第5章 糖代謝紊亂

1、 第五章第五章 糖代謝紊亂糖代謝紊亂 中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院 趙趙 敏敏 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 糖代謝紊亂的糖代謝紊亂的實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查概概 述述 ： 1 1、 血糖的來源、去路和調(diào)節(jié)血糖的來源、去路和調(diào)節(jié) 2 2、 糖代謝紊亂糖代謝紊亂 糖尿病的定義糖尿病的定義 糖尿病分類分型糖尿病分類分型 糖尿病的主要特點(diǎn)糖尿病的主要特點(diǎn) 糖尿病的代謝紊亂糖尿病的代謝紊亂 糖尿病診斷糖尿病診斷 一、血糖的來源與去路一、血糖的來源與去路 血糖濃度的調(diào)節(jié)血糖濃度的調(diào)節(jié) 降低血糖濃度的激素降低血糖濃度的激素 胰島素胰島素胰島素樣生長因子胰島素樣生長因子升高血糖濃度的激素升高血糖濃度的激

2、素胰高血糖素胰高血糖素腎上腺素腎上腺素生長激素生長激素皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇糖代謝紊亂：糖代謝紊亂： 高血糖癥與糖尿病高血糖癥與糖尿病 低血糖癥低血糖癥 酮癥酮癥 半乳糖血癥半乳糖血癥胰島素胰島素 胰島素結(jié)構(gòu)胰島素結(jié)構(gòu) 胰島素作用于靶細(xì)胞的機(jī)制胰島素作用于靶細(xì)胞的機(jī)制 影響胰島素生物活性效應(yīng)的因素影響胰島素生物活性效應(yīng)的因素 胰島素功能胰島素功能 胰島細(xì)胞 前胰島素原 胰島素 C肽 有活性 無活性胰島素作用于靶細(xì)胞的機(jī)制胰島素作用于靶細(xì)胞的機(jī)制胰島素的生物活性效應(yīng)取決于：胰島素的生物活性效應(yīng)取決于：1 1、靶細(xì)胞上胰島素受體的絕對或相對數(shù)量、靶細(xì)胞上胰島素受體的絕對或相對數(shù)量2 2、到達(dá)靶細(xì)胞的胰島素濃

3、度、到達(dá)靶細(xì)胞的胰島素濃度3 3、胰島素與靶細(xì)胞受體的親和力、胰島素與靶細(xì)胞受體的親和力4 4、胰島素與受體結(jié)合后的細(xì)胞內(nèi)改變情況、胰島素與受體結(jié)合后的細(xì)胞內(nèi)改變情況胰島素降血糖機(jī)理胰島素降血糖機(jī)理1 1、加快葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)速率、加快葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)速率2 2、促進(jìn)糖原合成、促進(jìn)糖原合成3 3、加速糖氧化分解、加速糖氧化分解4 4、促進(jìn)糖轉(zhuǎn)化為脂肪、促進(jìn)糖轉(zhuǎn)化為脂肪5 5、抑制糖異生、抑制糖異生升高血糖濃度的激素升高血糖濃度的激素 胰高血糖素胰高血糖素 腎上腺素腎上腺素 生長激素生長激素 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇糖尿病糖尿病一、定義一、定義二、分類分型二、分類分型三、幾種糖尿病的主要特點(diǎn)三、幾種糖尿病的主要特點(diǎn)四、

4、糖尿病的主要代謝紊亂四、糖尿病的主要代謝紊亂五、糖尿病的診斷五、糖尿病的診斷六、糖尿病及其并發(fā)癥的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)六、糖尿病及其并發(fā)癥的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)及方法學(xué)評價(jià)及方法學(xué)評價(jià)*定義：定義：糖尿病是一組由于胰島素分泌不足或（和）糖尿病是一組由于胰島素分泌不足或（和）胰島素作用低下而引起的代謝性疾病。胰島素作用低下而引起的代謝性疾病。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1、胰腺、胰腺細(xì)胞的自身免疫性損傷細(xì)胞的自身免疫性損傷2、機(jī)體對胰島素的作用產(chǎn)生抵抗、機(jī)體對胰島素的作用產(chǎn)生抵抗典型癥狀：典型癥狀：“三多一少三多一少”：多尿、多飲、多食、體重減：多尿、多飲、多食、體重減輕。輕。糖尿病的分類分型糖尿病的分類分型 國際糖尿

