蘇州大學醫(yī)院李曉強

1、蘇州大學第二醫(yī)院 李曉強n急性dvt治療：傳統(tǒng)抗凝治療、現(xiàn)代治療n傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療:n抗凝是標準治療，約28-50%的患者發(fā)展成為pts。n現(xiàn)代治療：現(xiàn)代治療：n手術取栓、機械性血栓清除、 n 系統(tǒng)溶栓、導管接觸性溶栓（cdt）等。我國第二版dvt指南（2012、7）n1，抗凝：基本治療， 新型口服抗凝劑：單藥，簡化n2，重視血栓的清除：cdt、手術 cdt：首選治療，尿激酶最常用n3，血栓清除后遺留的髂靜脈狹窄：建議球擴、支架治療n4，濾網(wǎng)的指征有所放寬。n對規(guī)范、指導我國下肢dvt的治療意義重大共識為主、存在爭議！共識為主、存在爭議！關鍵的問題缺少循證醫(yī)學證據(jù)：關鍵的問題缺少循證醫(yī)學證據(jù)：

2、1，cdt治療中尿激酶的使用：治療中尿激酶的使用：n用法、劑量、時間？2，dvt伴髂靜脈狹窄的治療：伴髂靜脈狹窄的治療：n有效！通暢率增加！對瓣膜功能的影響？3，濾網(wǎng)的指征：，濾網(wǎng)的指征：n相對指征：如：cdt可以置入，但均要置入？急性期治療的問題急性期治療的問題n導管接觸性溶栓（cdt）：n溶栓導管直接插入血栓、加速血栓溶解的一種介入方法。n優(yōu)勢：溶栓效率提高、減少出血等并發(fā)癥。n因具備其他治療方法無法比擬的優(yōu)勢，近些年迅速發(fā)展。cdt治療中尿激酶的使用治療中尿激酶的使用n急性下肢深靜脈血栓形成導管溶栓的專家共識（2011、8，上海，30余位著名專家）n推薦首先將25萬u尿激酶加入生理鹽水5

3、0ml中一次性經(jīng)溶栓導管注入，然后按下列維持：n高壓泵脈沖式注射尿激酶，60-80萬u/24h，分2次給藥，每次1小時內注完；n持續(xù)勻速泵入尿激酶（24h總量 6080萬iu）n劑量：一般首次劑量為4000u/kg，30分鐘內靜脈推注；n維持劑量為60萬120萬u/d，持續(xù)4872小時，必要時持續(xù)57天。n用法：包括快速注射和24h持續(xù)灌注深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第 2 版）n臨床：用法、劑量、溶栓時間等問題n差異很大！n目前：國內外報告n使用方法：快速注射、24h持續(xù)泵入（多）n劑量：差異大，2-25萬u /h不等n溶栓效率：30h-12d不等n溶栓效率差別很大cdt治療中尿激酶的使

4、用治療中尿激酶的使用n國外劑量：n差異最大，n日本學者：小劑量, 總量50-80萬u /d,n歐美：多為大劑量nb jarnason等，25萬u/h, 劑量500萬u/d，效率：82%溶凈，平均33h。nlawrence: 14萬u/h,平均溶栓時間32小時，n 溶栓率85.7%cdt治療中尿激酶的使用治療中尿激酶的使用nhannu manninen等：術中先團注25萬-50萬iu，接著以15萬-24萬u/h連續(xù)輸入n平均治療時間39小時，結果79%病人血栓全部溶解（ 平均380萬u）nsemba: 平均劑量490萬u,時間30h，74%全部溶解。n國內n黃曉鐘等：開始1/21h內，微泵快速注

5、入20萬-25萬u，以后4萬uh持續(xù)推注，總療程平均劑量為150萬u，治療病例靜脈通暢度顯著改善n本組：n09-11年：573例，急性下肢dvt，cdt治療n先快速注射20萬-25萬iun60-80萬u/d，分2次持續(xù)泵入， n血栓溶解時間：平均102h， 81%完全溶解。n綜合國內報道： 尿激酶用量150325(14971)萬u，溶栓后靜脈通暢率6315n 病程在07天內 主干靜脈血栓在45天完全溶解n病程在714天內 主干靜脈血栓在57天完全溶解顯然：cdt，尿激酶的用量國內：劑量小，溶栓效率低國外：劑量大，持續(xù)泵入為主，溶栓效率高所以劑量、方式、效率值得探討！對其進行多中心、大宗病例的前

6、瞻性臨床研究很有必要、提供循證醫(yī)學證據(jù)。n髂靜脈狹窄是下肢dvt的重要繼發(fā)因素，當狹窄50時，遠端靜脈易繼發(fā)血栓，(據(jù)報道：在左下肢dvt中，ivcs發(fā)生率594%100%)n對于合并髂靜脈狹窄的下肢dvt，髂靜脈狹窄的治療占重要地位 -上述論點已被認可n置入髂靜脈支架遠期通暢率如何？ndvt術后處理髂靜脈病變對深靜脈瓣膜功能的影響如何？n大量文獻報告：大量文獻報告： 3年通暢率89-94.6%，髂靜脈支架置入繼發(fā)血栓率低；n 例數(shù) 1年 3年 3年nneglen 273 92% 91 % 89.3%nsullivan 156 94% 92% 89%nfirs 88 92.7% 89.2% p

7、eter 518 93% seshadri 332 89.7 % 87.7 % 本組 370 91.2%單純髂靜脈狹窄支架治療的遠期通暢率？單純髂靜脈狹窄支架治療的遠期通暢率？dvt、髂靜脈狹窄應同期處理n成功行導管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄50%，建議首選球囊擴張和/或支架置入術，必要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版） 中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組n1，文獻復習nmewissen等報道，287例dvt患者（303例患肢）cdt后，99例（33%）患肢即刻植入髂靜脈支架，一年后支架組髂靜脈通常率較未植入支架組明顯增高（74% vs 53%，p1?1cm），18%。37例2cm ，9%。至少說明1，cdt時，血栓脫落的機會很高，有必要置入濾網(wǎng)2，cdt時，血栓會脫落，但50%24例，說明髂靜脈狹窄情況下同樣會發(fā)生pe，觀察側枝擴張：28例盆腔靜脈或腰升靜脈大量開放、擴張，說明在狹窄時，側枝血管的擴張可能是血栓脫落進