肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因分析及防治對(duì)策

1、肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因分析及防治對(duì)策摘要目的：通過(guò)回顧性分析肝膽結(jié)石手術(shù)后行再次手術(shù)患者的病例資料總結(jié)原因，并根據(jù)分析結(jié)果提出針對(duì)性防治對(duì)策。方法：選取2012年1月至2013年12月在我院接受肝膽結(jié)石手術(shù)后再次手術(shù)治療的58例患者作為研究對(duì)象，分析肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因，制定針對(duì)性防治措施。選擇2014年1月至2015年1月期間在我院接受肝膽結(jié)石手術(shù)治療的220例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組各110例，研究組患者術(shù)后實(shí)施針對(duì)性防治措施，對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)干預(yù)，對(duì)比分析兩組術(shù)后再次手術(shù)發(fā)生率。結(jié)果：病灶清除不徹底、病灶未清除或術(shù)型不合適等均是再次手術(shù)的主要原因，其中肝膽管結(jié)石殘留

2、與其他病因相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者肝膽結(jié)石手術(shù)后再次手術(shù)的發(fā)生率為3.6%，對(duì)照組患者肝膽結(jié)石手術(shù)后再次手術(shù)發(fā)生率為20.9%，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者首次手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%，對(duì)照組患者首次手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.9%，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)前診斷不明確或肝膽結(jié)石位置不確切，制定的手術(shù)方案不合理或術(shù)型不適當(dāng)均是導(dǎo)致肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因，實(shí)施針對(duì)性防治措施能夠有效降低再次手術(shù)的發(fā)生率，對(duì)于提高肝膽結(jié)石手術(shù)治療效果具有重要意義。關(guān)鍵詞 肝膽結(jié)石；再次手術(shù)；防治措施肝膽結(jié)石是肝膽

3、系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病之一，該病屬于多發(fā)性疾病，且隨著患者年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的正常生活1,2。目前臨床上治療肝膽結(jié)石的主要方式是手術(shù)治療，根據(jù)患者病情合理選擇不同部位的肝膽結(jié)石手術(shù)，能夠起到良好的治療效果3。然而，由于肝膽系統(tǒng)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致手術(shù)后遺癥多發(fā)，因此常常需要再次手術(shù)治療，不僅增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。掌握肝膽手術(shù)后再次手術(shù)治療的原因，制定合理有效的防治措施，降低肝膽手術(shù)后再次手術(shù)的發(fā)生率，一直是肝膽外科面臨的挑戰(zhàn)4-6。我院對(duì)2012年1月至2013年12月期間收治的58例肝膽手術(shù)后再次手術(shù)患者進(jìn)行系統(tǒng)性分析，總結(jié)了再次手術(shù)原因并提

4、出針對(duì)性防治策略，并應(yīng)用該防治措施取得了良好的應(yīng)用效果，現(xiàn)將報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料選取2012年1月至2013年12月期間我院收治的58例肝膽結(jié)石手術(shù)后再次手術(shù)治療的患者作為本次研究的分析對(duì)象，患者中男性26例，女性32例，年齡1969歲，平均年齡（47.2±14.6）歲；首次手術(shù)原因：肝內(nèi)膽管結(jié)石37例，膽總管結(jié)石11例，膽囊結(jié)石10例。首次手術(shù)類型：膽總管切開(kāi)術(shù)33例，膽管或膽總管空腸吻合術(shù)17例，肝膽管切開(kāi)術(shù)8例。選擇2014年1月至2015年1月期間在我院接受肝膽結(jié)石手術(shù)治療的220例患者，根據(jù)電腦隨機(jī)排序方式將患者分為對(duì)照組與研究組，每組各110例。對(duì)照組

5、中男性患者45例，女性患者65例，年齡1770歲，平均年齡（46.5±16.2）歲；首次手術(shù)原因：肝內(nèi)膽管結(jié)石65例，膽總管結(jié)石26例，膽囊結(jié)石19例。首次手術(shù)類型：膽總管切開(kāi)術(shù)62例，膽管或膽總管空腸吻合術(shù)29例，肝膽管切開(kāi)術(shù)19例。研究組中男性患者43例，女性患者67例，年齡1871歲，平均年齡（47.2±15.8）歲；首次手術(shù)原因：肝內(nèi)膽管結(jié)石68例，膽總管結(jié)石24例，膽囊結(jié)石18例。首次手術(shù)類型：膽總管切開(kāi)術(shù)64例，膽管或膽總管空腸吻合術(shù)25例，肝膽管切開(kāi)術(shù)21例。兩組患者的年齡、性別、手術(shù)病因、手術(shù)類型等一般資料無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。1.

