骨質(zhì)疏松診治與中醫(yī)藥ppt

1、中醫(yī)藥與骨質(zhì)疏松診治中醫(yī)藥與骨質(zhì)疏松診治徐州市中醫(yī)院 骨傷科 時(shí)超副主任中醫(yī)師Normal bone Osteoporosis骨質(zhì)疏松的定義骨質(zhì)疏松的定義( (WHO1993)WHO1993)骨質(zhì)疏松是以骨量低下、骨組織微結(jié)骨質(zhì)疏松是以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，并導(dǎo)致骨脆性增加，構(gòu)破壞為特征，并導(dǎo)致骨脆性增加，易致骨折的一種疾病易致骨折的一種疾病骨質(zhì)疏松癥（骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis, OP） 是一個(gè)世界范圍的、越來(lái)越引起人們重視的健康問(wèn)題 發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而升高 有明顯的性別差異，女性多于男性。OP的特征 隨著人類壽命的延長(zhǎng), OP引起的骨折嚴(yán)重威脅著中、老年人的健康。

2、預(yù)測(cè)在今后50年, 全世界范圍的髖骨骨折例數(shù)將有大幅度的增加, 其中1 /4將發(fā)生在北美和歐洲, 超過(guò)一半發(fā)生在亞洲, 特別是中國(guó)。 最新研究表明，一直被認(rèn)為是老年人特有疾病的OP，實(shí)際上在兒童時(shí)期就已存在。骨強(qiáng)度骨強(qiáng)度NIH 共識(shí)聲明共識(shí)聲明 2000骨質(zhì)量骨質(zhì)量 骨強(qiáng)度骨強(qiáng)度+1. 骨大小和微結(jié)構(gòu)骨大小和微結(jié)構(gòu)2. 轉(zhuǎn)換率轉(zhuǎn)換率3. 微損傷累積微損傷累積4. 礦化程度礦化程度5. 基質(zhì)基質(zhì) / 膠原質(zhì)量膠原質(zhì)量骨密度骨密度NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95 OP是一個(gè)具有明確的病理

3、生理、社會(huì)心理和經(jīng)濟(jì)后果的健康問(wèn)題。 直接后果之一就是骨折的增加，屬脆性骨折。 輕微創(chuàng)傷及日?；顒?dòng)中即可發(fā)生，最常見的是脊椎骨折、髖部骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折，并且再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，內(nèi)固定的牢固程度差、易松動(dòng)，骨折愈合慢。 OP性骨折大大增加了老年人的病殘率和死亡率。不可控制因素不可控制因素 人種（白種人和黃種人患OP的危險(xiǎn)高于黑人） 老齡 女性絕經(jīng) 母系家族史 已發(fā)現(xiàn)多個(gè)與OP發(fā)病相關(guān)的基因，如維生素D受體基因、I型膠原基因、雌激素受體基因可控制因素可控制因素 低體重 性激素低下 吸煙 過(guò)度飲酒、咖啡及碳酸飲料等 體力活動(dòng)缺乏、飲食中鈣和/或維生素D 缺乏（光照少或攝入少） 有影響骨代謝

4、的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物內(nèi)分泌改變內(nèi)分泌改變 PTH 1，25(OH)2D3 降鈣素（CT） 營(yíng)養(yǎng)因素 低鈣飲食、長(zhǎng)期蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)缺乏、維生素C中醫(yī)理論中醫(yī)理論 屬于中醫(yī)學(xué)中“骨痹”的范疇。 素問(wèn)宣明五氣篇說(shuō)：“腎主骨”。 陰陽(yáng)應(yīng)象大論說(shuō)：“腎生骨髓”。 素問(wèn) 痿論篇日：“腎者水藏也 ，今水不勝火則骨枯而髓虛，故足不住身，發(fā)為骨痿?！卑l(fā)病因素發(fā)病因素 腎虛 脾虛 血瘀腎虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的根本原因腎虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的根本原因 中醫(yī)認(rèn)為，骨之強(qiáng)勁與脆弱是腎中精氣盛衰的重要標(biāo)志。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎虛的實(shí)質(zhì)是下丘腦。垂體性腺軸發(fā)生了紊亂 成骨功能下降，發(fā)生骨質(zhì)疏松。脾虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的重要因素脾

