頸椎損傷護(hù)理查房

1、 護(hù)理查房護(hù)理查房胸胸4、5段脊髓損傷并雙下肢完全性癱瘓段脊髓損傷并雙下肢完全性癱瘓 32病室病室 2016-01-27查房主題查房主題病例報告病例報告v 姓名：黃建斌姓名：黃建斌 性別：男性別：男v 年齡：年齡：39歲歲 職業(yè)：農(nóng)民職業(yè)：農(nóng)民v 入院時間：入院時間：2016-01-02 19:14v 入院方式：入院方式：平車平車v 入院診斷：入院診斷：1、胸、胸4、5段脊髓損傷并雙下肢完全性癱瘓段脊髓損傷并雙下肢完全性癱瘓v 2、胸、胸4胸胸5胸胸7椎體爆裂性骨折并胸椎體爆裂性骨折并胸4椎體前脫位椎體前脫位v 3、失血性休克、失血性休克 v 4、雙肺創(chuàng)傷性濕肺、雙肺創(chuàng)傷性濕肺v 5、雙側(cè)血氣

2、胸、雙側(cè)血氣胸 v 6、雙尺橈骨遠(yuǎn)端骨折、雙尺橈骨遠(yuǎn)端骨折 v 7、肋骨骨折（左側(cè)第、肋骨骨折（左側(cè)第4，右側(cè)第，右側(cè)第2肋）肋）病例報告病例報告v 8、T2-T6椎體橫突及棘突骨折椎體橫突及棘突骨折 v 9、左側(cè)肩胛骨骨折、左側(cè)肩胛骨骨折 v 10、右額葉挫傷？、右額葉挫傷？v 11、左腎小結(jié)石、左腎小結(jié)石v 12、酒精肝、酒精肝v 主訴：因不慎從高處墜落，傷后出現(xiàn)下半身感覺和運動障主訴：因不慎從高處墜落，傷后出現(xiàn)下半身感覺和運動障礙，于礙，于2016-01-11 10:50由由ICU平車轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療平車轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療治治療。療。v 五測：五測：T：36.4 P： 82次次/分分v R

3、 ：20次次/分分 BP： 130/72mmHg SPO2:98%病例報告病例報告v現(xiàn)病史現(xiàn)病史v因不慎從高處墜落，傷后出現(xiàn)下半身感覺和運動因不慎從高處墜落，傷后出現(xiàn)下半身感覺和運動障礙，伴胸部及雙上肢疼痛，額部滲血，無胸悶障礙，伴胸部及雙上肢疼痛，額部滲血，無胸悶、氣促，無言語障礙及意識不清，于、氣促，無言語障礙及意識不清，于2016-01-02 19:14 平車來我院急診科就診，初步考慮平車來我院急診科就診，初步考慮“失血性失血性休克、復(fù)合傷休克、復(fù)合傷”，因病情危重，急送入，因病情危重，急送入ICU搶救治搶救治療。病情平穩(wěn)，請我科醫(yī)生會診后于療。病情平穩(wěn)，請我科醫(yī)生會診后于2016-01

4、-11 10:50轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入我科。病例報告病例報告v既往史：健康狀況一般，既往有酒精肝，無傳染既往史：健康狀況一般，既往有酒精肝，無傳染病、手術(shù)及外傷史病、手術(shù)及外傷史v個人史：有煙酒史個人史：有煙酒史20+年，量不詳年，量不詳v婚育史：已離婚，無子嗣婚育史：已離婚，無子嗣v家族史：父亡，母體健，兄弟姊妹體健，無疾病家族史：父亡，母體健，兄弟姊妹體健，無疾病或家族性遺傳病史?；蚣易逍赃z傳病史。病例報告病例報告v體查體查v神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓約神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2mm，對光反射，對光反射靈敏，頸軟，氣管切開，雙側(cè)胸腔閉式引流管引靈敏，頸軟，氣管切開，雙側(cè)胸腔閉式引流管引流通暢

5、，無明顯引流液引出，導(dǎo)尿管通暢，胃管流通暢，無明顯引流液引出，導(dǎo)尿管通暢，胃管通暢，右肺呼吸音低，雙下肺可聞及少量痰鳴音通暢，右肺呼吸音低，雙下肺可聞及少量痰鳴音，雙腕關(guān)節(jié)石膏固定，各手指活動尚可，肢端血，雙腕關(guān)節(jié)石膏固定，各手指活動尚可，肢端血運尚可。運尚可。v上肢肌力上肢肌力IV級，劍突平面以下皮膚淺感覺消失，級，劍突平面以下皮膚淺感覺消失，雙下肢肌力雙下肢肌力0級，肌張力不高。外陰及肛周感覺消級，肌張力不高。外陰及肛周感覺消失，肛門括約肌松弛，病理征未引出。失，肛門括約肌松弛，病理征未引出。病例報告病例報告v患者入科至術(shù)前（患者入科至術(shù)前（11/1-20日）日）v患者精神尚可，氣管導(dǎo)管通

