(完整版)2014宮頸癌

1、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室婦產(chǎn)科教研室 魏力魏力梅艷芳 63年10月10日出生 03年12月13日逝世 李媛媛 62年6月18日出生 02年10月20日逝世 病因明確，可以預(yù)防病因明確，可以預(yù)防人乳頭狀病毒共分人乳頭狀病毒共分120120多種亞型，其中跟生殖道感染有關(guān)的多種亞型，其中跟生殖道感染有關(guān)的3030余余種，跟宮頸癌有關(guān)系的只有種，跟宮頸癌有關(guān)系的只有1010余種，這還得是高危型的。余種，這還得是高危型的。高危型：高危型：1616、1818、3131、3333、3535、3939、4545、5151、5252、5656、5858、 5959、6666低

2、危型：低危型：6、11、42、43、44 2008年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎學(xué)獎 豪森的獲獎成就是發(fā)現(xiàn)了豪森的獲獎成就是發(fā)現(xiàn)了人乳頭狀瘤病毒（人乳頭狀瘤病毒（hpvhpv）是導(dǎo)）是導(dǎo)致宮頸癌的罪魁禍首，基于致宮頸癌的罪魁禍首，基于他的發(fā)現(xiàn)，人類研制出了兩他的發(fā)現(xiàn)，人類研制出了兩種能夠預(yù)防女性第二常見癌種能夠預(yù)防女性第二常見癌癥癥宮頸癌的有效疫苗。宮頸癌的有效疫苗。德國科學(xué)家哈拉爾德德國科學(xué)家哈拉爾德楚爾楚爾豪森豪森h(huán)pvhpv的結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)hpv具有嗜上皮性，它最喜歡把家安放在人體溫暖潮濕處，具有嗜上皮性，它最喜歡把家安放在人體溫暖潮濕處，因此皮膚和人體腔道的黏膜成為因此皮膚和人體

3、腔道的黏膜成為hpv的最愛的最愛 宮頸癌元兇人乳頭狀瘤病毒宮頸癌元兇人乳頭狀瘤病毒 hpv是一種最小的是一種最小的dna病毒，呈現(xiàn)病毒，呈現(xiàn)20面體對稱面體對稱的球形，由蛋白衣殼和的球形，由蛋白衣殼和小型雙鏈環(huán)狀小型雙鏈環(huán)狀dna核心核心構(gòu)成，沒有包膜、直徑構(gòu)成，沒有包膜、直徑約為約為4555nm，是頭，是頭發(fā)絲直徑的千分之一發(fā)絲直徑的千分之一 。hpvhpv感染感染宮頸癌宮頸癌hpvhpv的結(jié)構(gòu)和分型的結(jié)構(gòu)和分型根據(jù)其致病性根據(jù)其致病性 高危型高危型:hpv-:hpv-16,18,33,45 16,18,33,45 低危型低危型:hpv-:hpv-6,116,11中危型中危型 由dna核心和

4、蛋白衣殼組成的無包膜dna病毒宮頸癌與病毒的關(guān)系宮頸癌與病毒的關(guān)系 宮頸癌是宮頸癌是感染性感染性癌瘤癌瘤 人乳頭瘤狀病毒（人乳頭瘤狀病毒（hpv）感染與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)）感染與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān) 沒有沒有hpv感染不會患宮頸癌感染不會患宮頸癌 一旦感染了高危型的病毒，那么需要一旦感染了高危型的病毒，那么需要1 10年左右的時間才可年左右的時間才可 能變成宮頸癌。有的性行為非常活躍的婦女，感染能變成宮頸癌。有的性行為非?；钴S的婦女，感染hpv，不一定變成宮頸癌，或者是癌前病變。不一定變成宮頸癌，或者是癌前病變。80的人都是一過的人都是一過就好了。就好了。4549歲是一個高峰。所以如果持續(xù)感