5、虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的重要因素 若脾胃功能衰退，則精血虧虛 精虧不能灌溉， 血虛不能營(yíng)養(yǎng)，無(wú)以生髓養(yǎng)骨，而致骨質(zhì)疏松內(nèi)經(jīng)：脾主四肢 靈樞本神：脾氣虛則四肢不用血瘀是骨質(zhì)疏松癥的促進(jìn)因素血瘀是骨質(zhì)疏松癥的促進(jìn)因素 王清任醫(yī)林改借：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。 血淤病機(jī)血淤病機(jī) 腎精虛衰，元?dú)馓摱鵁o(wú)以運(yùn)血，血行緩慢滯而成瘀； 腎陽(yáng)衰憊，溫煦失職，陰寒凝滯，血行不暢留而成瘀； 腎陰不足，虛火灼津，而致津液凝聚，血液不通血瘀。 脾虛致氣血無(wú)以化生，血虛致瘀由血瘀到瘀血由血瘀到瘀血 血瘀是其發(fā)生的病理過(guò)程和基礎(chǔ)，此階段多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，或有隱痛，癥狀較輕，多被忽略。 瘀血證表現(xiàn)為局

6、部刺痛，疼痛多有定處，呈持續(xù)性，并晝輕夜重，痛處固定不移，嚴(yán)重者有駝背，身材變矮或骨折。 瘀血和血瘀是相互聯(lián)系而又有區(qū)別的2個(gè)概念重視瘀血證重視瘀血證 痛有定處 舌下脈絡(luò)曲張 舌紫黯有瘀斑 口唇齒齦黯紅 皮膚黏膜瘀斑二二.骨質(zhì)疏松的分類骨質(zhì)疏松的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松青少年型特發(fā)型青年成人特發(fā)型老年退化型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥這兩類少見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于某種疾病或藥物等誘因引發(fā)的骨質(zhì)疏松癥,如內(nèi)分泌性骨質(zhì)疏松癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏性骨質(zhì)疏松癥 、藥物性骨質(zhì)疏松癥 、腎性骨質(zhì)疏松癥 等 1.I型和型和II型骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)型骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)I型型(絕經(jīng)后絕經(jīng)后) II型型(老年性老年性

7、)年齡年齡女女/男比男比骨量丟失骨量丟失易骨折部位易骨折部位飲食鈣攝入飲食鈣攝入小腸鈣吸收小腸鈣吸收甲狀旁腺功能甲狀旁腺功能1,25-(OH)2D3生成生成主要發(fā)病因素主要發(fā)病因素55706:1松質(zhì)骨大于皮質(zhì)骨松質(zhì)骨大于皮質(zhì)骨錐體、遠(yuǎn)端橈骨錐體、遠(yuǎn)端橈骨重要重要降低降低降低或正常降低或正常繼發(fā)降低繼發(fā)降低雌激素缺乏雌激素缺乏702:1松質(zhì)骨等于皮質(zhì)骨松質(zhì)骨等于皮質(zhì)骨股骨、錐體、尺橈骨股骨、錐體、尺橈骨十分重要十分重要降低降低增高增高原發(fā)降低原發(fā)降低年齡老化年齡老化原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理型型腎功能減退因增齡因增齡使骨的形成維生素D受體數(shù)目1羥化酶1,25(OH)2D3