6、2 研究方法回顧性分析58例患者的相關(guān)臨床資料，通過(guò)患者的手術(shù)記錄分析不同肝膽結(jié)石對(duì)應(yīng)手術(shù)類型對(duì)再次手術(shù)的影響，根據(jù)分析結(jié)果制定針對(duì)性防治措施。選取2014年1月至2015年1月期間收治的220例肝膽結(jié)石手術(shù)患者，將患者分為對(duì)照組與研究組，每組各110例，對(duì)照組患者采用常規(guī)術(shù)后護(hù)理干預(yù)，例如按照醫(yī)囑給藥、監(jiān)測(cè)患者生命體征、保持患者個(gè)人衛(wèi)生等基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)；研究組患者實(shí)施本文所總結(jié)提出的針對(duì)性防治措施，探究防治措施的應(yīng)用效果。1.3 再次手術(shù)方法27例患者行肝外膽管切開(kāi)取石術(shù)加T管引流術(shù)；7例患者行肝外膽管切開(kāi)取石術(shù)及肝左葉切除術(shù)；12例患者行肝外膽管切開(kāi)取石術(shù)及肝右葉切除術(shù)；8例患者行肝膽管空腸

7、吻合術(shù)加內(nèi)引流治療；2例患者行肝膽管切開(kāi)加T管引流術(shù)；2例患者行膽總管十二指腸吻合術(shù)治療。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究中所有相關(guān)的數(shù)據(jù)資料均錄入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析內(nèi)進(jìn)行處理，其中再次手術(shù)病例數(shù)、各種病因例數(shù)及各種并發(fā)癥例數(shù)采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較利用2檢驗(yàn)，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。2 結(jié)果2.1 58例再次手術(shù)患者病因分析58例再次手術(shù)治療患者主要原因是病灶清除不徹底、病灶未清除或術(shù)型不合適等。具體手術(shù)原因如下：33例行膽總管切開(kāi)取石術(shù)患者中29例（87.9%）患者因肝膽管結(jié)石殘留再次手術(shù)；4例(12.1%)患者因肝膽道感染再次手術(shù)；17例行膽管或膽總管空腸吻合

8、術(shù)患者中14例（82.4%）因肝膽管結(jié)石殘留再次手術(shù)，2例（22.8%）因膽腸吻合口狹窄再次手術(shù)；1例（5.8%）因肝膽道感染再次手術(shù)；8例行肝膽道切開(kāi)取石術(shù)患者中1例（12.5%）因肝膽結(jié)石殘留再次手術(shù)，1例（12.5%）因膽腸吻合口狹窄再次手術(shù)，6例（75.0%）因肝膽道感染再次手術(shù)。其中最主要的病因是肝膽管結(jié)石殘留，與其他病因相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。表1 58例患者再次手術(shù)病因分析 n,(%)手術(shù)類型例數(shù)肝膽管結(jié)石殘留膽腸吻合口狹窄肝膽道感染膽總管切開(kāi)術(shù)3329(87.9)0(0.0)4(12.1)膽管或膽總管空腸吻合術(shù)1714(82.4)2(11.8)1

9、(5.8)肝膽管切開(kāi)術(shù)81(12.5)1(12.5)6(75.0)2值20.5334.5833.992P值0.0000.1010.1362.2 防治措施應(yīng)用效果分析研究組患者肝膽結(jié)石手術(shù)后再次手術(shù)的發(fā)生率為3.6%，對(duì)照組患者肝膽結(jié)石手術(shù)后再次手術(shù)發(fā)生率為20.9%，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者首次手術(shù)后出現(xiàn)肝膽道感染2例、腸梗阻1例、膽瘺1例、膽管炎1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%，對(duì)照組患者首次手術(shù)后出現(xiàn)肝膽道感染8例、腸梗阻4例、膽瘺5例、膽管炎6例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.9%，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。表2 防治措施應(yīng)

