05骨關(guān)節(jié)結(jié)核學(xué)習(xí)課程

1、第一節(jié) 總 論 癥狀：早期輕微，常有局部壓痛、腫脹和功能障礙，關(guān)節(jié)結(jié)核癥狀早于X線征象，脊柱結(jié)核癥狀于X線改變之后 發(fā)病隱潛，早期癥狀輕，骨骼破壞后34個(gè)月之后X線方有改變 自從抗生素廣泛應(yīng)用后，破壞與增生常同時(shí)存在 膨脹性改變以小兒短管骨多見，亦現(xiàn)于肋骨、鎖骨，胸骨、長(zhǎng)管骨、坐骨、恥骨、髂骨及跟骨一、臨床表現(xiàn)第1頁(yè)/共37頁(yè)第一頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。 二、骨結(jié)核 （tuberculosis of bone） 好發(fā)于30歲以前 短管骨及長(zhǎng)骨骨骺及干骺端為好發(fā)部位 臨床癥狀輕，無(wú)或少有膜增生 病理分為增生型及干酪型 增生型：以肉芽組織增生為主 干酪型：在骨內(nèi)形成高蛋白的滲出物 兒童骨

2、結(jié)核，不論長(zhǎng)短管狀骨或扁骨，骨膜均可不斷增生，致骨干膨脹增粗，成人則可發(fā)生骨膜反應(yīng)第2頁(yè)/共37頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。第二節(jié) 長(zhǎng)骨結(jié)核(tuberculosis of long bone)一、骨骺與干骺端結(jié)核（tuberculose of epiphysis and metaphysis) X線表現(xiàn)： （一）中心型 1、在骨骺干骺端出現(xiàn)破壞區(qū)，與正常骨分界清楚，無(wú)硬化緣。2、內(nèi)有沙粒狀鈣化。3、干骺端病灶?？琪堪逑蚬趋堪l(fā)展。4、周圍骨質(zhì)疏松，較組織腫脹，靠近邊緣可見少量骨膜增生。第3頁(yè)/共37頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。（二）邊緣型病灶多見于骨骺板愈合的骨端，特別

3、是長(zhǎng) 管骨的骨突部位，呈“海灣狀”骨缺損第4頁(yè)/共37頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。二、長(zhǎng)管狀骨骨干結(jié)核 （少見）(tuberculosis of shaft) X線表現(xiàn)1、多偏于骨干一側(cè)，呈局限性或單個(gè)或多個(gè)圓形、橢圓形骨破壞區(qū)，其長(zhǎng)軸與骨干縱軸一致，邊緣清晰，有硬化緣2、病變進(jìn)行緩慢者，骨內(nèi)膜明顯增生，骨質(zhì)鈣化3、累及骨皮質(zhì)，可引起骨膜增生，病骨稍膨脹，呈梭形增粗，類似短管狀骨結(jié)核的骨氣臌改變4、可伴有周圍骨質(zhì)疏松及軟組織腫脹第5頁(yè)/共37頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。第6頁(yè)/共37頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。第7頁(yè)/共37頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十

4、八分。第三節(jié) 短管狀骨骨結(jié)核(tuberculosis of short bone) 5歲以下兒童多見 X線表現(xiàn)1、常雙側(cè)多骨發(fā)病，累及多骨及多指2、病變?cè)缙趦H見骨質(zhì)疏松，軟組織呈梭形腫脹3、病變發(fā)展于松質(zhì)骨內(nèi)出現(xiàn)圓形或卵圓形骨破壞，或呈多房性骨質(zhì)缺損，邊緣清晰，其由于殘存骨嵴4、大多位于骨干中央，骨皮質(zhì)膨脹變薄，形成骨氣臌狀，周邊可見層狀骨膜增生，很多累及關(guān)節(jié)第8頁(yè)/共37頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。臌第9頁(yè)/共37頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。掌指骨多發(fā)性骨結(jié)核A.第1、2掌骨，第2、3、4指近節(jié)指骨和第三指中節(jié)指骨多發(fā)性骨氣臌B.三年后，病變顯著好轉(zhuǎn)。第10頁(yè)/共3

5、7頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。第一跖骨結(jié)核囊樣骨質(zhì)破壞，皮質(zhì)變薄，骨干膨大。第11頁(yè)/共37頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。跟骨結(jié)核跟骨不規(guī)則破壞，骨質(zhì)壞死增白破裂，右多數(shù)小死骨。附近骨疏松萎縮。第12頁(yè)/共37頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。 第四節(jié) 扁骨結(jié)核(tuberclosis of thin bone）第13頁(yè)/共37頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。第五節(jié) 脊椎結(jié)核tuberculosis of spine主要X線表現(xiàn) 1、椎間隙變窄或消失 2、骨質(zhì)破壞 3、冷膿腫形成 4、脊柱曲度改變第14頁(yè)/共37頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分

6、。第五節(jié) 脊椎結(jié)核tuberculosis of spineX線表現(xiàn)：1、骨質(zhì)破壞 中心型（椎體型），圓形、卵圓形破壞區(qū)，與正常骨分界不清，嚴(yán)重破壞可使椎體壓塌或整個(gè)椎體消失，殘余椎體及間盤一起嵌入鄰近椎體。第15頁(yè)/共37頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。邊緣型（椎間型）：病變始于椎間上下緣，范圍較局限，可直接侵犯間盤，兩椎體互相嵌插一起，宛如一個(gè)椎體。第16頁(yè)/共37頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。韌帶下型（椎旁型）：多繼發(fā)于椎旁韌帶下膿液的侵蝕。多個(gè)椎體前緣出現(xiàn)凹陷破壞。第17頁(yè)/共37頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。第18頁(yè)/共37頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期四：

