椎間盤突出癥的MIT治療臨床研究進(jìn)展

1、椎間盤突出癥的mit治療臨床研究進(jìn)展王琦 綜述報告20 november 2021mit 微創(chuàng)介入技術(shù)（minimal-invasive interventional technic, mit）是指多學(xué)科合作，在c型臂x光、ct、mri、體腔鏡等影像設(shè)備和電生理設(shè)備引導(dǎo)和監(jiān)測下，以解除神經(jīng)壓迫、消除炎性病灶和阻滯痛覺信號傳導(dǎo)為目的的新型疼痛治療技術(shù) 疼痛的流行病學(xué)首診病人中有40%主訴疼痛，其中20%為長期慢性疼痛14%的首次就診病人需要口服藥物或接受鎮(zhèn)痛治療以控制慢性疼痛，而6%的病人因?yàn)樘弁炊鴮?dǎo)致勞動能力喪失下腰痛的流行病學(xué)w 下腰痛（low back pain, lbp)是導(dǎo)致45歲以下

2、病人勞動能力喪失的最常見原因，且在發(fā)病率統(tǒng)計(jì)上僅次于感冒 w 大約80%的西方成年人在一生中至少發(fā)作過一次lbp，且55%的lbp伴有放射痛癥狀 椎間盤突出癥的mit治療w 影像引導(dǎo)下椎間盤化學(xué)溶解術(shù) 1）木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解術(shù) 2）膠原酶椎間盤溶解術(shù) （重點(diǎn)介紹）w ct引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓術(shù) w 經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù) w 脊椎后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù) w ct引導(dǎo)下臭氧溶解術(shù)影像引導(dǎo)下椎間盤化學(xué)溶解術(shù)w 木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解術(shù)(chemonucleolysis)w 膠原酶椎間盤化學(xué)溶解術(shù) （chemodiscolysis）木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解術(shù)w 將木瓜凝乳蛋白

3、酶(chymopapain，簡稱木瓜酶)注入突出的椎間盤髓核內(nèi)，使髓核的主要成分蛋白多糖解聚，從而溶解髓核，降低椎間盤內(nèi)壓，達(dá)到解除突出椎間盤對神經(jīng)根壓迫的目的w lyman smith（1964）首次應(yīng)用木瓜酶溶核術(shù)治療腰椎間盤突出癥，優(yōu)良率達(dá)70%到80%w 應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)木瓜酶可導(dǎo)致過敏、截癱和急性橫斷性脊髓炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，限制了其臨床推廣 膠原酶椎間盤化學(xué)溶解術(shù)w 膠原酶是在生理ph和一定溫度條件下水解天然膠原的蛋白酶 w 內(nèi)源性膠原酶在體內(nèi)廣泛分布，在生理性的膠原分解過程中發(fā)揮著重要作用 膠原酶作用機(jī)制 膠原酶在中性條件下作用于原膠原分子，使其在離氨基端3/4處斷裂成為兩部分，原膠

4、原分子一旦斷裂后，在30條件下即可變性而喪失其螺旋結(jié)構(gòu)，從而易于被組織中其他蛋白酶進(jìn)一步分解成脯氨酸、羥脯氨酸、羥賴氨酸等，被血漿中和吸收膠原酶作用機(jī)制w 成年以后椎間盤髓核的膠原含量占髓核干量的20%到25%，以松散的網(wǎng)狀構(gòu)成髓核的框架；纖維環(huán)的膠原占纖維干量的50%到70%w 椎間盤突出物是由椎間盤髓核及纖維環(huán)組成，二者主要成分均為膠原，膠原酶能特異性地分解膠原，達(dá)到消除突出物和炎癥刺激的作用，從而獲得鎮(zhèn)痛效果 膠原酶作用機(jī)制w 部分研究提示：膠原酶可以減輕椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)，可能參與其鎮(zhèn)痛機(jī)制w 膠原酶對竇椎神經(jīng)的影響w 具體機(jī)制尚需進(jìn)一步的設(shè)計(jì)良好、樣本量充足、對照充分的基礎(chǔ)和臨床研究數(shù)

5、據(jù)支持木瓜酶vs膠原酶w 相同點(diǎn)：均能解除突出物對神經(jīng)的壓迫w 不同點(diǎn)：1）作用靶物質(zhì)：蛋白多糖 膠原纖維2）注射方法：盤內(nèi) 盤內(nèi)盤外3）作用機(jī)制：減壓 減壓抗炎（?）椎間盤溶解術(shù)vs外科手術(shù)w 椎間盤溶解術(shù)和傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，其顯著優(yōu)勢在于并發(fā)癥的發(fā)生率大幅度降低 （數(shù)據(jù)來源：木瓜酶）w bouiller ：化學(xué)溶核術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率是傳統(tǒng)外科手術(shù)的1/6，而嚴(yán)重的并發(fā)癥則是其1/10w nordby：化學(xué)溶核術(shù)的術(shù)后感染率是外科手術(shù)的1/15，神經(jīng)損傷或出血的發(fā)生率是其1/6，死亡率是其1/3椎間盤溶解術(shù)vs外科手術(shù)w 椎間盤化學(xué)溶解術(shù)具有良好的可重復(fù)性 w garren：即使溶解術(shù)失敗，