10、用效果對(duì)比分析 n,(%)組別例數(shù)再次手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥感染腸梗阻膽瘺膽管炎對(duì)照組11023(20.9)8(7.2)4(3.6)5(4.5)6(5.6)研究組1104(3.6)2(1.8)1(0.9)1(0.9)1(0.9)2值15.24113.259P值0.0000.0003 討論3.1 再次手術(shù)原因分析肝膽結(jié)石手術(shù)是治療肝膽結(jié)石的主要治療手段，對(duì)緩解患者病情，提高患者生存質(zhì)量具有重要意義7。然而，由于肝膽系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)均較高，術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)，并極易導(dǎo)致再次手術(shù)。據(jù)相關(guān)報(bào)道表明，肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的發(fā)生率高達(dá)30%50%，因此如何預(yù)防肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)成為眾多學(xué)者研究的焦

11、點(diǎn)8,9。導(dǎo)致肝膽結(jié)石手術(shù)后再次手術(shù)的主要原因是首次手術(shù)時(shí)肝膽管內(nèi)結(jié)石殘留、膽管狹窄、手術(shù)吻合口狹窄、醫(yī)源性感染及術(shù)后并發(fā)癥等，其中最常見(jiàn)的病因是肝膽管內(nèi)結(jié)石殘留10。據(jù)報(bào)道11，因肝膽管內(nèi)結(jié)石殘留導(dǎo)致再次手術(shù)的發(fā)生率約為50%80%。本組研究結(jié)果顯示因肝膽管內(nèi)結(jié)石殘留導(dǎo)致再次手術(shù)的占75.9%，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果比較吻合。除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)肝膽道感染導(dǎo)致再次手術(shù)的發(fā)生率相對(duì)較高，提示醫(yī)源性肝膽道感染容易導(dǎo)致再次手術(shù)。由于肝膽管內(nèi)結(jié)石殘留，術(shù)后殘留的結(jié)石依舊會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良作用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽管炎、膽瘺等并發(fā)癥，影響治療效果。殘留的結(jié)石如果不及時(shí)清除，不僅會(huì)隨著時(shí)間的推移再次發(fā)展成較大的結(jié)石，而

12、且還會(huì)對(duì)首次手術(shù)治療效果產(chǎn)生影響，降低手術(shù)治療的療效12,13。部分患者術(shù)前因?yàn)槟懩已?、膽管炎等病因存在感染情況，術(shù)中由于手術(shù)操作的不規(guī)范，極易對(duì)肝膽系統(tǒng)造成醫(yī)源性損傷，進(jìn)一步加重感染情況，造成醫(yī)源性感染，影響治療效果，甚至?xí)?dǎo)致再次手術(shù)。因此，肝膽結(jié)石手術(shù)中肝膽管結(jié)石殘留、肝膽道感染、術(shù)型不合理等因素均會(huì)增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致再次手術(shù)的原因之一，肝膽結(jié)石手術(shù)后常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥有膽瘺、膽管炎、肝膽道感染及腸梗阻等，各種并發(fā)癥的發(fā)生均會(huì)增加再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是膽瘺、肝膽道感染等，不僅會(huì)影響首次手術(shù)治療的效果，而且還會(huì)增加病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果。3.2 防治對(duì)

13、策分析根據(jù)上述分析，筆者認(rèn)為應(yīng)該從以下幾點(diǎn)做好肝膽結(jié)石手術(shù)后再次手術(shù)的防治對(duì)策14,15：（1）患者入院后做好詳盡的檢查，包括常規(guī)檢查、腹部B超、腹部CT、胰膽管造影等。其中腹部CT檢查能夠提高較高信度的檢查依據(jù)，為臨床肝膽結(jié)石手術(shù)治療提供參考；胰膽管造影檢查能夠?yàn)楦瓮饽懝芙Y(jié)石患者提供較好的檢查結(jié)果，能夠清晰的了解患者的病情，掌握患者的肝膽系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，便于手術(shù)方案的制定與實(shí)施；（2）把握最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，選擇合理手術(shù)類型。肝膽結(jié)石的治療需要結(jié)合患者的病情選擇最佳的治療時(shí)間，同時(shí)根據(jù)臨床檢查結(jié)果制定針對(duì)性的手術(shù)類型，從而提高手術(shù)治療的有效性、安全性。一般而言，若患者是膽囊結(jié)石，應(yīng)該在發(fā)病后3d