8、肌肉力量及順應(yīng)性神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)血鈣礦化繼發(fā)性PTH 低骨量骨軟化骨折易跌倒日曬不足骨質(zhì)疏松血睪酮水平CT基質(zhì)及CT儲(chǔ)備功能腸及腎吸收鈣胃、腸內(nèi)主動(dòng)性鈣運(yùn)轉(zhuǎn)障礙中醫(yī)分類中醫(yī)分類 腎陽(yáng)虛型 腎陰虛型 腎精不足型 脾腎陽(yáng)虛型 肝腎陰虛型 氣血虧虛型 瘀血阻絡(luò)型三三.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 疼痛 身材縮短 脊柱變形 骨折骨吸收增加是引起骨吸收增加是引起OP疼痛的始動(dòng)因素疼痛的始動(dòng)因素l骨的形態(tài)和結(jié)構(gòu)受到破壞。l影響骨骼的內(nèi)環(huán)境、也波及到周圍的組織。 l骨內(nèi)壓增高, 微循環(huán)產(chǎn)生淤血, 骨膜應(yīng)力增加張力性疼痛；l椎體的壓縮變形, 脊柱失去原有的穩(wěn)定性, 為了維持穩(wěn)定, 肌肉需代償性地增加張力變形椎體對(duì)肌肉的直接刺

9、激攣性疼痛。 疼痛的部位疼痛的部位 l腰背部疼痛最多見, 以脊柱為中心向兩側(cè)擴(kuò)散, 體位改變可減輕或加重疼痛。l其它部位也可出現(xiàn)疼痛, 如骨盆、髖部、臀部、骶尾部、膝踝部、足跖等。l頑固性的足跟痛。 l較重的患者可出現(xiàn)全身疼痛。 疼痛發(fā)生的時(shí)間和頻率疼痛發(fā)生的時(shí)間和頻率 l初起時(shí)隨人體的動(dòng)靜狀態(tài)變化間歇性疼痛 l以后隨著骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展加重持續(xù)性疼痛 l晝輕夜重 疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì) l酸痛、脹痛、鈍痛、深部痛l當(dāng)出現(xiàn)骨折時(shí)可引起急性劇痛, 而椎體壓縮骨折時(shí)約半數(shù)患者感到疼痛或疼痛加重。 疼痛伴發(fā)的其他癥狀疼痛伴發(fā)的其他癥狀 l椎體壓縮變形加重椎間盤病變和骨贅胸痛、下腰部疼痛、下肢放射痛或間歇性跛

10、行 l馬尾神經(jīng)受壓大、小便異常五五.檢查檢查 普通X線檢查：只有在骨丟失達(dá)30%以上時(shí)才能檢測(cè)出，因而對(duì)骨質(zhì)疏松的早期診斷無(wú)幫助，但確定骨折有診斷價(jià)值。 骨密度檢測(cè)： 骨礦密度（BMD）簡(jiǎn)稱骨密度，是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程以及評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。骨密度僅能反映大約70%的骨強(qiáng)度。骨質(zhì)疏松癥的主要危險(xiǎn)因子骨質(zhì)疏松癥的主要危險(xiǎn)因子性別性別年齡年齡雌激素缺乏雌激素缺乏家族史家族史種族種族體型體型飲食飲食活動(dòng)活動(dòng)嗜好嗜好女性女性老年人，與增齡呈正相關(guān)老年人，與增齡呈正相關(guān)卵巢功能不全或絕經(jīng)卵巢功能不全或絕經(jīng)有骨質(zhì)疏松家族史有骨質(zhì)疏松家族史亞洲人、歐洲人亞洲人