6、暢，間歇性低熱，雙患者精神尚可，氣管導(dǎo)管通暢，間歇性低熱，雙側(cè)胸腔閉式引流管引流通暢，導(dǎo)尿管通暢，雙下側(cè)胸腔閉式引流管引流通暢，導(dǎo)尿管通暢，雙下肺可聞及少量痰鳴音，雙腕關(guān)節(jié)石膏固定，各手肺可聞及少量痰鳴音，雙腕關(guān)節(jié)石膏固定，各手指活動尚可，肢端血運尚可。指活動尚可，肢端血運尚可。v上肢肌力上肢肌力IV級。劍突平面以下皮膚淺感覺消失，級。劍突平面以下皮膚淺感覺消失，雙下肢肌力雙下肢肌力0級，肌張力不高。外陰及肛周感覺消級，肌張力不高。外陰及肛周感覺消失，肛門括約肌松弛，病理征未引出。失，肛門括約肌松弛，病理征未引出。病例報告病例報告vCT示示T2-T6椎體側(cè)突及棘突、左側(cè)肩胛骨椎體側(cè)突及棘突、左

7、側(cè)肩胛骨骨折，雙肺創(chuàng)傷性濕肺較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)大骨折，雙肺創(chuàng)傷性濕肺較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)大量胸腔積液較前減少，左側(cè)少量液氣胸，量胸腔積液較前減少，左側(cè)少量液氣胸，腹部腸管積氣、雙腕關(guān)節(jié)骨折請骨科、呼腹部腸管積氣、雙腕關(guān)節(jié)骨折請骨科、呼吸內(nèi)科會診協(xié)助診治。吸內(nèi)科會診協(xié)助診治。病例報告病例報告v01-16v痰培養(yǎng)藥敏試驗回報示鮑曼痰培養(yǎng)藥敏試驗回報示鮑曼/溶血不動桿菌溶血不動桿菌感染，對青霉素、喹諾酮類、頭孢一代、感染，對青霉素、喹諾酮類、頭孢一代、二代、三代多種抗生素耐藥，頭孢哌酮舒二代、三代多種抗生素耐藥，頭孢哌酮舒巴坦效果敏感。巴坦效果敏感。v血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞高于正常，血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒

8、細(xì)胞高于正常，血沉、血沉、C反應(yīng)蛋白高于正常反應(yīng)蛋白高于正常.病例報告病例報告v01-19v復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞正常，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞正常，血紅蛋白血紅蛋白103g/l,血沉血沉稍稍高于正常，高于正常，C反應(yīng)蛋反應(yīng)蛋白正常。白正常。v床旁胸片示右肺少量氣胸。床旁胸片示右肺少量氣胸。v感染科會診建議繼續(xù)消炎治療，痰培養(yǎng)特感染科會診建議繼續(xù)消炎治療，痰培養(yǎng)特異性不高，不排除假陽性可能。異性不高，不排除假陽性可能。病例報告病例報告v遵醫(yī)囑予脊柱外科護(hù)理常規(guī)、氣管切開護(hù)理、一遵醫(yī)囑予脊柱外科護(hù)理常規(guī)、氣管切開護(hù)理、一級護(hù)理、告病重、保持呼吸道通暢級護(hù)理、告病重、保持呼吸道通暢v

9、留置胃管、鼻飼流質(zhì)飲食，留置胃管、鼻飼流質(zhì)飲食，19日停胃管予半流飲日停胃管予半流飲食食v心電監(jiān)護(hù)、測血氧飽和度心電監(jiān)護(hù)、測血氧飽和度Q1h，輸氧，輸氧2升升/分，分，15日改間斷輸氧日改間斷輸氧v留置導(dǎo)尿、左右胸腔閉式引流管，記留置導(dǎo)尿、左右胸腔閉式引流管，記24小時出入小時出入水量，水量，19日改記日改記24小時尿量小時尿量v電按摩，電按摩，Q2h軸線翻身、抬高床頭軸線翻身、抬高床頭15度度v雙側(cè)前臂石膏固定，注意四肢肢端血運雙側(cè)前臂石膏固定，注意四肢肢端血運病例報告病例報告v抗感染：抗感染：阿莫西林克拉維酸鉀、左氧氟沙星、頭阿莫西林克拉維酸鉀、左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦孢哌酮舒巴坦v護(hù)胃

