a在介導(dǎo)iltb抑制cpi-17表達(dá)及磷酸化的過(guò)程中起 關(guān)鍵作用，包括il-1b在內(nèi)的其他促炎因子均可通過(guò)上調(diào) tnf-a水平來(lái)抑制胃腸道平滑肌收縮15。sap時(shí)腸道巨 噬細(xì)胞中的nf-kb能刺激產(chǎn)生大量的致炎因子，并進(jìn)一步 激活腸固有層免疫細(xì)胞，從而引起腸黏膜及細(xì)胞外基質(zhì)的破 壞，腸肌叢神經(jīng)元損傷，平滑肌功能紊亂18,由此進(jìn)一 步抑制胃腸平滑肌的收縮功能。2神經(jīng)肌肉與微循環(huán)改變2. 1神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能改變腸神經(jīng)系統(tǒng)(enteric nervo

12、us system, ens)是協(xié)調(diào) 與控制胃腸道運(yùn)動(dòng)、分泌、血供等的獨(dú)立神經(jīng)系統(tǒng)。雖然反 射功能獨(dú)立于中樞神經(jīng)之外，但也可以通過(guò)傳入、傳出神經(jīng) 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, cns)建立相 應(yīng)聯(lián)系。迷走神經(jīng)是胃腸道外來(lái)的主要神經(jīng)系統(tǒng)，主要作用 是協(xié)調(diào)ens的功能。sap時(shí)應(yīng)激反應(yīng)使得交感神經(jīng)興奮和迷 走神經(jīng)抑制，導(dǎo)致消化道功能受到普遍抑制。近些年來(lái)“神 經(jīng)-內(nèi)分泌”的抗炎通路成為研究的重點(diǎn)與熱點(diǎn)之一，其中 迷走神經(jīng)及其遞質(zhì)ach起了重要的作用。ach存在5種m受 體亞型，其中m2與m3亞型分別位于消化道的縱形肌與環(huán)形 肌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)sap時(shí)胃腸收縮減弱

13、主要是由于m2 的改變所致。最近有研究認(rèn)為m2能通過(guò)活化磷酸肌醇3激 酶(pi3k)及蛋白激酶c,直接激活l2型ca2+通道和非選 擇性陽(yáng)離子通道，引起平滑肌收縮19。而sap時(shí)平滑肌 離子通道的改變，是導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙的原因之一。2. 2胃腸微循環(huán)障礙sap時(shí)發(fā)生了明顯的血液流變學(xué)改變，胃腸血流和微循環(huán)灌注減少，從而引起胃腸黏膜的損傷20。而當(dāng)胃腸道 缺血恢復(fù)期出現(xiàn)的缺血-再灌注產(chǎn)生的大量氧自由基，加重 胃腸運(yùn)動(dòng)障礙；同時(shí)，缺血缺氧引起酸中毒及水電解質(zhì)紊亂 等，都會(huì)影響胃腸道運(yùn)動(dòng)功能。wang等21實(shí)驗(yàn)表明，胰 腺炎程度越重，胃腸道灌注量下降越明顯。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明, 缺血-再灌注損傷干擾了小腸

14、細(xì)胞的能量代謝，降低小腸黏 膜的atp含量，而atp減少與小腸黏膜功能障礙呈顯著相關(guān)22。由于et-1升髙可以引起腸道缺血、缺氧，導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙，所以有研究者利用內(nèi)皮素受體拮抗劑來(lái)對(duì)抗缺血 -再灌注損傷引起的胃腸蠕動(dòng)障礙23。這充分說(shuō)明在sap 中保持良好的胃腸微循環(huán)對(duì)胃腸動(dòng)力的重要性。3 胰腺炎相關(guān)腹水（pancreatitis associated asciticfluid, paaf)對(duì)胃腸動(dòng)力的影響研究證實(shí)paaf是sap患者病情的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，paaf能加速腸上皮細(xì)胞的凋亡，加重胃腸動(dòng)力障礙及屏障破壞24。有學(xué)者認(rèn)為paaf可能通過(guò)nanc能神經(jīng)興奮引起 效應(yīng)，包括增加腸道組織

15、內(nèi)nos活性引起no過(guò)度釋放來(lái)抑 制胃腸運(yùn)動(dòng)。劉殿剛等25將paaf注射入健康大鼠24 h 后，小腸肌間神經(jīng)叢和黏膜下層nanc神經(jīng)元中nos表達(dá)增 加、活性增強(qiáng)進(jìn)而產(chǎn)生大量no,引起胃腸電生理紊亂，抑制 胃腸運(yùn)動(dòng)。雖然用nos抑制劑n-硝基-l-精氨酸(l-nna) 僅可以在一定程度上逆轉(zhuǎn)paaf對(duì)腸管運(yùn)動(dòng)的抑制作用，但 是這從另一方面說(shuō)明了 no對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的抑制作用，paaf影 響胃腸動(dòng)力的具體機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。4腸微生態(tài)失調(diào)4. 1細(xì)菌移位在sap時(shí)，存在腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位的現(xiàn)象26-27, 可能與以下三方面有關(guān)系：腸黏膜屏障破壞；腸道細(xì)菌 過(guò)度繁殖；免疫應(yīng)答受損28。菌群移位使得細(xì)

