醫(yī)院病案質(zhì)量檢查實(shí)施辦法

1、巴州康達(dá)醫(yī)院病案質(zhì)量檢查實(shí)施辦法（試行）為進(jìn)一步將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)推向深入，持續(xù)抓好我院的醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范，四川省衛(wèi)生廳四川省醫(yī)院復(fù)查及管理評價(jià) 標(biāo)準(zhǔn)（試行），四川省病歷評分標(biāo)準(zhǔn)，參照其它省市相關(guān) 資料，以及在病歷檢查屮發(fā)現(xiàn)的一些主要問題，結(jié)合我院實(shí) 際，制定本辦法。一總體目標(biāo)以病人為中心，全面提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，以檢查在架病歷和歸檔病歷為抓手，全面提高各臨床醫(yī)務(wù)人員的 系統(tǒng)、全面、綜合分析臨床問題的能力，特別是對于低年資的醫(yī)牛，強(qiáng)化他們的三基訓(xùn)練，病歷管理，規(guī)范醫(yī)療文書的 書寫，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、口我保護(hù)意識(shí)、履行對病 人的告知義務(wù)、有效

2、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，構(gòu)建和 諧醫(yī)患關(guān)系。檢查評分標(biāo)準(zhǔn)及說明1、病歷質(zhì)量總分評分100分，評價(jià)得分大于或等于90分為甲級病歷：大于或等于75分但少于90分的病歷為乙級病 歷：少于75分的為丙級病歷?？鄯址种底罡卟怀^該項(xiàng)總 分值，不實(shí)行倒扣分。2、進(jìn)行病歷質(zhì)量評價(jià)時(shí)，首先用單項(xiàng)否決條款進(jìn)行判定，凡經(jīng)單項(xiàng)否決條款判定為丙級病歷的不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評 分；凡存在兩處以上的單項(xiàng)否決乙級病歷者應(yīng)判定為丙級病 歷；單項(xiàng)否決為乙級病歷的，評分分值在乙級病歷范圍內(nèi)的, 評為乙級病歷，評分分值在丙級范圍內(nèi)的評為丙級病歷。經(jīng) 篩選無單項(xiàng)否決乙級、丙級病歷的按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評 分，按實(shí)際得分判定為病歷級別

3、。單項(xiàng)否決乙級病歷、丙級病歷是指發(fā)生該項(xiàng)缺項(xiàng)原因直接 判定為乙級病歷或丙級病歷。3、對于住院病人的已歸檔的病歷。4、對于住院病人的未歸檔病歷。5、對歸檔病歷的檢查，由評審組依據(jù)歸檔病歷考核評分 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。在架病歷的檢查由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)依據(jù)在架病歷 考核評分標(biāo)準(zhǔn)人手一份進(jìn)行考核。6、對復(fù)雜疑難病人的病歷，查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以 及有教學(xué)意義的加五分。三在架病歷的檢查時(shí)間：將每月最后一個(gè)星期的星期二定為我院病歷質(zhì)量檢 查日。每位參檢人員必須按時(shí)到位參加檢查，不許缺席，若遇特殊情況，必須事先給茍紅兵院長請假，經(jīng)批準(zhǔn)后可以不參加檢查。不泄期的檢查由質(zhì)控辦進(jìn)行,1=1時(shí)間不確泄。定期檢查，每月一次，由院

4、領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，分二組進(jìn)行，具體人 員分配如下：第一組：鄭志奇（組長） 第二組：何元揚(yáng)（組長）第一組檢查科室為：內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科；第二組 檢查科室為：外科、骨科、手術(shù)室、五官科。各檢查組人員根據(jù)實(shí)際情況可做臨時(shí)調(diào)整。地點(diǎn)及檢查病歷數(shù)量:檢查組人員到檢查科室現(xiàn)場抽取在架病歷，抽取率為100%。檢查方法：檢查組人員人手一份在架病歷評分標(biāo)準(zhǔn)，對照標(biāo)準(zhǔn)對每一份病歷進(jìn)行評分，在評分欄相應(yīng)的數(shù)字上劃檢查者簽字。每次的檢查結(jié)果將在第一吋間通報(bào)全院科室。四對歸檔病歷的檢查將每月科室交來病案室的歸檔病歷交由病歷質(zhì)量評審組 進(jìn)行評審，覆蓋率要求達(dá)到80%以上。五歸檔病歷評審結(jié)果1、扣分10分以下的病歷評定為甲