10、：奧美拉唑護(hù)胃：奧美拉唑v減少痰液分泌：山莨菪堿減少痰液分泌：山莨菪堿v營養(yǎng)神經(jīng)：神經(jīng)節(jié)苷酯鈉營養(yǎng)神經(jīng)：神經(jīng)節(jié)苷酯鈉v化痰：氨溴索、異丙托溴銨霧化吸入化痰：氨溴索、異丙托溴銨霧化吸入v促進(jìn)骨骼愈合：骨肽促進(jìn)骨骼愈合：骨肽v護(hù)肝：復(fù)方二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝：復(fù)方二氯醋酸二異丙胺v營養(yǎng)補液：混合糖電解質(zhì)注射液、氨基酸、脂肪營養(yǎng)補液：混合糖電解質(zhì)注射液、氨基酸、脂肪乳、維生素乳、維生素C等等病例報告病例報告v患者于患者于01-21 08:00全麻下行胸全麻下行胸4、5椎體骨折切開椎體骨折切開復(fù)位胸復(fù)位胸4椎體次全切除內(nèi)固定鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)椎體次全切除內(nèi)固定鈦網(wǎng)植骨融合術(shù)+雙雙側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固

11、定術(shù)，術(shù)區(qū)留置側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)區(qū)留置腰部創(chuàng)腔管一根。腰部創(chuàng)腔管一根。v20:20患者麻醉清醒由患者麻醉清醒由PACU返回病房。返回病房。T36.2，P 77次次/分，分，R20次次/分分 ，BP120/52mmHg，SPO2 99%。術(shù)后遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，禁食。術(shù)后遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，禁食6小時小時后半流飲食、電按摩、輸氧后半流飲食、電按摩、輸氧2升升/分、心電監(jiān)護(hù)、分、心電監(jiān)護(hù)、測血氧飽和度測血氧飽和度Q1h。病例報告病例報告v傷口敷料干燥，創(chuàng)腔管引流出血性液體約傷口敷料干燥，創(chuàng)腔管引流出血性液體約100ml。v雙上肢手指活動尚可，肢端血運尚可，上肢肌力雙上肢手指活動尚可，

12、肢端血運尚可，上肢肌力IV級。級。v劍突平面以下皮膚淺感覺消失，雙下肢肌力劍突平面以下皮膚淺感覺消失，雙下肢肌力0級，級，肌張力不高。肌張力不高。病例報告病例報告v01-22（術(shù)后第一天）（術(shù)后第一天）v患者患者左側(cè)胸部稍痛，氣管導(dǎo)管通暢，半流質(zhì)飲食左側(cè)胸部稍痛，氣管導(dǎo)管通暢，半流質(zhì)飲食，痰量較多。查：低熱，痰量較多。查：低熱，SPO2：95-100%，血，血壓壓120/75mmHg,傷口敷料干燥，創(chuàng)腔引流管引流傷口敷料干燥，創(chuàng)腔引流管引流出血性液體約出血性液體約245ml，導(dǎo)尿管通暢，雙側(cè)胸腔閉，導(dǎo)尿管通暢，雙側(cè)胸腔閉式引流管引流通暢，引流液少量式引流管引流通暢，引流液少量，雙下肺可聞及雙下

13、肺可聞及痰鳴音，各手指活動尚可，肢端血運尚可，上肢痰鳴音，各手指活動尚可，肢端血運尚可，上肢肌力肌力IV級。劍突平面以下皮膚淺感覺消失，雙下級。劍突平面以下皮膚淺感覺消失，雙下肢肌力肢肌力0級，肌張力不高。級，肌張力不高。v改間斷輸氧，改間斷輸氧，囑患者囑患者多飲水，定時開放導(dǎo)尿管，多飲水，定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能。訓(xùn)練膀胱功能。病例報告病例報告v01-23（術(shù)后第二天）（術(shù)后第二天）v患者訴左側(cè)胸部稍痛，氣管導(dǎo)管通暢，半流質(zhì)飲患者訴左側(cè)胸部稍痛，氣管導(dǎo)管通暢，半流質(zhì)飲食，痰量較多。大便多次。查：低熱，食，痰量較多。大便多次。查：低熱，SPO2：95-100%，血壓，血壓110/52mmH

14、g,傷口敷料干燥，創(chuàng)傷口敷料干燥，創(chuàng)腔引流管引流出血性液體約腔引流管引流出血性液體約330ml，導(dǎo)尿管通暢，導(dǎo)尿管通暢，雙側(cè)胸腔閉式引流管引流通暢，左側(cè)引流液約，雙側(cè)胸腔閉式引流管引流通暢，左側(cè)引流液約150ml，右側(cè)無引流液，各手指活動尚可，肢端，右側(cè)無引流液，各手指活動尚可，肢端血運尚可，上肢肌力血運尚可，上肢肌力IV級。劍突平面以下皮膚淺級。劍突平面以下皮膚淺感覺消失，雙下肢肌力感覺消失，雙下肢肌力0級級v 病例報告病例報告v01-24 （術(shù)后第三天）（術(shù)后第三天）v患者訴左側(cè)胸部稍痛，氣管導(dǎo)管通暢，半流質(zhì)飲患者訴左側(cè)胸部稍痛，氣管導(dǎo)管通暢，半流質(zhì)飲食，痰量減少。中低熱，食，痰量減少。中