11、、歐洲人嬌小瘦弱嬌小瘦弱鈣攝入不足、高蛋白飲食鈣攝入不足、高蛋白飲食體力勞動(dòng)、戶外活動(dòng)少體力勞動(dòng)、戶外活動(dòng)少飲酒、咖啡、可樂(lè)、汽水等飲酒、咖啡、可樂(lè)、汽水等具有中醫(yī)特色的干預(yù)措施具有中醫(yī)特色的干預(yù)措施 一級(jí)預(yù)防：“未病先防”(1)調(diào)攝精神，(2)調(diào)節(jié)飲食(3)科學(xué)健身 如五禽戲、太極拳、氣功、散步、八段錦、慢跑、游泳等(4)起居有常：順應(yīng)四時(shí)氣候變化6)積極的中醫(yī)藥防治：補(bǔ)腎健骨，調(diào)補(bǔ)后天脾胃，補(bǔ)氣活血二級(jí)預(yù)防：二級(jí)預(yù)防：有病早治、既病防變有病早治、既病防變 通過(guò)調(diào)查和骨密度篩查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療 通過(guò)藥物與非藥物手段，緩解骨痛，增進(jìn)健康，延緩衰老，提高生活質(zhì)量。 在治療中，積極應(yīng)用行之

12、有效的補(bǔ)肝腎以及補(bǔ)氣活血中藥，積極的中醫(yī)康復(fù)治療l 抑制骨轉(zhuǎn)換率：適用于骨轉(zhuǎn)換率增高者，常選用骨吸收抑制劑以防止骨量進(jìn)一步丟失，主要的藥物有雌激素類、降鈣素和氨基二磷酸鹽等。l 增加骨量：可選用骨形成刺激劑。臨床上可用的有氟化物等l 抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)生，常選用骨礦化促進(jìn)劑以糾正低鈣血癥。治療原則治療原則1抗骨吸收藥物 雌激素替代療法(HRT 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM) 降鈣素 雙膦酸鹽類藥物2促進(jìn)骨形成藥物 甲狀旁腺激素（PTH） 氟化物 他汀類藥物 成骨生長(zhǎng)肽(OGP) 骨髓基質(zhì)干細(xì)胞治療3其它藥物 植物雌激素常用的藥物及應(yīng)用常用的藥物及應(yīng)用防治骨質(zhì)疏松藥物作用機(jī)制C

13、a2+維生素維生素D骨骨轉(zhuǎn)換、塑型轉(zhuǎn)換、塑型Ca2+代謝代謝攝取攝取骨吸收骨吸收骨形成骨形成雌激素雌激素SERMS雙膦酸鹽雙膦酸鹽鮭魚降鈣素鮭魚降鈣素PTH氟化物制劑氟化物制劑一般患者，無(wú)論性別與年齡，尤其是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，首選二膦酸鹽， 骨痛嚴(yán)重，包括骨折后疼痛，先用降鈣素12月，疼痛減輕后可用其他藥物。多數(shù)治療1個(gè)月后疼痛顯著減輕，若局部仍有顯著疼痛，應(yīng)予檢查尋因。 絕經(jīng)時(shí)間不長(zhǎng)且無(wú)HRT禁忌癥者用HRT。早期絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松用HRT且治療時(shí)間不超過(guò)5年療效肯定，也比較安全。如何選擇？ 70歲以上老年人歲以上老年人 體弱，往往有心腦血管梗塞史，臥床及靜坐時(shí)間多，易發(fā)生靜脈栓塞及炎癥，故HRT

14、及SERM均不宜使用。如果有胃病則二磷酸鹽也不能耐受。因此如骨痛顯著先用降鈣素治療，疼痛好轉(zhuǎn)后用羅鈣全，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)措施，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)提高健康水平青年特發(fā)性青年特發(fā)性O(shè)P如骨質(zhì)疏松及疼痛嚴(yán)重，亦可用二磷酸鹽和（或）降鈣素治療。且并非性激素缺乏所致，故不用HRT或HERM。不少患者病情輕或只有局部骨質(zhì)疏松則強(qiáng)調(diào)防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施，如注意營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充鈣劑及生理劑量的維生素D。 骨質(zhì)疏松治療處方骨質(zhì)疏松治療處方 1多曬太陽(yáng)： 2適量運(yùn)動(dòng) 3多吃含鈣及蛋白質(zhì)食物 4忌煙忌酒及咖啡 5老年人慎用一些藥物： 6防止各種意外損傷 7中醫(yī)藥治療中醫(yī)治則中醫(yī)治則 補(bǔ)腎補(bǔ)腎 健脾健脾 化瘀化瘀 在在“腎為