5、歲是一個高峰。所以如果持續(xù)感hpv，35歲以后的婦女就要高度警惕宮頸癌。歲以后的婦女就要高度警惕宮頸癌。 在癌前病變，大約在癌前病變，大約90都可以查到都可以查到hpv陽性。但是陽性。但是hpv 陽性變成宮頸癌的是很少的，陽性變成宮頸癌的是很少的，80也都自然消退了。主要也都自然消退了。主要 是是35歲以后持續(xù)感染高危型歲以后持續(xù)感染高危型hpv，才可能變成宮頸癌。才可能變成宮頸癌。 宮頸癌與病毒的關(guān)系宮頸癌與病毒的關(guān)系子宮頸鱗狀細胞癌與致癌型子宮頸鱗狀細胞癌與致癌型hpv 感染有關(guān)感染有關(guān)hpv感染是子宮頸癌的必要條件感染是子宮頸癌的必要條件 但不是充分條件但不是充分條件聯(lián)合因素尚不完全清楚

6、聯(lián)合因素尚不完全清楚 與與 轉(zhuǎn)化過程有關(guān)轉(zhuǎn)化過程有關(guān)局部免疫缺陷局部免疫缺陷吸煙吸煙其它感染（其它感染（hsv, 衣原體等衣原體等）l 化學(xué)物質(zhì)化學(xué)物質(zhì)l 輻射輻射l 其它其它 (primitive squimv-columnar junction ） cincincin 淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移情況宮頸旁宮旁髂內(nèi)及閉孔髂外髂總骶前腹主動脈旁遠處腹股溝深宮頸癌的擴散以直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移為主。宮頸癌的擴散以直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移為主。 癌組織可癌組織可直接侵犯直接侵犯宮頸謗、宮旁和盆壁組織。向上累及宮宮頸謗、宮旁和盆壁組織。向上累及宮體，向下累及陰道，向前累及膀胱，向后累及直腸。腫瘤體，向下累及陰道，向前累

7、及膀胱，向后累及直腸。腫瘤壓迫輸尿管造成泌尿道梗阻，輸尿管和腎盂積水。壓迫輸尿管造成泌尿道梗阻，輸尿管和腎盂積水。 淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移首先至閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，然后髂總、首先至閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，然后髂總、腹主動脈旁、深腹股溝或骶前淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨腹主動脈旁、深腹股溝或骶前淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。上淋巴結(jié)。 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移發(fā)生于晚期癌，轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腸、腦及脾發(fā)生于晚期癌，轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腸、腦及脾等。因癌組織破壞小血管，經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移所致。等。因癌組織破壞小血管，經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移所致。 a1 a1 腫瘤直徑腫瘤直徑4.0cm4.0cm a2 a2 2009200

8、9年年figo figo 宮頸癌分期取消了原位癌（宮頸癌分期取消了原位癌（stage0stage0，tistis）；）；將將aa期細分為期細分為a1和和a2a2分期時應(yīng)注意事項分期時應(yīng)注意事項1. 1. 通常臨床不可能估計宮頸癌是否已延伸至宮體，通常臨床不可能估計宮頸癌是否已延伸至宮體，所以分期向?qū)m體的擴散不予考慮。所以分期向?qū)m體的擴散不予考慮。2. 2. 臨床檢查不可能辨別宮旁的均勻增厚屬癌性還是臨床檢查不可能辨別宮旁的均勻增厚屬癌性還是炎性，因此，只有宮旁呈結(jié)節(jié)增厚直達盆壁或腫炎性，因此，只有宮旁呈結(jié)節(jié)增厚直達盆壁或腫瘤本身擴展至盆壁時，方可定為瘤本身擴展至盆壁時，方可定為iii iii

9、期。期。3. 3. 由于癌瘤導(dǎo)致輸尿管狹窄而引起腎盂積水或腎臟由于癌瘤導(dǎo)致輸尿管狹窄而引起腎盂積水或腎臟無功能時，即使根據(jù)其他檢查應(yīng)定為無功能時，即使根據(jù)其他檢查應(yīng)定為 i i 期或期或 ii ii 期期者，也應(yīng)定期為者，也應(yīng)定期為 iii iii 期。期。 特點：接觸性出血特點：接觸性出血 腰骶部持續(xù)性或深鉆性疼痛，沿坐骨神經(jīng)放射腰骶部持續(xù)性或深鉆性疼痛，沿坐骨神經(jīng)放射 1).).陰道流血陰道流血 vaginal bleeding vaginal bleeding 特點：接觸性出血特點：接觸性出血 contact bleedingcontact bleeding 輕者：性生活后或婦科檢查后出