15、低熱，SPO2：95-100%，血，血壓壓110/52mmHg,傷口敷料干燥，創(chuàng)腔引流管引流傷口敷料干燥，創(chuàng)腔引流管引流出血性液體約出血性液體約128ml，導(dǎo)尿管通暢，雙側(cè)胸腔閉，導(dǎo)尿管通暢，雙側(cè)胸腔閉式引流管引流通暢，肢端血運尚可，上肢肌力式引流管引流通暢，肢端血運尚可，上肢肌力IV級，雙下肢肌力級，雙下肢肌力0級。級。v復(fù)查胸部復(fù)查胸部CT示右側(cè)氣胸增多，請胸外科會診后建示右側(cè)氣胸增多，請胸外科會診后建議繼續(xù)留置引流管，右側(cè)加以負(fù)壓吸引。議繼續(xù)留置引流管，右側(cè)加以負(fù)壓吸引。病例報告病例報告v01-24 （術(shù)后第三天）（術(shù)后第三天）v復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白73g/l.v試堵氣管

16、導(dǎo)管。試堵氣管導(dǎo)管。v協(xié)助患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥協(xié)助患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥。病例報告病例報告v01-25（術(shù)后第四天）（術(shù)后第四天）v患者訴左側(cè)胸部稍痛，氣管導(dǎo)管患者訴左側(cè)胸部稍痛，氣管導(dǎo)管試試堵，無明顯不堵，無明顯不適，呼吸平穩(wěn)，半流質(zhì)飲食，痰少。查：中低熱適，呼吸平穩(wěn)，半流質(zhì)飲食，痰少。查：中低熱,傷口敷料干燥，創(chuàng)腔引流管引流出血性液體約傷口敷料干燥，創(chuàng)腔引流管引流出血性液體約90ml，導(dǎo)尿管通暢，雙側(cè)胸腔閉式引流管引流通，導(dǎo)尿管通暢，雙側(cè)胸腔閉式引流管引流通暢，引流液少量暢，引流液少量，雙下肺可聞及痰鳴音，各手指雙下肺可聞及痰鳴音，各手指活動尚可，肢端血運尚可，上肢肌

17、力活動尚可，肢端血運尚可，上肢肌力IV級。劍突級。劍突平面以下皮膚淺感覺消失，雙下肢肌力平面以下皮膚淺感覺消失，雙下肢肌力0級級。v復(fù)查肝功能示白蛋白復(fù)查肝功能示白蛋白22g/L,予以輸注白蛋白，無予以輸注白蛋白，無不良反應(yīng)。不良反應(yīng)。病例報告病例報告v01-26（術(shù)后第五天）（術(shù)后第五天）v患者訴左側(cè)胸部稍痛，痰少。中低熱患者訴左側(cè)胸部稍痛，痰少。中低熱,傷口敷料干傷口敷料干燥，創(chuàng)腔引流管引流出血性液體少量，導(dǎo)尿管通燥，創(chuàng)腔引流管引流出血性液體少量，導(dǎo)尿管通暢，雙側(cè)胸腔閉式引流管引流通暢，引流液量少暢，雙側(cè)胸腔閉式引流管引流通暢，引流液量少，雙下肺可聞及痰鳴音，各手指活動尚可，肢端，雙下肺可

18、聞及痰鳴音，各手指活動尚可，肢端血運尚可，上肢肌力血運尚可，上肢肌力IV級。劍突平面以下皮膚淺級。劍突平面以下皮膚淺感覺消失，雙下肢肌力感覺消失，雙下肢肌力0級，肌張力不高。外陰及級，肌張力不高。外陰及肛周感覺消失，肛門括約肌松弛，病理征未引出肛周感覺消失，肛門括約肌松弛，病理征未引出v繼續(xù)輸注白蛋白，無不良反應(yīng)。繼續(xù)輸注白蛋白，無不良反應(yīng)。v請耳鼻喉科會診拔除氣管導(dǎo)管。請耳鼻喉科會診拔除氣管導(dǎo)管。護(hù)理措施護(hù)理措施v低效性呼吸形態(tài)低效性呼吸形態(tài)v護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /相關(guān)因素相關(guān)因素v與脊髓損傷與脊髓損傷v呼吸無力呼吸無力v呼吸道分泌物存留有關(guān)呼吸道分泌物存留有關(guān)v預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)v患者呼吸道

19、通暢，能夠維持正常呼吸患者呼吸道通暢，能夠維持正常呼吸護(hù)理措施護(hù)理措施保持呼吸道通暢，密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、保持呼吸道通暢，密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度，脈搏節(jié)律、速率的改變，發(fā)現(xiàn)異常及時報深度，脈搏節(jié)律、速率的改變，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并處理告醫(yī)生并處理.加強巡視，密切觀察病人脈搏、血壓、血氧飽和加強巡視，密切觀察病人脈搏、血壓、血氧飽和度的變化。度的變化。遵醫(yī)囑予氧氣吸入，改善機體缺氧狀態(tài)，及時處遵醫(yī)囑予氧氣吸入，改善機體缺氧狀態(tài)，及時處理腸脹氣、便秘，不用沉棉被壓蓋胸腹，以免影理腸脹氣、便秘，不用沉棉被壓蓋胸腹，以免影響病人呼吸。響病人呼吸。備吸痰盤吸痰器于床旁，及時清除呼吸道分泌

