病情觀察及危重病人的急救

1、病情觀察及危重病人的病情觀察及危重病人的護(hù)護(hù) 理理 要要 點(diǎn)點(diǎn)干干 內(nèi)內(nèi) 科科概概 述述 病情觀察是醫(yī)務(wù)人員通過視、觸、 嗅、聽等方法及醫(yī)療儀器設(shè)備來獲 得病人 資料的 過程。危重病人：危重病人： 指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。 如大出血、窒息、突發(fā)昏迷、心跳驟停等。 一、病情觀察的意義1.可以為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。2.可以有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在患者的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)。3.可以及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)。4.可以有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救患者生命。二、病情觀察的方法及內(nèi)容（一）病情觀察的

2、方法（一）病情觀察的方法1、直接觀察法：視、觸、叩、聽、嗅。 2.間接觀察法：（1）交流：與其他醫(yī)護(hù)人員和病人及家 屬的閱讀病歷；（2）交班報(bào)告；（3）檢驗(yàn)報(bào)告；（4）會(huì)診報(bào)告；（5）其他相關(guān) 資料等；（6）借助醫(yī)療儀器設(shè)備：監(jiān)護(hù)儀。（二）病情觀察的內(nèi)容v1. 一般情況觀察v.生命體征v.中心靜脈壓v.意識(shí)狀態(tài)v.瞳孔v.自理能力v.心理狀態(tài)v.其他. .一般情況的一般情況的觀察觀察 （）飲食與營養(yǎng)（）面容與表情（）體位（）姿勢與步態(tài)（）睡眠（）皮膚與粘膜（）嘔吐物（）排泄物（1）飲食與營養(yǎng)（1）應(yīng)注意觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣等情況。（2）營養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情

3、況綜合判斷。 一般情況觀察一般情況觀察(2)面容與表情常見的典型面容如下： 1）急性病容 2）慢性病容 3）病危面容 4）二尖瓣面容 5）貧血面容）急性病容： 面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦。 見于：大葉性肺炎,瘧疾等）慢性病容： 面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡、雙眼無神、精神萎糜、消瘦無力。見于：慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。）病危面容： 面肌消瘦、面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳。 見于：嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等 ）二尖瓣面容：v 表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄的病人。）貧

4、血面容：v表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力。v見于各種類型的貧血病人。 （3 3）體位）體位 v主動(dòng)體位v被動(dòng)體位v強(qiáng)迫體位一般情況觀察一般情況觀察（4 4）姿勢與步態(tài)）姿勢與步態(tài)v姿勢指舉止的狀態(tài)。v步態(tài)指走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。v高血壓病人突然出現(xiàn)跛 行，提示有發(fā)生腦血管 意外、偏癱的可能。v胃、十二指腸潰瘍或胃v腸痙攣性疼痛的患者常v取捧腹而行的姿勢。（5 5）睡眠）睡眠v注意睡眠的深度、時(shí)間、有無失眠注意睡眠的深度、時(shí)間、有無失眠等。等。（6 6）皮膚與粘膜）皮膚與粘膜 主要觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。（7 7）嘔吐物）嘔吐物

5、是胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，經(jīng)口排出體外的一種復(fù)雜反射動(dòng)作。劇烈嘔吐還會(huì)引起賁門撕裂而致上消化道出血，如嘔吐物不慎吸入可造成窒息及吸入性肺炎。由于疾病不同，嘔吐發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)、方式及嘔吐物的性狀、量、顏色、氣味及伴隨癥狀也不同。）時(shí)間）時(shí)間 育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，也能性消化不良； 鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔刺激咽部，可導(dǎo)致晨起惡心、干嘔。 幽門梗阻的嘔吐常發(fā)生在夜晚或凌晨。）方式）方式 一般性嘔吐發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，伴隨惡心，吐后胃內(nèi)舒適。 中樞性嘔吐的特征為不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見于腦腫瘤、腦出血、腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 消化道疾病所致的反射性嘔吐，其特點(diǎn)與進(jìn)食

6、時(shí)間有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。）性狀）性狀v一般嘔吐物：多為消化液及食物。v幽門梗阻時(shí)：嘔吐物常為宿食；v高位小腸梗阻者：嘔吐物常伴膽；v低位小腸梗阻者：嘔 吐物帶糞臭味；v霍亂、副霍亂：病人 的嘔吐物呈米泔水樣。）量）量 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其他異常情況；神經(jīng)官能癥嘔吐量不多，吐后可再進(jìn)食。）顏色）顏色 急性大出血時(shí)，由于血液未來得及與胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，嘔吐物呈鮮紅色； 陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢，血液與胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，因而嘔吐物呈咖啡色； 膽汁反流入胃內(nèi)嘔吐物呈黃綠色； 胃內(nèi)容物有腐敗性改變且留置在胃內(nèi)時(shí)