10、血，量可多可少，輕者：性生活后或婦科檢查后出血，量可多可少，也可有經(jīng)期延長，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期也可有經(jīng)期延長，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期如病灶大表現(xiàn)為多量，一旦侵蝕大血管而引起致如病灶大表現(xiàn)為多量，一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。命大出血。 老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流血，俗稱老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流血，俗稱“倒開花倒開花”。 一般外生型出血較早，量多，而內(nèi)生型出血較晚。一般外生型出血較早，量多，而內(nèi)生型出血較晚。2).2).陰道排液：陰道排液：abnormal vaginal discharge abnormal vaginal discharge 陰道分泌增多，白色或血性，稀薄如水樣或

11、陰道分泌增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有時膿性。米泔狀，有時膿性。3).3).晚期：隨機病灶范圍增大，繼之又出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，晚期：隨機病灶范圍增大，繼之又出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁，壓迫輸尿管和直如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁，壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹、腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急厚重及下肢腫瘤。嚴重者導(dǎo)致輸大便秘結(jié)、里急厚重及下肢腫瘤。嚴重者導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水、尿毒毒癥。晚期出現(xiàn)惡病尿管梗阻、腎盂積水、尿毒毒癥。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥。質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥。 放療放療/ /手術(shù)內(nèi)科治療手

12、術(shù)內(nèi)科治療（）手術(shù)內(nèi)科治療手術(shù)內(nèi)科治療（） 早浸癌：早浸癌：ia1 ia1 筋膜外筋膜外全子宮切除，未生育可錐切。全子宮切除，未生育可錐切。 ia2 ia2 改良廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)改良廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 浸潤癌：浸潤癌：ib1-iia1 ib1-iia1 廣泛全宮切除術(shù)及盆腔淋巴清掃術(shù)，廣泛全宮切除術(shù)及盆腔淋巴清掃術(shù)， 必要時腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣（宮頸癌根治術(shù)）必要時腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣（宮頸癌根治術(shù)） ib2-iia2ib2-iia2 廣泛全宮切除術(shù)及盆腔淋巴清掃術(shù)，廣泛全宮切除術(shù)及盆腔淋巴清掃術(shù)， 必要時腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣或同期放化療，必要時腹主動脈旁淋巴結(jié)取

13、樣或同期放化療， 或新輔助化療后手術(shù)?；蛐螺o助化療后手術(shù)。 晚期子宮頸癌的手術(shù)治療：晚期子宮頸癌的手術(shù)治療：侵犯膀胱、直腸者行盆腔內(nèi)臟侵犯膀胱、直腸者行盆腔內(nèi)臟清除術(shù)（宮頸癌根治加直腸或膀胱切除術(shù)）。清除術(shù)（宮頸癌根治加直腸或膀胱切除術(shù)）。 放療：適用于各期患者，包括體外及腔內(nèi)照射。適用于各期患者，包括體外及腔內(nèi)照射。 或手術(shù)加放療：病灶大先放射或手術(shù)加放療：病灶大先放射治療，縮小再手術(shù)，然后用放療治療，縮小再手術(shù)，然后用放療作為補充治療。作為補充治療。放療放療鱗癌較敏感，腺癌稍差。鱗癌較敏感，腺癌稍差。 腔內(nèi)治療：常用銫132（132se）、銥192（192ir）為放射源。 體外照射：高能x

14、線，60鈷（60co），直線加速器等 前后四野垂直方式：a點：6580gy ， b點：4050gy 。 曼切斯特法 a 點 ： 穹窿上2cm、中 軸 外2 c m ，6580gy b：a點平面軸旁開5cm，40-50gy 根治性放射治療 姑息性放射治療 術(shù)前放療 術(shù)后放療 適 用 癥 ： 較 晚 期（iiaiib）病例，與手術(shù)、放療結(jié)合，對晚期復(fù)發(fā)病例可提高療效。 局部化療 動脈插管化療：最常用和實用的動脈為腹壁下動脈插管（髂內(nèi)動脈分支） 介入治療：在x線造影機的監(jiān)視下，將導(dǎo)管插到腫瘤供血血管。 選用藥物：ddp、ctx、adm、5fu、blm等。 全身化療：tp、fp、bvp、bp 聯(lián)合用藥