5、級病歷；2、扣分在11 25分的病歷評定為乙級病歷;3、扣分在26分以上的病歷評定為丙級病歷;4、標(biāo)準(zhǔn)中的單否乙級統(tǒng)一評定為乙級病歷；5、標(biāo)準(zhǔn)中的單否丙級統(tǒng)一評定為丙級病歷； 六歸檔病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)對于歸檔病歷獎(jiǎng)懲只對科室。1、科室甲級病歷率達(dá)95%以上年終醫(yī)院給于一定獎(jiǎng)勵(lì)。2、每月所交歸檔病歷，先由科主任和護(hù)士長評分，填報(bào) 病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表連同病歷送到醫(yī)務(wù)科。3、丙級病歷發(fā)現(xiàn)一份在年終獎(jiǎng)金中扣50元,并限期整改。4、病歷中的缺陷要通知當(dāng)事醫(yī)生在病案室完善，責(zé)令當(dāng) 事醫(yī)生重寫或完善相應(yīng)的缺陷。七在架病歷評審結(jié)果及獎(jiǎng)懲(一)、在架病歷檢查以扣分分值為準(zhǔn)，其標(biāo)準(zhǔn)如下：在架病歷考核如有以下35項(xiàng)其中一項(xiàng)者

6、每份病歷扣5元1、病歷書寫：(1)字跡不清楚、(2)有錯(cuò)別字、(3)自造、 刮、粘、貼、擦等2、72小時(shí)內(nèi)上級醫(yī)師(1)未修改病歷缺陷(2)未注明修改 處數(shù)(3)未簽全名(4)未注明修改時(shí)間(5)醫(yī)師簽名 不全或簽名無法辨認(rèn)。3、在病歷中模仿、代替他人簽名4、藥物名稱、劑量書寫錯(cuò)誤5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫醫(yī)囑無本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人 員簽名6、出院病歷無出院記錄、死亡病人無死亡記錄，無死亡討論7、患者入院不足24小時(shí)出院的，無24小時(shí)內(nèi)出院記錄8、患者入院不足24小吋死亡的無24小吋內(nèi)入院死亡記錄9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、產(chǎn)科（1）無嬰兒出院記

7、錄、（2）無新生兒腳印取樣（3） 性別錯(cuò)誤無入院記錄、再次入院記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄、本院未取得 獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生書寫大病歷無指導(dǎo)老師修改簽名未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記 錄本院未取得獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生書寫大病歷無指導(dǎo)老 師修改簽名首次病程記錄無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診 療計(jì)劃入院48小吋內(nèi)無主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師首次查房記抗菌約物使用不符合抗菌藥物臨床使用指南修改診斷時(shí)，未記錄修改理由病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師查房記錄危重病人無疑難討論病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時(shí)記錄（每天至少一次,時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘）無死亡記錄死亡討論無（1）科主

8、任或副主任醫(yī)師以上人員主持、（2）無參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、35、無住院期間對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助報(bào)告無輸血前相關(guān)檢查結(jié)果無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)無體格檢查的階段小結(jié)未按規(guī)定書寫、無手術(shù)記錄（1）無麻醉訪視記錄單（2）麻醉記錄（3）無麻醉前訪視（4）麻醉后無交接記錄實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的更務(wù)人員審閱、修改并簽名完成搶救記錄（1）記述不清（病情變化情況、搶救時(shí)間及 措施）或（2）無上級醫(yī)師意見及（3）參加搶救的醫(yī)務(wù)人 員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)會(huì)診病人無（1）會(huì)診記錄或（2）請會(huì)診記錄輸血病人無輸血記錄無手術(shù)記錄手術(shù)審批單上無審批者簽名住院48小吋無血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果，手術(shù)病人無術(shù)前 討論，無病人交接，無手術(shù)醫(yī)生簽字，無手術(shù)前感染（hiv、 梅毒、甲肝、乙肝、丙肝、血型檢查）（二）、幾點(diǎn)說明1、以上病歷的扣錢均扣到每醫(yī)生個(gè)人，不扣到科室。2、扣分分值在2125分的病歷（若未出現(xiàn)有2125分的 病歷則扣1620分的，若為出現(xiàn)1620分的則扣1115 分的）后的病歷數(shù)；3、在標(biāo)準(zhǔn)屮寫明為單項(xiàng)否決乙級的病歷視為扣分分值為16 分；4、在標(biāo)準(zhǔn)中寫明為單項(xiàng)否決丙級的病歷視為扣分分值為26 分；八住院病人病歷在病人出院后次月