5、病學(xué)會推薦依據(jù)糖尿病病因分國際糖尿病學(xué)會推薦依據(jù)糖尿病病因分成四類成四類 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 特殊類型糖尿病特殊類型糖尿病 妊娠期糖尿?。ㄈ焉锲谔悄虿。℅DMGDM）1 1型糖尿?。庖呓閷?dǎo)糖尿病、特發(fā)性糖尿?。┬吞悄虿。庖呓閷?dǎo)糖尿病、特發(fā)性糖尿?。? 1、免疫介導(dǎo)糖尿病發(fā)病機(jī)制：、免疫介導(dǎo)糖尿病發(fā)病機(jī)制： 胰腺胰腺細(xì)胞的破壞引起胰島素絕對不足，且細(xì)胞的破壞引起胰島素絕對不足，且具有酮癥酸中毒傾向。與遺傳因素和環(huán)境因素有具有酮癥酸中毒傾向。與遺傳因素和環(huán)境因素有關(guān)。關(guān)。大多數(shù)患者體內(nèi)存在自身抗體：大多數(shù)患者體內(nèi)存在自身抗體： 胰島細(xì)胞胞漿抗體（胰島細(xì)胞胞漿抗體（I

6、CAICA）胰島素自身抗體（胰島素自身抗體（IAAIAA） 谷氨酸脫羧酶自身抗體谷氨酸脫羧酶自身抗體 酪氨酸磷酸化酶自身抗體酪氨酸磷酸化酶自身抗體IA-2IA-2和和IA-2 IA-2 免疫介導(dǎo)糖尿病免疫介導(dǎo)糖尿病特點(diǎn)：特點(diǎn)： 青少年多見青少年多見 起病較急起病較急 血漿胰島素和血漿胰島素和C C肽含量低，糖耐量曲線呈低平狀態(tài)肽含量低，糖耐量曲線呈低平狀態(tài) 胰腺胰腺細(xì)胞自身免疫性損傷是重要的發(fā)病機(jī)制細(xì)胞自身免疫性損傷是重要的發(fā)病機(jī)制 治療依賴胰島素為主治療依賴胰島素為主 易發(fā)生酮癥酸中毒易發(fā)生酮癥酸中毒 遺傳因素在發(fā)病中起重要作用，與遺傳因素在發(fā)病中起重要作用，與HLAHLA基因型相關(guān)基因型相

7、關(guān)2 2型糖尿病型糖尿病發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 表現(xiàn)為胰島素抵抗，即患者胰島表現(xiàn)為胰島素抵抗，即患者胰島細(xì)胞對胰島素不敏感，胰島細(xì)胞對胰島素不敏感，胰島細(xì)胞功能細(xì)胞功能減退。減退。2 2型糖尿病型糖尿病特點(diǎn)：特點(diǎn)： 典型病例常見肥胖的中老年人典型病例常見肥胖的中老年人 起病緩慢起病緩慢 血漿中胰島素含量絕對值并不降低，但在血漿中胰島素含量絕對值并不降低，但在糖刺激后呈延遲釋放糖刺激后呈延遲釋放 ICAICA等自身抗體呈陰性等自身抗體呈陰性 單用口服降糖藥一般可以控制血糖單用口服降糖藥一般可以控制血糖 發(fā)生酮癥酸中毒比例較發(fā)生酮癥酸中毒比例較1 1型低型低 有遺傳傾向，但與有遺傳傾向，但與HLAH