20、物備吸痰盤吸痰器于床旁，及時清除呼吸道分泌物加強氣道的濕化，遵醫(yī)囑予霧化吸入，鼓勵患者加強氣道的濕化，遵醫(yī)囑予霧化吸入，鼓勵患者多飲水，以稀釋痰液。多飲水，以稀釋痰液。護(hù)理措施護(hù)理措施v氣體交換障礙氣體交換障礙v護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /相關(guān)因素相關(guān)因素v胸部損傷胸部損傷v疼痛疼痛v胸廓活動受限有關(guān)胸廓活動受限有關(guān)v預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)v患者能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)患者能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施護(hù)理措施v密切觀察患者生命體征變化，予心電監(jiān)護(hù)，并詳密切觀察患者生命體征變化，予心電監(jiān)護(hù)，并詳細(xì)記錄。細(xì)記錄。v做好呼吸道護(hù)理，維持有效氣體交換，包括氣道做好呼吸道護(hù)理，維持有效氣體交換，包括

21、氣道濕化、及時吸痰、保持管道通暢。濕化、及時吸痰、保持管道通暢。v嚴(yán)格無菌操作，吸痰盤及時更換，嚴(yán)格手衛(wèi)生消嚴(yán)格無菌操作，吸痰盤及時更換，嚴(yán)格手衛(wèi)生消毒，避免交叉感染。毒，避免交叉感染。v妥善安放、固定各種管道并保持通暢。妥善安放、固定各種管道并保持通暢。v協(xié)助患者咳嗽咳痰，指導(dǎo)患者做深呼吸運動。協(xié)助患者咳嗽咳痰，指導(dǎo)患者做深呼吸運動。v適當(dāng)抬高床頭，有利呼吸。適當(dāng)抬高床頭，有利呼吸。v護(hù)理評價：患者呼吸功能正常，無氣促，呼吸困護(hù)理評價：患者呼吸功能正常，無氣促，呼吸困難或發(fā)紺。難或發(fā)紺。護(hù)理措施護(hù)理措施v有窒息的危險：有窒息的危險：v護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /相關(guān)因素相關(guān)因素v與脊髓、胸部損傷與

22、脊髓、胸部損傷v咳嗽無力有關(guān)咳嗽無力有關(guān)v預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸道通暢，無窒息發(fā)生預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸道通暢，無窒息發(fā)生護(hù)理措施護(hù)理措施 按時巡視病人，一旦出現(xiàn)窒息征象立即搶救。按時巡視病人，一旦出現(xiàn)窒息征象立即搶救。 協(xié)助軸線翻身，同時予以拍背、叩打肺部，使痰液協(xié)助軸線翻身，同時予以拍背、叩打肺部，使痰液松動，易于排出。松動，易于排出。 不能自行咳痰時，及時吸痰不能自行咳痰時，及時吸痰 病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者做深呼吸訓(xùn)練、上肢外展運病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者做深呼吸訓(xùn)練、上肢外展運動及有效咳嗽、排痰的方法。動及有效咳嗽、排痰的方法。 防止異物嗆入氣管：防止異物嗆入氣管： 食物從流質(zhì)開始逐漸過渡到半流質(zhì)、普

23、食。食物從流質(zhì)開始逐漸過渡到半流質(zhì)、普食。 進(jìn)食速度慢、均勻。進(jìn)食速度慢、均勻。 讓病人用吸管自行吸飲水，以控制吞咽速度。讓病人用吸管自行吸飲水，以控制吞咽速度。 囑患者勿吃硬質(zhì)食物如糖果、花生米、塊狀瓜果等囑患者勿吃硬質(zhì)食物如糖果、花生米、塊狀瓜果等護(hù)護(hù) 理理 措措 施施v恐懼、焦慮恐懼、焦慮v護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /相關(guān)因素相關(guān)因素v（1 1）雙下肢截癱）雙下肢截癱 、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)v （2 2）經(jīng)濟條件差，擔(dān)心手術(shù)費用有關(guān)）經(jīng)濟條件差，擔(dān)心手術(shù)費用有關(guān)v預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)v患者能適應(yīng)病房環(huán)境，焦慮減輕或消失患者能適應(yīng)病房環(huán)境，焦慮減輕或消失v患者樹立良好的心態(tài)，能積極