14、內(nèi)完成手術(shù)，這樣才能保證最佳的手術(shù)治療效果；若患者存在明顯的感染或炎癥反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)該盡量采用常規(guī)開(kāi)放式手術(shù)治療；若患者屬于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并炎癥感染，應(yīng)該先給予抗感染治療后再選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)行手術(shù)治療；（3）手術(shù)過(guò)程中規(guī)范操作，避免造成醫(yī)源性損傷。醫(yī)源性損傷是導(dǎo)致再次手術(shù)的原因之一，因此在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作，避免過(guò)分拉扯肝膽系統(tǒng)器官與組織，行切開(kāi)取石術(shù)時(shí)應(yīng)輕輕夾出結(jié)石，盡量避免對(duì)周圍器官或組織的損傷；（4）術(shù)中仔細(xì)查找殘留結(jié)石，做好手術(shù)排查工作。手術(shù)中留意各種可能殘留的結(jié)石，盡量將所有的結(jié)石清除干凈。對(duì)于結(jié)石比較集中的區(qū)域，適當(dāng)行肝葉切除術(shù)可以有效降低結(jié)石殘留的可能；（5）綜合采用多種治療方

15、案治療復(fù)雜肝膽結(jié)石病例。對(duì)于病情復(fù)雜患者，手術(shù)治療過(guò)程中需要綜合運(yùn)用不同的治療方案進(jìn)行取石，降低結(jié)石的殘留率。術(shù)中可以結(jié)合B超、膽道造影等術(shù)中檢查技術(shù)排查殘留結(jié)石，明確手術(shù)方案，降低結(jié)石殘留率，提供手術(shù)治療效果。（6）做好術(shù)后護(hù)理干預(yù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致再次手術(shù)的原因之一，所以要預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施術(shù)后護(hù)理干預(yù)，主要是加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后生命體征的監(jiān)測(cè)，預(yù)防不良反應(yīng)或癥狀的發(fā)生，并及時(shí)采取合理措施進(jìn)行處理。3.3 防治措施應(yīng)用效果分析本文研究了110例采用常規(guī)術(shù)后護(hù)理干預(yù)的肝膽結(jié)石手術(shù)患者及110例采用針對(duì)性防治對(duì)策的肝膽結(jié)石手術(shù)患者的術(shù)后再次手術(shù)發(fā)生率

16、及并發(fā)癥發(fā)生率。研究結(jié)果顯示采用針對(duì)性防治對(duì)策的研究組患者肝膽結(jié)石手術(shù)后再次手術(shù)的發(fā)生率為3.6%，采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組患者肝膽結(jié)石手術(shù)后再次手術(shù)發(fā)生率為20.9%，兩組患者術(shù)后再次手術(shù)發(fā)生率具有顯著性差異，表明采用防治對(duì)策有助于降低再次手術(shù)的發(fā)生率。研究組患者首次手術(shù)后出現(xiàn)肝膽道感染2例、腸梗阻1例、膽瘺1例、膽管炎1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%，對(duì)照組患者首次手術(shù)后出現(xiàn)肝膽道感染8例、腸梗阻4例、膽瘺5例、膽管炎6例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.9%，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于研究組，說(shuō)明采用針對(duì)性防治對(duì)策能夠有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于提高手術(shù)治療效果具有重要意義。分析認(rèn)

17、為，由于采用針對(duì)性防治對(duì)策后，從手術(shù)前的檢查、手術(shù)方案制定、手術(shù)類型的選擇、手術(shù)操作規(guī)范、術(shù)后護(hù)理干預(yù)等各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)均能有效避免再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高了手術(shù)治療的安全性、可靠性。通過(guò)各項(xiàng)針對(duì)性防治措施的實(shí)施，能夠保證肝膽結(jié)石手術(shù)過(guò)程中每個(gè)環(huán)節(jié)都能夠有效預(yù)防再次手術(shù)的發(fā)生，可以從根本上降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，術(shù)前診斷不明確或肝膽結(jié)石位置不確切，制定的手術(shù)方案不合理或術(shù)型不適當(dāng)均是導(dǎo)致肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因，實(shí)施針對(duì)性防治措施能夠有效降低再次手術(shù)的發(fā)生率，對(duì)于提高肝膽結(jié)石手術(shù)治療效果具有重要意義。參考文獻(xiàn)1何振平.復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的診療原則J.臨床外科雜志,2012,20(1):5

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