16、菌和內(nèi) 毒素移位入血，而內(nèi)毒素會(huì)引起胃腸動(dòng)力障礙29。而后 者又反過(guò)來(lái)加重細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，兩者互為因果關(guān)系。可 見(jiàn)在sap中，腸道菌群移位及其引起的內(nèi)毒素血癥與胃腸道 動(dòng)力障礙有密切關(guān)系。同時(shí)細(xì)菌穿越腸黏膜屏障進(jìn)入全身各 器官系統(tǒng)，是胰腺重復(fù)感染、壞死、繼發(fā)致死性膿毒血癥的 主要原因30。4.2菌群失調(diào) 菌群失調(diào)表現(xiàn)為條件致病菌(兼性厭氧菌和需氧菌)過(guò)度生長(zhǎng)，而厭氧菌如乳酸桿菌、雙歧桿菌減少，導(dǎo)致腸道微 生態(tài)紊亂?，F(xiàn)已確認(rèn)，以雙歧桿菌為主的專性厭氧菌定植于黏膜上皮表面形成菌膜，能阻止條件致病菌對(duì)黏膜的黏附和 定植，具有“定植抗力” 31°sap時(shí)腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致“定 植抗力”下降，

17、條件致病菌就可能通過(guò)受損的菌膜和腸黏膜 屏障產(chǎn)生移位，可見(jiàn)，細(xì)菌移位和菌群失調(diào)互為因果。研究 發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌和乳酸桿菌對(duì)腸道的推進(jìn)力作用最強(qiáng)32,所以菌群失調(diào)可導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙。sap時(shí)mmc周期延長(zhǎng)與 小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖呈正相關(guān)33；同時(shí)當(dāng)腸內(nèi)微生物缺乏 時(shí)腸道運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間也會(huì)變長(zhǎng)34,可見(jiàn)，無(wú)論是細(xì)菌過(guò)度繁殖還是細(xì)菌減少都會(huì)影響胃腸道動(dòng)力?？傊?，sap時(shí)胃腸激素及炎癥因子，神經(jīng)肌肉改變與微循環(huán)障礙，胰腺炎相 關(guān)腹水和微生態(tài)失調(diào)等都與胃腸道動(dòng)力功能的紊亂密切相 關(guān)。各因素間既可互相促進(jìn)，又可互為因果。例如炎癥介質(zhì) 與激素之間有雙向調(diào)節(jié)作用，正常情況下保持平衡狀態(tài)，在 炎癥時(shí)被打破，互相影響，這些因素

18、之間的作用機(jī)制尚待進(jìn) 一步研究。由于sap時(shí)胃腸運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)對(duì)患者的病程和預(yù) 后有著重要影響，因此研究胃腸動(dòng)力障礙的機(jī)制對(duì)于sap的 治療有著極其重要的意義。參考文獻(xiàn)1 wang x, gong z, wu k, et al. gastrointestinal dysmotility in patients with acute pancreatitis jgastroenterol hepatol, 2003, 18 (1 )： 57-62. 期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)中作用的研究j中華消化雜志，2005, 25 (2)： 95-97.趙平，董蕾，蘭康，等多種胃腸激素在消化間3 van assche

19、g, depoortere i, thi js t, et al. contractile effects and intracellular ca2+ signalling induced by motilin and erythromycin in the circular smooth muscle of human colon j neurgastroenterol motil, 2001, 13 (1 )： 27-354 seerden tc, de winter by, van den bossche rm, et al. regional differences in gastr

20、ointestinal motility disturbancesduring acute necrotisingpancreatitis j neurogastroenterol motil, 2005, 17(5)： 671-679._5 inoue k, hirota m, kimura y, et al further evidence for endothelin as an important mediator of pancreatic and intestinal ischemia in severe acute pancreatitis j . pancreas, 2003,

21、 26 (3):218-223.6 chey wy, jin ho, lee mh, et al. colonic motility abnormality in patients with irritable bowel syndrome exhibiting abdominal pain and diarrhea j .am j gastroenterol, 2001, 96 (5)： 1499-1506.7 葉源春，吳婷重癥急性胰腺炎胃腸激素變化及 其對(duì)胃腸道動(dòng)力的影響j 醫(yī)學(xué)綜述，2008, 14 (14)：2128- 2130.8 hernandez-barbachano e, sa

