肺栓塞單病種及臨床路徑

1、肺血栓栓塞癥肺栓塞單病種管理一、肺血栓栓塞癥單病種管理標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肺血栓栓塞癥（二）診斷依據(jù)。1. 臨床表現(xiàn)可有呼吸困難、胸痛和咯血等。2. 可有肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素如深靜脈血栓等。3. 下列檢查一項(xiàng)或以上陽(yáng)性，可以確診：（ 1） CT肺動(dòng)脈造影（ CTPA）：表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（ 2）磁共振肺動(dòng)脈造影（ MRPA）：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（ 3）核素肺通氣灌注掃描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，即至少一個(gè)或更多葉段的局部灌

2、注缺損而該部位通氣良好或 X 線(xiàn)胸片無(wú)異常；（ 4）選擇性肺動(dòng)脈造影：發(fā)現(xiàn)PE的直接征象，如肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；（ 5）超聲心動(dòng)圖：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓。4. 需排除以下疾?。喝缭l(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空氣栓塞，感染性血栓等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南 ( 草案 ) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2001 年）1. 一般處理，血流動(dòng)力學(xué)及呼吸支持。2. 抗凝、溶栓治療。3. 其他治療措施：外科取栓、經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓和抽吸血栓、置入腔靜脈濾器等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：（高危）

3、 10-14 天，（中、低危） 7-10 天。（五）進(jìn)入單病種標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 ： I26.001/I26.901肺血栓栓塞癥疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的單病種管理流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3. 有明顯影響肺血栓栓塞癥常規(guī)治療的情況，不進(jìn)入肺血栓栓塞癥單病種管理。（六）入院后第 1-3 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血型、凝血功能、D-二聚體（ D-dimer ）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）肌鈣蛋白T 或 I ；（ 4）

4、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、雙下肢靜脈超聲。2. 下列相關(guān)檢查之一可確診： CT 肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動(dòng)脈造影、選擇性肺動(dòng)脈造影。3. 根據(jù)患者病情，有條件可選擇：BNP、免疫指標(biāo)（包括心磷脂抗體）、蛋白S、蛋白 C、抗凝血酶III等。（七）選擇用藥。1. 溶栓治療：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。2. 抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 生命體征平穩(wěn)。2. 調(diào)節(jié)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)標(biāo)（ 2.0-3.0 ）。3. 沒(méi)有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1. 治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥。2. 伴有其他疾病，需要相關(guān)診斷治療。二、肺血栓栓塞癥

5、（中低危）臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 肺血栓栓塞癥（ICD-10 ： I26.001/I26.901）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10 天時(shí)間住院第 1天住院期間（第2-6 天）詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房主進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重度分級(jí)評(píng)估輔助檢查的結(jié)上級(jí)醫(yī)師查房果要明確診斷，決定診治方案病情評(píng)估， 根據(jù)患者診病情調(diào)整治療方案療開(kāi)化驗(yàn)單，完成病歷書(shū)寫(xiě)觀(guān)察藥物不良反應(yīng)工確認(rèn)有無(wú)并發(fā)癥作住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑點(diǎn)呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)醫(yī)一二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）一二級(jí)護(hù)理 （根據(jù)囑臥床休息病情）吸氧（必要時(shí)

6、）臥床休息心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）吸氧（必要時(shí)）抗凝治療心電、呼吸、血壓、臨時(shí)醫(yī)囑血氧監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)抗凝治療電解質(zhì)、 肝腎功能、 血糖、凝血功能、 血型、臨時(shí)醫(yī)囑血?dú)夥治?、D-二聚體、感染性疾病篩查、肌鈣蛋白T 或 復(fù)查血常規(guī)、 凝血功I能、 D- 二聚體、心電圖胸片、 心電圖、 超聲心動(dòng)圖、 雙下肢靜脈超異常指標(biāo)復(fù)查聲必要時(shí)復(fù)查 BNP、肌CT 肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣灌注掃描、磁鈣蛋白 T 或 I 、血?dú)夥治龉舱穹蝿?dòng)脈造影或選擇性肺動(dòng)脈造影有條件行： BNP、免疫指標(biāo)、 蛋白 S、蛋白 C、抗凝血酶 III、抗心磷脂抗體等介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備定時(shí)監(jiān)測(cè)生

7、命體征入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃觀(guān)察患者一般情況主要及病情變化觀(guān)察患者情況、監(jiān)測(cè)生命體征護(hù)理觀(guān)察各種藥物療效和副作用觀(guān)察療效和藥物反工作應(yīng)靜脈取血，用藥指導(dǎo)疾病相關(guān)健康教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查病情 無(wú)有，原因：無(wú)有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第 7-10 天時(shí)間出院前 1-3天（出院日）主上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估完成出院小結(jié)要進(jìn)行病情評(píng)估，確定華法林是否達(dá)到治療水向患者交待出診平，確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)、是否出院院后注意事項(xiàng)療確定出院后治療方案預(yù)約復(fù)診日期工完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄作重長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：點(diǎn)呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)出院帶藥醫(yī)二三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）門(mén)診隨診囑臥床休息吸氧（必要時(shí)）心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）抗凝治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)需要，