8、LA基因型無關(guān)?；蛐蜔o關(guān)。特殊類型的糖尿病特殊類型的糖尿病1 1、細(xì)胞基因缺陷細(xì)胞基因缺陷2 2、胰島素作用基因缺陷、胰島素作用基因缺陷3 3、胰腺的外分泌疾病、胰腺的外分泌疾病4 4、內(nèi)分泌疾病、內(nèi)分泌疾病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 指在妊娠期間任何程度的糖耐量減退或指在妊娠期間任何程度的糖耐量減退或糖尿病發(fā)作，不論是否使用胰島素或飲食治糖尿病發(fā)作，不論是否使用胰島素或飲食治療，也無論分娩后這一情況是否持續(xù)。療，也無論分娩后這一情況是否持續(xù)。 在分娩在分娩6 6周后，應(yīng)復(fù)查血糖水平和糖尿周后，應(yīng)復(fù)查血糖水平和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)重新確定。病的診斷標(biāo)準(zhǔn)重新確定。糖尿病的主要代謝紊亂糖尿病的主要代謝

9、紊亂 1 1、糖尿病時(shí)體內(nèi)的代謝紊亂、糖尿病時(shí)體內(nèi)的代謝紊亂 高血糖癥高血糖癥 糖尿、多尿、水鹽丟失糖尿、多尿、水鹽丟失 高脂血癥和高膽固醇血癥高脂血癥和高膽固醇血癥 酮血癥酮血癥2 2、糖尿病并發(fā)癥時(shí)體內(nèi)的代謝紊亂、糖尿病并發(fā)癥時(shí)體內(nèi)的代謝紊亂（1 1）糖尿病酮癥酸中毒昏迷）糖尿病酮癥酸中毒昏迷（2 2）糖尿病非酮癥高滲性昏迷）糖尿病非酮癥高滲性昏迷（3 3）糖尿病乳酸中毒昏迷）糖尿病乳酸中毒昏迷（4 4）糖尿病慢性并發(fā)癥）糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的診斷糖尿病的診斷 糖尿病及其并發(fā)癥的實(shí)驗(yàn)室檢測指糖尿病及其并發(fā)癥的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)及方法學(xué)評價(jià)標(biāo)及方法學(xué)評價(jià) 體液葡萄糖的檢測體液葡萄糖的檢測* *

10、 * 糖耐量試驗(yàn)糖耐量試驗(yàn)* * * 血清糖化血紅蛋白的檢測血清糖化血紅蛋白的檢測* * 血清糖化白蛋白測定血清糖化白蛋白測定* * 胰島素與胰島素釋放試驗(yàn)胰島素與胰島素釋放試驗(yàn)* * C- C-肽的檢測肽的檢測* * 糖尿病及其并發(fā)癥的實(shí)驗(yàn)室檢測糖尿病及其并發(fā)癥的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)及方法學(xué)評價(jià)指標(biāo)及方法學(xué)評價(jià) 胰島素抗體檢測胰島素抗體檢測 胰島素原檢測胰島素原檢測 酮體的檢測酮體的檢測 乳酸和丙酮酸的檢測乳酸和丙酮酸的檢測 胰高血糖素的檢測胰高血糖素的檢測一、體液葡萄糖檢測一、體液葡萄糖檢測1、標(biāo)本收集和貯存、標(biāo)本收集和貯存2、檢測方法、檢測方法（1）己糖激酶法（）己糖激酶法（HK）（2）葡萄糖

11、氧化酶法（）葡萄糖氧化酶法（GOD法）法）、己糖激酶法（法）、己糖激酶法（法）葡萄糖葡萄糖ATP葡萄糖葡萄糖-磷酸磷酸ADP葡萄糖葡萄糖-6-磷酸磷酸NADP G-6-PD -磷酸葡萄糖內(nèi)酯磷酸葡萄糖內(nèi)酯+NADPH NADPH在在340nm有吸收峰，其吸光度增加與有吸收峰，其吸光度增加與標(biāo)本中的葡萄糖濃度成正比。標(biāo)本中的葡萄糖濃度成正比。評價(jià)：本法特異性高，靈敏度高，干擾因素少，適用評價(jià)：本法特異性高，靈敏度高，干擾因素少，適用于自動(dòng)化分析，為葡萄糖測定的參考方法于自動(dòng)化分析，為葡萄糖測定的參考方法2 2、葡萄糖氧化酶法、葡萄糖氧化酶法(GOD)(GOD)原理：原理：葡萄糖葡萄糖O2+H2O