22、n roman ji, lopez ma , et al. beneficial effects of vasodilators in preventing severe acute pancreatitis shockj . pancreas, 2006, 32 (4)： 335-342.9 kuiken sd, tytgat gn, boeckxstaens ge. role of endogenous nitric oxide in regulating antropyloroduodenal motility in humans j am j gastroenterol, 2002,

23、97 (7)： 1661-1667.10 mettu sr, wig jd, kbullar m, et al. efficacyof serum nitric oxide level estimation in assessing the sever ityofnecr oti zingpancrea. titisj . pancrentelogy, 2003, 3 (6)： 506-514.11 barocelli e, ballabeni v, ghizzardi p, et al.the selective inhibition of indueible nitric oxide sy

24、nthase prevents intestinal ische-mia-reperfusion injury in mice j . nitric oxide, 2006, 14 (3)： 212-218.12 wiest r, rath hc. bacterial translocation in the gut j . best pract res clin gastroenterol, 2003, 17 (3)： 397-425.13 劉殿剛，孫家邦，李非，等.胰腺炎相關(guān)腹水對(duì) 大鼠胃腸動(dòng)力的影響j北京醫(yī)學(xué),2005,27(9)： 546-549.14 seerden tc, de m

25、an jg, holzer p, et al. experimentalpancreatitisdisturbsgastrointestinal and colonic mot訂ity in mice： effect of the prokine tic age nt tegaserod j . neurogastroent motil, 2007, 19 (10)： 856-86415 ohama t,hori m,momotani e, et al.intestinal inflammationdownregulates smooth muscle cpi -17 through indu

26、etion of tnf- alpha and causes motility disorders j am j physiol gastrointest liver physiol, 2007, 292 (5)： 1429 -143816 hermann ge, tovar ca, rogers rc lps-induced suppression of gastrie motility relieved by tnfr： fc construct in dorsal vagal complex j .am j physiol gastrointest liver physiol, 2002

27、,283 (3)： 634-639.17 nat ale l , piepoli al , de salvia ma. interleukins 1 beta and 6 induce functional alteration of rat colonic motility： an in vitro study j eur j clin invest, 2003, 33(8)： 704 -712.18 atreya i, atreya r, neurath mf. nf-kappa b in inflammatory bowel disease j j intern med, 2008, 2

28、63 (6)： 591-596.19 ohama t, hori m, ozaki h. mechanism of abnormal intestinal motility in inflammatory bowel disease: how smooth muscle contraction is reduced? j j smooth muscle res, 2007, 43 (2)： 43-54.20 rahman sh , ammori bj , holmfield j , et al. intestinal hypoperfusion cont rib utes to gut bar

29、rier failure in severe acute pancreatitis j j gastrointest surg, 2003, 7 (1)： 26 35.21 wang x, wang b, wu j, et al. beneficial effects of growth hormone on the bacterial translocation during the course of acute necrotizing pancreatitisj . pancreas, 2001, 23 (2)： 148-156.22 seimon rv, feltrin kl, mey

30、er jh, et al. effectsof varying combinations of intraduodenal lipid and carbohydrate on antropyloroduodenalmotility, hormone release, and appetite in healthy males j . am j physiol regul integr comp physiol, 2009,296 (4)： 912-920.23 lugowska-umer h, umer a, sein-anand j, etal.endothelin receptor blo

31、ckers protect against ischemia/reperfusion impairment of gastrointestinal motility in rats j pharmacol res,2008, 5 (6)：413-418.24 yasuda t, takeyama y, ueda t, et al. breakdown of intestinal mucosa via accelerated apoptosis increases intestinal permeability in experimental severe acute pancreatitis

32、j j surg res, 2006, 135(1)： 18-26.25 劉殿剛，孫家邦，張淑文，等.胰腺炎相關(guān)腹水 對(duì)空腸運(yùn)動(dòng)和腸組織含nnos神經(jīng)的影響j.首都醫(yī)科大 學(xué)學(xué)報(bào)，2005, 26 (4)： 482-48526 liu h, li w, wang x, et a 1. early gut mucosal dysfunction in patients with acute pancreatitisj . pancreas, 2008, 36 (2)： 192-196.27 龔時(shí)文，張明，趙志毅，等.谷氨酰胺對(duì)大鼠急 性壞死性胰腺炎腸道細(xì)菌移位的影響j 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)， 2000,

33、 20 (11)： 640-64128 van minnen lp, blom m, timmerman hm, et a 1. the use of animal models to study bacterial tran-slocation during actue pancreatitis j . j gastrointest surg, 2007, 11 (5)： 682-689.29 chen yt, tsai sh, sheu sy, et al. ghrelin improves lps-induced gastrointestinal motility disturbances : roles of no and prostaglandin e2j .shock, 2