6、仍然存在再次溶盤或手術(shù)切除的指征，而不會對傳統(tǒng)的外科手術(shù)的療效產(chǎn)生不良影響 膠原酶的毒理學(xué)研究w 連續(xù)14天每日一次靜脈注射膠原酶72u/kg，試驗(yàn)狗未出現(xiàn)血尿及生化指標(biāo)改變等臨床反應(yīng)，尸檢各臟器未發(fā)現(xiàn)明顯病變 w 人注射6001200u/ml膠原酶至股四頭肌有出血、壞死，1個月后遺留瘢痕組織 藥物配伍w 膠原酶藥物配伍要求嚴(yán)格，必須用等滲液來溶解 w 低滲注射用水、利多卡因可降低酶活性 w 維生素b1、b6、b12等ph偏酸液體使酶無活性 w 地塞米松、右旋糖酐等也會影響酶活性 實(shí)驗(yàn)研究w 膠原酶在椎間盤內(nèi)及硬膜外腔進(jìn)行注射，無不良反應(yīng)，但在鞘內(nèi)注射具有一定的刺激作用并有明顯的劑量相關(guān)性，高

7、濃度大劑量的注射會引起鞘內(nèi)出血和組織壞死 w 注射區(qū)椎間盤6h后開始明顯溶解，42h完全溶解成乳狀 w 膠原酶對包膜完整的神經(jīng)不造成損傷，但對脊髓有溶解作用。 因此，膠原酶絕不可注入蛛網(wǎng)膜下腔 臨床研究w sussman（1969）首先提出用膠原酶治療腰間盤突出癥 w 尸檢和手術(shù)摘除的椎間盤溶解試驗(yàn)以及動物試驗(yàn)都證實(shí)：膠原酶能特異性地溶解椎間盤內(nèi)的膠原蛋白和膠原纖維，而對椎間盤鄰近的組織、透明軟骨、前后縱韌帶、黃韌帶、骨及骨膜、血管和神經(jīng)均無損傷 影像引導(dǎo)的意義w santis ：在沒有x線引導(dǎo)的條件下，僅靠阻力消失技術(shù)（loss of resistance technique, lor）向腰

8、段硬膜外腔注射激素，有30%的病人出現(xiàn)穿刺針位置不當(dāng) w stojanovic ：lor技術(shù)不足以保證頸部硬膜外腔盲穿的穿刺準(zhǔn)確性，x線引導(dǎo)和硬膜外腔造影能夠有效提高穿刺和病變靶區(qū)給藥的準(zhǔn)確性 膠原酶注射技術(shù)研究w 膠原酶注射技術(shù)是決定椎間盤溶解術(shù)療效的關(guān)鍵因素，可分為突出物表面注射、突出物內(nèi)注射以及突出物內(nèi)外聯(lián)合注射w 各種給藥方法的關(guān)鍵都在于使膠原酶最大限度地和突出物密切接觸 膠原酶注射技術(shù)研究w 許國增 ：ct引導(dǎo)下突出物表面注射（1200u）溶解率低（20%）；盤內(nèi)注射（1200u）溶解效果確切，但術(shù)后近期常出現(xiàn)疼痛惡化；突出物內(nèi)（200u）和表面（1000u）聯(lián)合注射溶解率高（92.

9、5%），近期突出物體積變化不明顯，且克服了術(shù)后早期疼痛惡化的問題 w 結(jié)論：ct引導(dǎo)下突出物內(nèi)和表面聯(lián)合注射膠原酶治療椎間盤突出癥的溶解率高、并發(fā)癥少，是膠原酶治療椎間盤突出癥的較為理想的注射方法 腰突癥的mit治療臨床研究w 鄭寶森 ：187例行mit的腰突癥病人1.53年長期隨訪研究w 治療前vas為8.570.55；治療后37 天為3.29 0.76；1.5 年3 年為2.38 0.74 ，與治療前和治療后37 天存在顯著差異(p0.05)。治療后1.53 年82.4 %疼痛完全解除；15.0%需要間斷治療；2.7 %接受手術(shù)治療w 提示mit治療腰椎間盤突出癥在術(shù)后1.53年有良好的遠(yuǎn)

10、期療效需要解決的問題w 膠原酶作用機(jī)制w 對不同注射方法療效的評估還缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究（randomized controlled trial, rct）研究支持ct引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓術(shù)w 經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓術(shù)（percutaneous laser disc decompression, pldd） w 作用機(jī)制在于：椎間盤自身具有明顯的體積彈性模量特性，即很小的體積改變就可導(dǎo)致較大的壓力變化。因而當(dāng)在纖維環(huán)鉆孔并切除或用激光氣化一定量的髓核后，椎間盤內(nèi)壓可顯著下降，甚至減少突出椎間盤的內(nèi)容，從而緩解對神經(jīng)根的壓迫性損害 pldd基礎(chǔ)研究w 池永龍 ： 7具新鮮尸體