15、先天之本腎為先天之本”、“脾為后天之本脾為后天之本”理論指導(dǎo)下的補(bǔ)腎健脾治則基礎(chǔ)上，運(yùn)用理論指導(dǎo)下的補(bǔ)腎健脾治則基礎(chǔ)上，運(yùn)用瘀血學(xué)說(shuō)，在活血同時(shí)，加重化瘀。瘀血學(xué)說(shuō)，在活血同時(shí)，加重化瘀。中醫(yī)藥治療特點(diǎn)中醫(yī)藥治療特點(diǎn) 辯證論治因人而異，整體調(diào)節(jié) 補(bǔ)腎壯骨固先天之本，以抗衰老 健脾益氣運(yùn)后天之氣，以生氣血 活血宣痹標(biāo)本兼顧，控制骨痛化瘀治療的重要作用化瘀治療的重要作用 醫(yī)林改錯(cuò)：活血化瘀治療痹證，名方身痛逐瘀湯 葉天士：“久病入絡(luò)”，主張用活血化瘀及蟲類藥物，搜剔宣通經(jīng)絡(luò)。 現(xiàn)代藥理研究已證明化瘀類藥物的抗凝和鎮(zhèn)痛作用普遍比活血類藥物更強(qiáng)骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)分型骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)分型 1腎陰虛型：腰膝酸楚

16、隱痛隱痛，活動(dòng)不利或伴有骨折，心煩失眠，潮熱，口干，耳鳴，舌質(zhì)淡紅，薄白苔或少苔 方藥：六味地黃丸、左歸丸 2腎陽(yáng)虛型：腰腿疼，喜熱惡寒，形寒尿頻，大便不通，頭暈耳鳴，陽(yáng)痿，脈沉弱。 方藥：金匱腎氣丸、右歸丸 骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)分型骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)分型 3脾氣虛弱型：頭暈，神倦易疲，納差，面色無(wú)華，發(fā)黃，氣短，自汗，舌淡薄膩苔。 方藥：參苓白術(shù)散 4脾腎虛弱型：腰背痛，肢體軟弱無(wú)力，納差，便溏，舌淡脈沉無(wú)力。 方藥：補(bǔ)腎健脾湯 健脾益腎湯（自擬） 黃芪黃芪 補(bǔ)氣 現(xiàn)代研究表明，黃芪能促進(jìn)膠原蛋白合成增加，促進(jìn)成骨細(xì)胞分泌類骨質(zhì)； 能促進(jìn)肝臟膽固醇的合成，為類固醇激素的合成提供原料， 間接促進(jìn)性激素的生成；還能補(bǔ)脾健脾，為補(bǔ)骨提供物質(zhì)源泉。杜仲葉杜仲葉 主要成分：杜仲葉醇 能增加骨小梁的寬度和密度， 減少骨小梁?jiǎn)栂叮?杜仲葉醇具有類似性激素作用，從而增進(jìn)骨髓生成和增加骨質(zhì)強(qiáng)度。淫羊藿淫羊藿 為傳統(tǒng)的補(bǔ)腎壯陽(yáng)中藥， 富含黃酮類化合物 具有性激素樣作用；直接抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成，使機(jī)體代謝處于骨形成大于骨吸收的正平衡狀態(tài)。煅板龜煅板龜 是一種較為名貴的藥材， 味咸、甘， 性微寒，歸肝、 腎、心經(jīng)， 滋陰潛陽(yáng)，益腎強(qiáng)骨，養(yǎng)血補(bǔ)心治未病與治未病與OPOP 黃帝內(nèi)經(jīng)：上