7、二十點(diǎn) 十八分。2、椎間隙變窄或消失因相鄰兩椎體的軟骨板破壞，髓核常疝入椎體，使椎間隙變窄或消失，此征象幾乎見于所有脊椎結(jié)核，尤其是邊緣型，為診斷本病的重要依據(jù)。第19頁(yè)/共37頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。3、冷膿腫形成 、頸椎結(jié)核冷膿腫稱為咽后壁膿腫 、胸椎結(jié)核冷膿腫稱椎旁膿腫 、腰椎結(jié)核冷膿腫稱腰大肌膿腫第20頁(yè)/共37頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。4、脊柱曲度改變后突畸形為脊椎結(jié)核常見征象，多見于胸椎，脊柱側(cè)彎多見于腰椎結(jié)核。第21頁(yè)/共37頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。 第六節(jié) 關(guān)節(jié)結(jié)核 tuberculosis of joint一、基本病理改變

8、（一）分型1、滑膜型：以關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)周圍骨邊緣破壞為主2、骨型：骨骺及干骺端結(jié)核，侵入關(guān)節(jié)，即骨結(jié)核+滑膜結(jié)核。第22頁(yè)/共37頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。(二)滑膜改變1、滑膜充血腫脹增生2、關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿肥厚的滑膜和纖維滲出液第23頁(yè)/共37頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。（三）軟骨改變滑膜或骨的結(jié)核由肉芽組織逐漸侵及軟骨，一般先開始于關(guān)節(jié)非持重面（關(guān)節(jié)骨邊緣），破壞緩慢（以月計(jì)算），故關(guān)節(jié)間隙狹窄出現(xiàn)較晚，且多不對(duì)稱。第24頁(yè)/共37頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。（四）骨改變主要表現(xiàn)為非持重面骨性關(guān)節(jié)面邊緣糜爛狀破壞，發(fā)生于肱骨頭局限性港灣狀破壞

9、稱為干性骨膿瘍，為肉芽組織自關(guān)節(jié)囊附著處侵蝕軟骨及骨造成。第25頁(yè)/共37頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。二、臨床表現(xiàn)慢性進(jìn)行性炎癥表現(xiàn)，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹時(shí)間長(zhǎng)，一般呈梭形腫脹周圍肌肉萎縮，多數(shù)表現(xiàn)為疼痛及跛行。第26頁(yè)/共37頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。三、X線表現(xiàn)1、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，呈梭形，周圍肌肉萎縮。2、關(guān)節(jié)間隙，早期增寬，晚期狹窄（以月計(jì)算）。3、關(guān)節(jié)骨破壞，滑膜型常于關(guān)節(jié)非持重面骨破壞，開始呈糜爛狀，隨病變進(jìn)展面積及深度擴(kuò)大，骨型常見骨骺或干骺端骨破壞灶。4、周圍骨質(zhì)疏松：由于慢性炎癥改變，可使關(guān)節(jié)周圍萎縮，顯示骨質(zhì)疏松。第27頁(yè)/共37頁(yè)第二十七

10、頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。肩關(guān)節(jié)結(jié)核肱骨頭和大結(jié)節(jié)處骨質(zhì)不規(guī)則稀疏破壞，在頭的外上緣破壞呈邊緣光整的橢圓形骨缺損，周邊骨質(zhì)略有硬化增生。第28頁(yè)/共37頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。肘關(guān)節(jié)結(jié)核肘關(guān)節(jié)間隙狹窄。肱骨、尺骨和橈骨關(guān)節(jié)面均模糊而不規(guī)則，各骨均有薄層骨膜新骨增生。軟組織梭形腫脹。第29頁(yè)/共37頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。腕關(guān)節(jié)結(jié)核腕關(guān)節(jié)面破壞，邊緣模糊并有不規(guī)則缺損，尤以頭狀骨、鉤狀骨和月骨為明顯，各骨密度不均。關(guān)節(jié)間隙寬窄不等。附近骨質(zhì)疏松。腕關(guān)節(jié)軟組織腫脹，第五掌骨旁有軟組織膿腫隆起。第30頁(yè)/共37頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。

11、髖關(guān)節(jié)結(jié)核股骨骨質(zhì)大片破壞起自股骨頸內(nèi)側(cè)。關(guān)節(jié)囊腫脹膨隆，附近骨質(zhì)疏松。第31頁(yè)/共37頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。髖關(guān)節(jié)結(jié)核A.髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，兩端骨質(zhì)明顯破壞。髖臼不規(guī)則擴(kuò)大，股骨頭消失，部分股骨頸破壞，邊緣較硬化增白。股骨向上方脫位。骨萎縮變細(xì)。第32頁(yè)/共37頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。膝關(guān)節(jié)結(jié)核（滑膜型）關(guān)節(jié)囊積液顯著腫脹，股骨內(nèi)髁邊緣處關(guān)節(jié)面模糊和毛糙不齊，為侵蝕現(xiàn)象。膝關(guān)節(jié)兩端骨骺發(fā)育較大。附近骨疏松。第33頁(yè)/共37頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。踝關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙狹窄。脛腓骨和距骨關(guān)節(jié)面均模糊而毛糙不齊。附近骨質(zhì)疏松萎縮。第34頁(yè)/共37頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。四、化膿性關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別第35頁(yè)/共37頁(yè)第三十五頁(yè)，編輯于星期四：二十點(diǎn) 十八分。思考題1、骨髓與