11、頸椎標(biāo)本4組不同co2激光能量對椎間盤進(jìn)行汽化，測量汽化后組織學(xué)變化、汽化腔的面積及椎間盤周圍部位溫度變化 12具新鮮羊頸椎標(biāo)本 co2激光汽化減壓后置于ctm-1404試驗(yàn)機(jī)上進(jìn)行壓縮、拉伸剛度測定 pldd基礎(chǔ)研究w 研究結(jié)果：1）汽化腔局限于髓核內(nèi)，周邊纖維環(huán)及軟骨終板未見明顯破壞2）椎間盤周圍結(jié)構(gòu)的溫度變化不大（2），壓縮、拉伸剛度減少pldd基礎(chǔ)研究3）在術(shù)后大體標(biāo)本上，激光輻射后的椎間盤前緣表面及穿刺孔未見炭化痕跡，椎間盤中央可見空腔形成且空腔壁有炭化組織4）光鏡下可見椎間盤中央無任何組織和細(xì)胞，腔內(nèi)散在有少量炭化顆粒，空腔與周邊界限較清楚，其邊緣纖維環(huán)和軟骨終板未見明顯破壞結(jié)論：

12、pldd具有一定的安全性，不會對椎間盤周圍組織和結(jié)構(gòu)造成損傷 pldd臨床研究w 杜凡 ：66例pldd治療的腰突癥病人進(jìn)行了臨床觀察和12個月以上隨訪 ，手術(shù)總優(yōu)良率為87.9% w 丁亮華 ：28例50個頸椎間盤進(jìn)行了pldd治療，結(jié)果表明：隨訪315個月，有效率為85.7% w 結(jié)論：pldd是治療頸椎間盤和腰椎間盤突出癥的安全、有效的方法 pldd臨床研究w 程杰平 ：不同年齡段腰突癥病人pldd臨床療效的比較性研究w 結(jié)果：一年隨訪期內(nèi)1740歲組優(yōu)良率為98.4%，4160歲組為85.7%，61歲以上組為73.7%，1740歲組和61歲以上組之間存在顯著性差異 w 結(jié)論：pldd對

13、中青年（40歲以下）病人療效較為滿意 對此現(xiàn)象的解釋 老年患者pldd療效不佳可能的原因：1）椎間盤退變后體積彈性模量特性改變2）老年患者較多合并椎體邊緣骨質(zhì)增生 因此，對50歲以上病人行pldd應(yīng)取慎重態(tài)度，但亦非絕對禁忌證。 經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù) w 所謂“低溫等離子消融”是指利用雙極射頻所產(chǎn)生的能量，將射頻頭與組織之間的電解液轉(zhuǎn)換成稱為等離子體的離子蒸汽層。等離子體中的帶電粒子被電場加速后，擊碎細(xì)胞的分子鍵，使目標(biāo)組織中的細(xì)胞以分子為單位逐漸解體。由于這種效應(yīng)局限于目標(biāo)組織的表層，而且是在相對較低的溫度下（4070）實(shí)現(xiàn)的，所以對周邊組織的熱損傷被降至最小程度 鎮(zhèn)痛機(jī)制 運(yùn)用

14、40低溫射頻能量在椎間盤髓核內(nèi)部切開多個槽道，移除部分髓核組織，完成椎間盤內(nèi)髓核組織重塑；并配合70熱凝封閉，使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和固化，縮小椎間盤總體積，從而降低椎間盤內(nèi)的壓力，減輕椎間盤組織對神經(jīng)根的刺激 基礎(chǔ)研究w houpt ：射頻減壓的原理不是對椎間盤的直接加熱變性，而是改變了椎間盤的生化狀態(tài)w chen ：射頻減壓沒有導(dǎo)致組織壞死，而且僅局限于髓核內(nèi)，終板和椎體不受影響 w jerosch ：射頻減壓術(shù)對脊柱的穩(wěn)定性無明顯影響 臨床研究w 王曉寧 ：19例頸突癥病人隨訪611個月，術(shù)前vas平均分為6.490.47分，隨訪時平均為2.430.71分，與手術(shù)前比較有顯著性差異

15、（p0.01），主觀滿意優(yōu)良率95%，無并發(fā)癥發(fā)生 結(jié)論：x線引導(dǎo)下經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)的創(chuàng)傷較小，安全性高，近期有效率高 脊椎后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)w 脊椎后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)（microendoscopy discectomy, med）是開窗手術(shù)的內(nèi)窺鏡化w med在國內(nèi)開展5000余例，優(yōu)良率為93.2%5.4%，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率為0.69% medw 目前認(rèn)為70%的傳統(tǒng)手術(shù)的患者適合medw 老年性椎間盤突出反復(fù)發(fā)作、病程長、懷疑有椎管內(nèi)廣泛粘連或合并有嚴(yán)重腰椎管狹窄的病人，不宜行單純med手術(shù) w 傳統(tǒng)開放式手術(shù)后原間隙復(fù)發(fā)的患者以及合并腰椎滑脫的患者，均應(yīng)列為med手術(shù)的禁忌證 ct引導(dǎo)下臭氧溶解術(shù) 治療原理：1）氧化蛋白