24、配合治療護(hù)理患者樹立良好的心態(tài)，能積極配合治療護(hù)理護(hù)護(hù) 理理 措措 施施v熱情接待患者，介紹病室環(huán)境和相關(guān)規(guī)章制度。熱情接待患者，介紹病室環(huán)境和相關(guān)規(guī)章制度。v了解患者的心理變化，關(guān)心患者，疏導(dǎo)患者減輕了解患者的心理變化，關(guān)心患者，疏導(dǎo)患者減輕焦慮恐懼心理。焦慮恐懼心理。v介紹手術(shù)室環(huán)境、主刀醫(yī)生、麻醉方式、手術(shù)方介紹手術(shù)室環(huán)境、主刀醫(yī)生、麻醉方式、手術(shù)方式、減輕其對陌生環(huán)境的恐懼。式、減輕其對陌生環(huán)境的恐懼。v告知患者及家屬術(shù)前術(shù)后的注意事項，以取得理告知患者及家屬術(shù)前術(shù)后的注意事項，以取得理解和配合，讓患者有充足的時間了解并接受，以解和配合，讓患者有充足的時間了解并接受，以良好的心態(tài)接受手

25、術(shù)。良好的心態(tài)接受手術(shù)。護(hù)護(hù) 理理 措措 施施v各種護(hù)理操作前要做好解釋工作，給予心理支各種護(hù)理操作前要做好解釋工作，給予心理支 持，給病人以治療信心和安全感。持，給病人以治療信心和安全感。v對各種護(hù)理操作應(yīng)以嫻熟的技術(shù)，盡可能減少對各種護(hù)理操作應(yīng)以嫻熟的技術(shù)，盡可能減少或消除醫(yī)源性因素給患者帶來的痛苦和恐懼。或消除醫(yī)源性因素給患者帶來的痛苦和恐懼。v積極與患者家屬溝通，取得支持和理解，減輕積極與患者家屬溝通，取得支持和理解，減輕對未來生活能力、經(jīng)濟狀態(tài)的后顧之憂。對未來生活能力、經(jīng)濟狀態(tài)的后顧之憂。v護(hù)理評價護(hù)理評價:患者不良情緒減輕，積極配和治療護(hù)患者不良情緒減輕，積極配和治療護(hù)理理護(hù)護(hù)

26、理理 措措 施施v知識缺乏知識缺乏v護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /相關(guān)因素相關(guān)因素v缺乏與疾病相關(guān)的治療、預(yù)后及術(shù)后康復(fù)知識缺乏與疾病相關(guān)的治療、預(yù)后及術(shù)后康復(fù)知識v預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)v（1 1）患者疾病相關(guān)知識增加）患者疾病相關(guān)知識增加v（2 2）積極配合治療、護(hù)理）積極配合治療、護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施 評估患者知識缺乏的程度、理解能力及文化水平評估患者知識缺乏的程度、理解能力及文化水平。 向患者及家屬講解有關(guān)截癱的相關(guān)護(hù)理和康復(fù)知向患者及家屬講解有關(guān)截癱的相關(guān)護(hù)理和康復(fù)知識，鼓勵患者，幫助患者樹立信心，積極配合治療識，鼓勵患者，幫助患者樹立信心，積極配合治療。 向患者講解手術(shù)相關(guān)知識，講解術(shù)前檢查的內(nèi)

27、容向患者講解手術(shù)相關(guān)知識，講解術(shù)前檢查的內(nèi)容、意義和檢查地點，講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、方法和、意義和檢查地點，講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、方法和意義，講解麻醉方式、手術(shù)大致過程和手術(shù)室環(huán)境意義，講解麻醉方式、手術(shù)大致過程和手術(shù)室環(huán)境。 指導(dǎo)患者飲食和進(jìn)行下肢功能鍛煉訓(xùn)練。指導(dǎo)患者飲食和進(jìn)行下肢功能鍛煉訓(xùn)練。 護(hù)理評價：患者能了解疾病相關(guān)知識，主動配合護(hù)理評價：患者能了解疾病相關(guān)知識，主動配合護(hù)護(hù) 理理 措措 施施v體溫升高體溫升高v護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /相關(guān)因素相關(guān)因素v與脊髓損傷與脊髓損傷v自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂v炎癥有關(guān)炎癥有關(guān)v預(yù)期目標(biāo)：患者體溫正?；蚪咏ｎA(yù)期目標(biāo)：患者體溫正?；蚪咏?/p>

28、常護(hù)護(hù) 理理 措措 施施v心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征變化，按時測量體溫心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征變化，按時測量體溫v鼓勵病人多飲水，每日達(dá)鼓勵病人多飲水，每日達(dá)2000ml以上，遵醫(yī)囑行以上，遵醫(yī)囑行靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡。靜脈補液，維持水、電解質(zhì)平衡。v加強營養(yǎng)，給予清淡、高維生素、易于消化的飲加強營養(yǎng)，給予清淡、高維生素、易于消化的飲食，以補充能量的大量消耗食，以補充能量的大量消耗v調(diào)節(jié)室溫，保持適宜的室內(nèi)溫度。調(diào)節(jié)室溫，保持適宜的室內(nèi)溫度。v必要時遵醫(yī)囑合理使用藥物降溫或使用藥物，注必要時遵醫(yī)囑合理使用藥物降溫或使用藥物，注意病人出汗情況，出汗后予以妥善處理，以防虛意病人出汗情況，出汗后予以妥