7、間較長時(shí)，嘔吐物呈暗灰色。6 6）氣味）氣味v普通嘔吐物呈酸味；v胃內(nèi)出血者呈堿味；v含有大量膽汁時(shí)呈苦味；v幽門梗阻的病人，由于食物在胃內(nèi) 停留呈腐臭味；v有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者嘔吐物常帶大蒜 味。v低位性腸梗阻時(shí)呈糞臭味；）伴隨癥狀）伴隨癥狀 嘔吐伴腹痛、腹瀉常見于急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛，常見于顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫，常見前庭功能障礙。（8 8）排泄物）排泄物 觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。 2 2、生命體征、生命體征生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的可靠指標(biāo)。（1）體溫的

8、變化（2）脈搏的變化（3）血壓的變化（4）呼吸的變化（5）脈搏氧飽和度 ：是利用脈搏氧飽和度儀測得的病人的血氧飽和度，96%-100%3、中心靜脈壓v中心靜脈壓是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。與靜脈張力與右心功能有關(guān)，不能反映左心功能，正常值：5-12cm H2Ov小于2-5cm H2O表示右心房充盈不佳或血容量不足v大于15-20cm H2O表示右心功能不全4、意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)內(nèi)外環(huán)境的知覺狀態(tài)。 正常人意識(shí)清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。意識(shí)障礙意識(shí)障礙 是指個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。凡

9、影響大腦活動(dòng)的疾病均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變。 意識(shí)障礙依輕重程度不同可分為：意識(shí)障礙依輕重程度不同可分為：嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷(1)(1)嗜睡嗜睡 是最輕度的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。(2)(2)意識(shí)模糊意識(shí)模糊 其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂。(3)(3)昏睡昏睡 接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后馬上又

10、進(jìn)入熟睡。 （）昏迷（）昏迷: :是一種大腦深度無意識(shí)狀態(tài),最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。 按其程度可分為： 1）淺昏迷 2) 中度昏迷 3）深昏迷） 淺昏迷：淺昏迷： 意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。2)2)中度昏迷中度昏迷 ： 病人對(duì)周圍事物及各種刺激無反應(yīng)，但壓眶時(shí)可有痛苦表情，角膜反射減弱。瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。 3 3） 深昏迷：深昏迷： 意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈

11、現(xiàn)遲緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。 . .瞳孔瞳孔v 瞳孔的變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)注意觀察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小、邊緣、對(duì)稱性及對(duì)光反射等是否存在。v對(duì)危重病人，特別是 顱腦疾病，頭部外傷 ，藥物或食物中毒、 異常瞳孔瞳孔的觀察 應(yīng)列為重點(diǎn)內(nèi)容。（）瞳孔的大小與對(duì)稱性（）瞳孔的大小與對(duì)稱性1)1)正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，在圓，位置居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑自然光線下直徑2 2mmmm，調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)反射雙側(cè)相等且

12、靈敏。反射雙側(cè)相等且靈敏。2)2)生理情況下，嬰幼兒、老年人生理情況下，嬰幼兒、老年人瞳孔較小，青少年瞳孔較大；瞳孔較小，青少年瞳孔較大；光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。擴(kuò)大。橢圓形并散大橢圓形并散大見于青光眼見于青光眼 不規(guī)則形不規(guī)則形見于虹膜粘連見于虹膜粘連）異常瞳孔：）異常瞳孔：）瞳孔縮小 ：瞳孔直徑2mm稱為瞳孔縮小， 1mm為針尖樣瞳孔。）瞳孔散大：瞳孔直徑5mm 稱為瞳孔散大 ）瞳孔縮?。┩卓s小 雙側(cè)瞳孔縮小：直徑 2mm（縮?。┮娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒、 1mm（針尖樣) 氯丙嗪、嗎啡中毒單側(cè)瞳孔縮小：常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期2)2)瞳孔散大瞳孔散大雙側(cè)瞳

13、孔散大： 常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒，重病人的瞳孔突然散大, 常是病情急驟惡化瀕死狀態(tài) 單側(cè)瞳孔擴(kuò)大固定： 常提示同側(cè)硬腦膜下血腫或腦腫瘤等所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。（）瞳孔對(duì)光反射（）瞳孔對(duì)光反射 1）正常：正常瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。 2）異常：當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時(shí)，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重或深昏迷病人。 遲鈍、消失見于病情危重或深昏迷病人.自理能力v觀察患者的活動(dòng)能力及活動(dòng)耐力，有無醫(yī)療、疾病的限制，是否借助輪椅或義肢等輔助器具，將進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、行走、入廁、上下床等日常生活活動(dòng)的自理程度分為完全依賴、協(xié)助、自理三個(gè)等級(jí)。. .心理狀態(tài)心理狀態(tài) 心理狀態(tài)的觀察包括病人的語言與非語言行為情感反應(yīng)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，價(jià)值觀、信念等。危重病人的情感反應(yīng)常見焦慮、恐懼與憂郁。危