15、 bvp方案（ blm ，vcr， ddp ） tp方案 （ ddp， 紫杉醇） fp方案（ddp,5-fu） bp方案（ddp, blm )宮頸癌的預(yù)防宮頸癌的預(yù)防 遠離宮頸癌，預(yù)防勝于治療遠離宮頸癌，預(yù)防勝于治療 宮頸癌的預(yù)防宮頸癌的預(yù)防一級預(yù)防一級預(yù)防 致癌型致癌型hpv感染的預(yù)防：感染的預(yù)防：疫苗疫苗 -hpv16和和hpv18疫苗將來會得到應(yīng)用疫苗將來會得到應(yīng)用 -目前對于死亡率的實際影響還不明確目前對于死亡率的實際影響還不明確 -hpv16和和hpv18僅引起全部宮頸癌死僅引起全部宮頸癌死 亡的亡的70%聯(lián)合因素的確定與排除聯(lián)合因素的確定與排除 宮頸癌疫苗已在我國上市宮頸癌疫苗已在

16、我國上市二級預(yù)防二級預(yù)防 l 確定目標(biāo)人群確定目標(biāo)人群-高危人群高危人群-：暴露于致癌型：暴露于致癌型hpv感染感染 的所有女性（有性生活史的所有女性）的所有女性（有性生活史的所有女性）l 癌前病變的診斷與治療癌前病變的診斷與治療（前期病變）（前期病變） cin1,2,3-“原位原位”癌癌l 臨床前期侵襲性病變臨床前期侵襲性病變（微小浸潤癌）（微小浸潤癌）的診斷的診斷l(xiāng) 有臨床表現(xiàn)的侵襲性疾病的有臨床表現(xiàn)的侵襲性疾病的早期診斷早期診斷 （局部早期病變階段：（局部早期病變階段：ib期）期） 宮頸癌篩查宮頸癌篩查+疫苗疫苗=消滅宮頸癌消滅宮頸癌 1、宮頸癌疫苗不是萬能的、宮頸癌疫苗不是萬能的 2、

17、篩查和疫苗聯(lián)合應(yīng)用才能消滅宮頸癌、篩查和疫苗聯(lián)合應(yīng)用才能消滅宮頸癌 3、宮頸癌篩查應(yīng)該比宮頸癌疫苗還重要、宮頸癌篩查應(yīng)該比宮頸癌疫苗還重要 4、目前的篩查和疫苗都不是很完善，還不能完、目前的篩查和疫苗都不是很完善，還不能完 全預(yù)防宮頸癌的發(fā)生，還有很多工作要做。全預(yù)防宮頸癌的發(fā)生，還有很多工作要做。 研制第二代疫苗的努力方向應(yīng)該是研制第二代疫苗的努力方向應(yīng)該是1、其預(yù)防作用能覆蓋更多的、其預(yù)防作用能覆蓋更多的hpv基因型，最好是基因型，最好是全部基因型全部基因型2、疫苗的保護作用持續(xù)時間更長，最好是終生；、疫苗的保護作用持續(xù)時間更長，最好是終生；3、疫苗的價格更低，最好是免費、疫苗的價格更低，最好是免費4、疫苗的接種更簡單，最好是一次注射、疫苗的接種更簡單，最好是一次注射5、注射疫苗后的不良反應(yīng)更小，最好是沒有、注射疫苗后的不良反應(yīng)更小，最好是沒有6、治療性疫苗早日面世，最好是預(yù)防、治療合而、治療性疫苗早日面世，最好是預(yù)防、治療合而為一為一 消滅宮頸癌，前途光消滅宮頸癌，前途光明，道路曲折。您需要做明，道路曲折。您需要做的就是把今天學(xué)到的知識的就是把今天學(xué)到的知識告訴身邊的女性朋友告訴身