病案管理與質(zhì)量控制

1、病案管理與質(zhì)量控制病案管理與質(zhì)量控制 第一周期第一周期醫(yī)院評(píng)審工醫(yī)院評(píng)審工作作“以病人為以病人為中心，以提中心，以提高醫(yī)療服務(wù)高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理的醫(yī)院管理年活動(dòng)年活動(dòng)重新啟動(dòng)醫(yī)重新啟動(dòng)醫(yī)院評(píng)審工作院評(píng)審工作198920052011醫(yī)院評(píng)審的起源與發(fā)展醫(yī)院評(píng)審的起源與發(fā)展醫(yī)院評(píng)審暫行辦法 評(píng)審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。 醫(yī)院評(píng)審周期為4年。 醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料 醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6 個(gè)月的自評(píng)工作。 醫(yī)院評(píng)審暫行辦法 醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和

2、不定期重點(diǎn)檢查： 周期性評(píng)審是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。 包括：書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)。 不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。 共同構(gòu)成醫(yī)院評(píng)審的工作體系，產(chǎn)出醫(yī)院評(píng)審結(jié)論。 醫(yī)院評(píng)審暫行辦法醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：（一）各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）年版） 各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)

3、一制訂。是各地開展三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的主要依據(jù)。 各級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和衛(wèi)生政策導(dǎo)向，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心” 。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）年版）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章 醫(yī)院服務(wù)第三章 患者安全第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 三、單病種質(zhì)

4、量監(jiān)測(cè)指標(biāo)四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）腦梗死（ICD-10 I63）社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）；社區(qū)獲得性肺炎-住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18） 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD 9-CM-3 36.1

5、）圍手術(shù)期預(yù)防感染 ：適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼 病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)依法管理好病案依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視 回顧2002年是病歷管理的重要分水嶺兩個(gè)規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定醫(yī)療事故處理?xiàng)l例2002年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn)侵權(quán)責(zé)任法

6、對(duì)病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容 醫(yī)療過錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條2，3項(xiàng)） 病歷書寫與保管（61條1款） 患者的病歷知情權(quán)（61條2款） 患者的病歷隱私權(quán)（62條）2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)病案管理制度完善病案管理制度完善（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。病案質(zhì)量控制與信息管理病案質(zhì)量控制與信息管理（四）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病

7、案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。病歷質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制質(zhì)控的目標(biāo) 病歷書寫的合法性 病歷書寫的及時(shí)性 病歷書寫的完整性 病歷書寫的規(guī)范性病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范中最為重要的條款增加“規(guī)范”客觀性是病歷的的根本屬性和要求客觀性是病歷的的根本屬性和要求 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷 影響病歷真實(shí)性的三大硬傷 采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷 病歷缺頁(yè)、缺資料 重抄病歷、完善病歷病歷書寫的合法性書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)注，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

8、。 合法的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)病歷書寫的及時(shí)性內(nèi) 容完成時(shí)限入院記錄患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄患者入院8小時(shí)內(nèi)完成病危患者的病程記錄每天至少1次病重患者的病程記錄至少2天1次病情穩(wěn)定患者的病程記錄至少3天1次主治醫(yī)師首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)完成交班記錄交班前完成接班記錄接班后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外） 轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成階段小結(jié)每月1次病歷書寫的及時(shí)性內(nèi) 容完成時(shí)限手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時(shí)術(shù)后3天病程每天寫出院記錄患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死

9、亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷書寫的完整性 基本信息準(zhǔn)確：包含姓名、年齡、病案號(hào)等能確定病人身份的資料。 各個(gè)組成部分完整：規(guī)定應(yīng)有的記錄不能缺少，如：手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄等； 各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師簽名，對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，病人享有知情權(quán)并有相應(yīng)的簽名。如何理解如何理解“完整完整” 病歷文件種類齊全 疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備 病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過 患者病情變化的時(shí)間、處置及效果 注意醫(yī)療行為的“印證” 如病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有

10、相應(yīng)檢查報(bào)告單病歷書寫的規(guī)范性 文書格式規(guī)范 表格式病歷文件格式統(tǒng)一 實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一 計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一病歷質(zhì)控的依據(jù)及要求 病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部2010版 住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì) 各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)作為補(bǔ)充病歷質(zhì)控的方法 環(huán)節(jié)質(zhì)控： 內(nèi)涵質(zhì)量的控制 流程控制 終末質(zhì)控： 綜合質(zhì)量控制 查漏補(bǔ)缺 亡羊補(bǔ)牢電子病歷的質(zhì)量控制規(guī)范化的模板 建立各?？啤⒉》N規(guī)范化模板電子病歷對(duì)病歷質(zhì)量的影響 不合理復(fù)制電子病歷對(duì)病歷質(zhì)量控制提供了手段 網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控 問題實(shí)時(shí)反饋病歷管理者病歷管理者保證病歷保證病歷為臨床、科研、教學(xué)、政策、取證提供信息為臨床、科研、教學(xué)、政策、取證提供信息醫(yī)療安全醫(yī)療安全醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量書寫質(zhì)量書寫質(zhì)量保管質(zhì)量保管質(zhì)量醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)技、院感醫(yī)技、