29、善處理，以防虛脫、受涼脫、受涼護(hù)護(hù) 理理 措措 施施v疼痛疼痛v護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /相關(guān)因素相關(guān)因素v胸部創(chuàng)傷及留置引流管胸部創(chuàng)傷及留置引流管v術(shù)后傷口疼痛術(shù)后傷口疼痛v預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛減輕或消失預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛減輕或消失護(hù)理措施護(hù)理措施v保持病房整潔、安靜、舒適、空氣流通。保持病房整潔、安靜、舒適、空氣流通。v疼痛程度較輕時，指導(dǎo)采取合適體位，減少局部疼痛程度較輕時，指導(dǎo)采取合適體位，減少局部壓迫和刺激，減輕疼痛。壓迫和刺激，減輕疼痛。v觀察記錄患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、起始時觀察記錄患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、起始時間，持續(xù)時間，有針對性的采取措施。間，持續(xù)時間，有針對性的采取措施

30、。v疼痛難忍時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予止痛藥物疼痛難忍時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予止痛藥物，并注意觀察療效。，并注意觀察療效。v護(hù)理評價：患者疼痛減輕，舒適感增加。護(hù)理評價：患者疼痛減輕，舒適感增加。護(hù)護(hù) 理理 措措 施施v營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量v護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /相關(guān)因素相關(guān)因素v與留置胃管禁食與留置胃管禁食v食欲差食欲差v攝入減少攝入減少v機體消耗增加有關(guān)機體消耗增加有關(guān)v預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo): :患者體重穩(wěn)定，傷口按期愈合患者體重穩(wěn)定，傷口按期愈合護(hù)護(hù) 理理 措措 施施向患者講解飲食營養(yǎng)對病人的好處，提供清潔的向患者講解飲食營養(yǎng)對病人的好處，提供清潔的進(jìn)餐環(huán)境，在

31、進(jìn)食前不做引起疼痛和不適的治療進(jìn)餐環(huán)境，在進(jìn)食前不做引起疼痛和不適的治療，護(hù)理和檢查。，護(hù)理和檢查。給予高熱量，高蛋白，高維生素，易消化的流質(zhì)給予高熱量，高蛋白，高維生素，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，多食水果及蔬菜，多飲水，以加或半流質(zhì)食物，多食水果及蔬菜，多飲水，以加強營養(yǎng)。強營養(yǎng)。了解患者的飲食習(xí)慣，口味，提供患者喜歡的食了解患者的飲食習(xí)慣，口味，提供患者喜歡的食物，注意食物的色，香，味搭配，增進(jìn)食欲。物，注意食物的色，香，味搭配，增進(jìn)食欲。遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白、脂肪乳等營養(yǎng)藥物，補遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白、脂肪乳等營養(yǎng)藥物，補充能量。充能量。護(hù)理評價：患者體重較穩(wěn)定，傷口按期愈合。護(hù)理評價：患

32、者體重較穩(wěn)定，傷口按期愈合。護(hù)理措施護(hù)理措施v排便形態(tài)改變排便形態(tài)改變v護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /相關(guān)因素相關(guān)因素v與脊髓神經(jīng)損傷與脊髓神經(jīng)損傷v飲食、活動受限有關(guān)飲食、活動受限有關(guān)v預(yù)期目標(biāo)：患者能有效排便預(yù)期目標(biāo)：患者能有效排便護(hù)理措施護(hù)理措施v 監(jiān)測排便情況、伴隨癥狀、全身情況及生化指標(biāo)。監(jiān)測排便情況、伴隨癥狀、全身情況及生化指標(biāo)。v 飲食以少渣、易消化食物為主，避免生冷、味道濃烈的刺飲食以少渣、易消化食物為主，避免生冷、味道濃烈的刺激性食物。激性食物。v 應(yīng)用止瀉藥時要注意觀察患者的排便情況，腹瀉得到控制應(yīng)用止瀉藥時要注意觀察患者的排便情況，腹瀉得到控制時及時停藥。時及時停藥。v 排便頻繁

33、時，糞便的刺激可導(dǎo)致肛周皮膚損傷，發(fā)生糜爛排便頻繁時，糞便的刺激可導(dǎo)致肛周皮膚損傷，發(fā)生糜爛及感染。排便后用溫水清洗肛周，保持清潔干燥，涂抹無及感染。排便后用溫水清洗肛周，保持清潔干燥，涂抹無菌凡士林或抗生素軟膏，以保護(hù)肛周皮膚或促進(jìn)損傷處愈菌凡士林或抗生素軟膏，以保護(hù)肛周皮膚或促進(jìn)損傷處愈合。合。v 腹部保暖，可用熱敷減少腸道運動，減少排便次數(shù)，并有腹部保暖，可用熱敷減少腸道運動，減少排便次數(shù)，并有利于腹痛癥狀的減輕。利于腹痛癥狀的減輕。護(hù)護(hù) 理理 措措 施施v軀體移動障礙軀體移動障礙v護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /相關(guān)因素相關(guān)因素v與雙上肢石膏固定與雙上肢石膏固定v雙下肢截癱有關(guān)雙下肢截癱有關(guān)v預(yù)