12、 GOD 葡萄糖酸內(nèi)酯葡萄糖酸內(nèi)酯2O222O2 +4-氨基安替比林氨基安替比林+酚酚 POD 紅色醌類化合物紅色醌類化合物 生成物顏色深淺在一范圍內(nèi)與葡萄糖濃度成正比。生成物顏色深淺在一范圍內(nèi)與葡萄糖濃度成正比。評價(jià)：操作簡單，特異性較高，是血糖測定的首選方評價(jià)：操作簡單，特異性較高，是血糖測定的首選方法但溶血、膽紅素可引起測定結(jié)果負(fù)偏差法但溶血、膽紅素可引起測定結(jié)果負(fù)偏差。 糖耐量試驗(yàn)糖耐量試驗(yàn) 概念概念 適應(yīng)證適應(yīng)證 操作方法操作方法 葡萄糖耐量曲線葡萄糖耐量曲線 臨床意義臨床意義 糖耐量試驗(yàn)糖耐量試驗(yàn) 口服或注射一定量葡萄糖后，每間口服或注射一定量葡萄糖后，每間隔一定時(shí)間測定血糖水平，

13、稱為糖耐量隔一定時(shí)間測定血糖水平，稱為糖耐量試驗(yàn)。（試驗(yàn)。（GTT） 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IGTT）OGTTOGTT試驗(yàn)適應(yīng)證：試驗(yàn)適應(yīng)證：1 1、空腹血糖水平在臨界值（、空腹血糖水平在臨界值（6 67 7mmolmmol/L)/L)而又疑而又疑為糖尿病患者；為糖尿病患者；2 2、空腹或餐后血糖濃度正常，但有發(fā)展為糖尿、空腹或餐后血糖濃度正常，但有發(fā)展為糖尿病可能的人群；病可能的人群；3 3、以前糖耐量異常的危險(xiǎn)人群；、以前糖耐量異常的危險(xiǎn)人群；4 4、妊娠性糖尿病的診斷；、妊娠性糖尿病的診斷；5 5、臨床上出現(xiàn)腎病、神經(jīng)

14、病變和視網(wǎng)膜病而又、臨床上出現(xiàn)腎病、神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病而又無法做出合理解釋者；無法做出合理解釋者；6 6、作為流行病學(xué)研究的手段。、作為流行病學(xué)研究的手段。方法：方法： 坐位取血后坐位取血后5分鐘內(nèi)飲入分鐘內(nèi)飲入250ml含含75g無水葡萄糖的糖水，服糖后每隔無水葡萄糖的糖水，服糖后每隔30分鐘分鐘取血取血1次，共次，共4次。于采血同時(shí)，每隔次。于采血同時(shí)，每隔1小小時(shí)留取尿液作尿糖試驗(yàn)。時(shí)留取尿液作尿糖試驗(yàn)。葡萄糖耐量曲線葡萄糖耐量曲線 血清糖化血紅蛋白（血清糖化血紅蛋白（HbHb) )的檢測的檢測* * 臨床意義：臨床意義：、HbHb反映測定前周內(nèi)血糖的反映測定前周內(nèi)血糖的平均水平，故可作

15、為糖尿病長期控制的良平均水平，故可作為糖尿病長期控制的良好指標(biāo)。好指標(biāo)。、可鑒別糖尿病性高血糖及應(yīng)激性高、可鑒別糖尿病性高血糖及應(yīng)激性高血糖，前者血糖，前者HbHb水平多增高，后者正常。水平多增高，后者正常。果糖胺血清糖化白蛋白測定果糖胺血清糖化白蛋白測定* *（AlbAlb）臨床意義：臨床意義：血清白蛋白比血紅蛋白半衰期短，約為血清白蛋白比血紅蛋白半衰期短，約為1919天，測定天，測定AlbAlb可有效反映患者過去可有效反映患者過去2 23 3周內(nèi)平周內(nèi)平均血糖水平，是糖尿病近期控制的一個(gè)指標(biāo)。均血糖水平，是糖尿病近期控制的一個(gè)指標(biāo)。胰島素測定胰島素測定臨床意義：臨床意義：、對有空腹低血糖的

16、患者進(jìn)行評估。、對有空腹低血糖的患者進(jìn)行評估。、確認(rèn)需胰島素治療的糖尿病患者。、確認(rèn)需胰島素治療的糖尿病患者。、判斷型糖尿病的預(yù)后。、判斷型糖尿病的預(yù)后。、評估胰島素抵抗。、評估胰島素抵抗。 胰島素釋放試驗(yàn)胰島素釋放試驗(yàn)* *和肽測定和肽測定正常人口服葡萄糖后，血漿胰島素水正常人口服葡萄糖后，血漿胰島素水平在平在30306060分鐘上升至高峰，可為基礎(chǔ)值分鐘上升至高峰，可為基礎(chǔ)值的的5 51010倍，倍，3 34 4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。肽水平升高肽水平升高5 5倍。倍。血胰島素和肽測定有助于了解細(xì)血胰島素和肽測定有助于了解細(xì)胞合成和分泌功能以及指導(dǎo)治療，但不作胞合成和分泌功

17、能以及指導(dǎo)治療，但不作為診斷糖尿病的依據(jù)。為診斷糖尿病的依據(jù)。 胰島素抗體檢測胰島素抗體檢測 胰島素原檢測胰島素原檢測 酮體的檢測酮體的檢測 乳酸和丙酮酸的檢測乳酸和丙酮酸的檢測 胰高血糖素的檢測胰高血糖素的檢測低血糖癥低血糖癥 是指血糖濃度低于空腹是指血糖濃度低于空腹參考水平下限，通?？崭顾降陀趨⒖妓较孪?，通常空腹水平低于3.333.333.89mmol/L3.89mmol/L稱低血糖。稱低血糖。糖尿病檢測指標(biāo)的評價(jià)糖尿病檢測指標(biāo)的評價(jià) 糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)在糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)在糖尿病的病因分類臨床診斷、療效糖尿病的病因分類臨床診斷、療效評估、研究胰島素抵抗和并發(fā)癥的評估、研究胰島

18、素抵抗和并發(fā)癥的鑒別診斷等方面具有重要價(jià)值。鑒別診斷等方面具有重要價(jià)值。一、糖尿病的診斷指標(biāo)一、糖尿病的診斷指標(biāo) 臨床癥狀臨床癥狀+ +血糖濃度升高（空腹血糖血糖濃度升高（空腹血糖 7.0 7.0mmolmmol/L/L或隨機(jī)血糖濃度或隨機(jī)血糖濃度11.111.1mmolmmol/L/L） 即可診斷。即可診斷。 葡萄糖氧化酶法被推薦為血糖測定的常規(guī)方法。葡萄糖氧化酶法被推薦為血糖測定的常規(guī)方法。 雖然雖然OGTTOGTT試驗(yàn)試驗(yàn)2 2h h血糖血糖11.111.1mmolmmol/L/L也可也可診斷糖診斷糖 尿病，但由于其重復(fù)性差，操作繁瑣，一般不尿病，但由于其重復(fù)性差，操作繁瑣，一般不 用于糖尿病診斷。用于糖尿病診斷。糖尿病常見急性并發(fā)癥的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷指標(biāo)糖尿病常見急性并發(fā)癥的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷指標(biāo)糖尿病常見急性并發(fā)癥為：糖尿病常見急性并發(fā)癥為： 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病非酮癥高滲性昏迷糖尿病非酮癥高滲性昏迷 乳酸酸中毒乳酸酸中毒糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 尿酮體強(qiáng)陽性，血酮體多尿酮體強(qiáng)陽性，血酮體多 mmolmmol/L/L； 血血pHpH值和值和COCO2 2結(jié)合力降低