34、期目標(biāo)：患者能夠使用適當(dāng)?shù)妮o助工具增加活預(yù)期目標(biāo)：患者能夠使用適當(dāng)?shù)妮o助工具增加活動范圍動范圍 護(hù)理措施護(hù)理措施v協(xié)助臥床病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個人衛(wèi)協(xié)助臥床病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。生活動等。v移動病人軀體時，動作穩(wěn)移動病人軀體時，動作穩(wěn).準(zhǔn)準(zhǔn).輕，以免加重輕，以免加重肢體損傷。肢體損傷。v保持肢體功能位，預(yù)防肢體畸形。保持肢體功能位，預(yù)防肢體畸形。v指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行主動或被動功能鍛煉指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行主動或被動功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強直。，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強直。v護(hù)理評價：患者雙上肢活動度增加護(hù)理評價：患者雙上肢活動度增加護(hù)護(hù) 理理 措措 施施v自理能力缺陷自理能力缺陷v護(hù)理

35、診斷護(hù)理診斷/ /相關(guān)因素相關(guān)因素 v與雙上肢固定與雙上肢固定v雙下肢癱瘓雙下肢癱瘓v活動受限有關(guān)活動受限有關(guān)v預(yù)期目標(biāo)：患者自理能力逐漸增強預(yù)期目標(biāo)：患者自理能力逐漸增強護(hù)護(hù) 理理 措措 施施v協(xié)助臥床病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個人衛(wèi)生活動協(xié)助臥床病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。等。v鼓勵病人做力所能及的事情，必要時給予幫助鼓勵病人做力所能及的事情，必要時給予幫助v及時提供便器并做好便后清潔衛(wèi)生。及時提供便器并做好便后清潔衛(wèi)生。v提供合適的就餐體位。提供合適的就餐體位。護(hù)護(hù) 理理 措措 施施v體象紊亂體象紊亂v護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /相關(guān)因素相關(guān)因素v與受傷后軀體運動障礙與受傷后軀體運動障礙

36、v肢體萎縮有關(guān)肢體萎縮有關(guān)v預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo): :患者能接受身體及生活改變的現(xiàn)實患者能接受身體及生活改變的現(xiàn)實護(hù)理措施護(hù)理措施v雙下肢每日做被動的全范圍關(guān)節(jié)活動和肌肉按摩雙下肢每日做被動的全范圍關(guān)節(jié)活動和肌肉按摩，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，減少截癱并發(fā)癥，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，減少截癱并發(fā)癥。v雙上肢可在固定拆除后適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，可做雙上肢可在固定拆除后適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，可做挺胸等增加背部力量，為今后的自理活動做準(zhǔn)備挺胸等增加背部力量，為今后的自理活動做準(zhǔn)備。v鼓勵患者，增加患者的信心和對生活的熱愛。鼓勵患者，增加患者的信心和對生活的熱愛。v護(hù)理評價：患者能接受身體及生活的改變護(hù)理評價：

37、患者能接受身體及生活的改變護(hù)理措施護(hù)理措施v有體液不足的危險：與禁食、水分?jǐn)z入不足，流有體液不足的危險：與禁食、水分?jǐn)z入不足，流失過多有關(guān)失過多有關(guān)v護(hù)理措施護(hù)理措施v加強觀察，密切觀察患者生命體征、尿量等變化加強觀察，密切觀察患者生命體征、尿量等變化。準(zhǔn)確記錄。準(zhǔn)確記錄24小時出入水量。小時出入水量。v遵醫(yī)囑及時給予液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)的補充遵醫(yī)囑及時給予液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)的補充，以滿足機體需要量。，以滿足機體需要量。v囑患者多飲水。觀察有無口渴、口唇干燥、皮膚囑患者多飲水。觀察有無口渴、口唇干燥、皮膚彈性下降、尿量減少、神志淡漠等脫水表現(xiàn)。彈性下降、尿量減少、神志淡漠等脫水表現(xiàn)。護(hù)護(hù) 理理 措措 施施有泌尿系感染的危險：與長期留置導(dǎo)尿管、臥床有關(guān)有泌尿系感染的危險：與長期留置導(dǎo)尿管、臥床有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，尿道口消毒每日兩次，避免嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，尿道口消毒每日兩次，避免交叉感染。交叉感染。選擇質(zhì)地好的氣囊導(dǎo)尿管，粗細(xì)以選擇質(zhì)地好的氣囊導(dǎo)尿管，粗細(xì)以14-1814-18號為宜號為宜妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲、打折，妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲、打折，及時更換引流袋。及時更換引流袋。定時夾閉導(dǎo)尿管，以訓(xùn)練膀胱的功能，盡量早日拔管定時夾閉導(dǎo)尿管，以訓(xùn)