8-附件8：基層申報(bào)人員任現(xiàn)職以來專業(yè)技術(shù)工作完成情況表(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

1、單位（蓋章）：姓名：報(bào)評(píng)專業(yè)：報(bào)評(píng)資格:'項(xiàng)目f f j'常規(guī)醫(yī)療工作從事一線醫(yī)療工作時(shí)間（天）門、急診診療數(shù)量（人次）住院病人管理數(shù)量（人次）病人轉(zhuǎn)診量（人次）住院病人手術(shù)量（人次，注明主要手術(shù)項(xiàng)目）院內(nèi)外會(huì)診工作量（次）其他 衛(wèi)生 服務(wù) 工作是否為家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)成員作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人群數(shù)量（人）健康教育工作量（編寫發(fā)放宣教材料冊(cè)數(shù)、制 作課件及講座次數(shù)等）更新（含新建）健康檔案數(shù)量（人）參加社區(qū)居民、老年人、兒童、孕產(chǎn)婦體檢情 況（次數(shù)）兒童健康管理人數(shù)、訪問人次孕產(chǎn)婦管理人數(shù)、訪視人次慢病管理人數(shù)、訪視人次精神病患人數(shù)、訪視人次參與處理社區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件情況（次數(shù)

2、、 具體角色）科研、繼續(xù)教 育及帶 教丄作 情況上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修情況（月）參加市級(jí)以上學(xué)術(shù)活動(dòng)量（次）獲得繼續(xù)教育學(xué)分情況（i類/ii類）主持或參與科研課題（注明項(xiàng)目來源、承擔(dān)任 務(wù)）及發(fā)表論文情況開展新技術(shù)引進(jìn)情況（注明具體項(xiàng)目）（項(xiàng)）主持死亡、疑難重癥病例討論（次）院內(nèi)公開講座（主講）（次）對(duì)下級(jí)醫(yī)生（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）開展培訓(xùn)及技術(shù)指 導(dǎo)工作情況（次）臨床帶教（人月）事故醫(yī)療事故醫(yī)療差錯(cuò)年度考核結(jié)果所在科室負(fù)責(zé)人簽字： 考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人簽字：備注：l報(bào)評(píng)人員須提交本人負(fù)責(zé)的家庭i矢牛簽約協(xié)議2份、居民健康檔案5份.健康教育講課材料2 份、處理社區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告1份。2冇組織主持疑難病例討論

3、的，提交病案首頁及討論記錄2份；冇管理住院病人的，提供能代表 本人專業(yè)技術(shù)水平的住院病志2份。單位（蓋章）：姓名：報(bào)評(píng)專業(yè)：報(bào)評(píng)資格:項(xiàng)目2013 年2014 年2015 年2016 年2017 年慶療服務(wù)工作從事一線醫(yī)療工作時(shí)間（天）門急診診療數(shù)雖（人次）門診中成藥處方數(shù)（張）門診中藥飲片處方數(shù)（張）住院病人方劑處方戢（人次）針灸、推拿、刮痂、拔嫌等中醫(yī)治療操作 工作量（人次）院內(nèi)外屮醫(yī)會(huì)診工作量（次）社區(qū) 衛(wèi)生 服務(wù) 工作參加社區(qū)居民保健工作雖（人次）新建健康檔案數(shù)量（人）參加社區(qū)居民中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)、治未病等工 作量編寫發(fā)放中醫(yī)藥宣教材料冊(cè)數(shù)、咨詢、講 座次數(shù)等參加社區(qū)居民健康體檢工作情況（

4、次數(shù)、 人數(shù)）科研 繼續(xù) 教育 帶教 工作 情況上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修情況（月）參加市級(jí)以上學(xué)術(shù)活動(dòng)量（次）獲得繼續(xù)教育學(xué)分情況（i類/ii類）主持或參與科研課題及發(fā)表論文情 況開展新技術(shù)引進(jìn)情況（注明具體項(xiàng) a）（項(xiàng)）主持死亡、疑難重癥病例討論（次）院內(nèi)公開講座（主講）（次）對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開展培訓(xùn)及技術(shù)指導(dǎo)的 工作量（次）臨床帶教（人月）事故醫(yī)療事故醫(yī)療差錯(cuò)年度考核結(jié)果所在科室負(fù)責(zé)人簽字： 考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人簽字：備注：1.門診中成藥、中藥飲片處方數(shù)（張）、住院病人方劑處方雖（人次）：由醫(yī)療單位提供醫(yī)生各年度門診開 據(jù)的中成藥及中藥飲片原始數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表復(fù)卬件。2. 參加社區(qū)居民屮醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)、治未病等工作量

5、：由醫(yī)療單位提供醫(yī)生各年度從事相關(guān)工作的統(tǒng)計(jì)原始數(shù) 據(jù)報(bào)表復(fù)印件。單位（蓋章）：姓名：報(bào)評(píng)專業(yè)：報(bào)評(píng)資格:項(xiàng)目7' f日常 醫(yī)療 技術(shù) 服務(wù)參加專業(yè)技術(shù)工作天數(shù)完成x線攝片及診斷量（次）完成ct攝片及診斷量（次）主持集體閱片（次）完成超聲檢查工作量（人次）三大常規(guī)檢查工作量（人次）生化檢驗(yàn)工作量（人次）微生物檢驗(yàn)工作量（人次）免疫檢驗(yàn)工作量（人次）介入性治療量（次）介入性穿刺活檢（次）腔內(nèi)技術(shù)等特殊檢查（次）負(fù)責(zé)審核室內(nèi)、室間質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目 數(shù)、達(dá)標(biāo)率承擔(dān)院內(nèi)外會(huì)診次數(shù)科研、 繼續(xù)教育 及帶教工作情況上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修情況（月）參加市級(jí)以上學(xué)術(shù)活動(dòng)量（次）獲得繼續(xù)教育學(xué)分情況（i類/ii 類

6、）主持或參與科研課題（注明項(xiàng)目來 源、承擔(dān)任務(wù)）及發(fā)表論文情況開展新技術(shù)引進(jìn)情況（注明具體項(xiàng) 目）（項(xiàng)）卞持死亡、疑難重癥病例討論（次）院內(nèi)公開講座（主講）（次）對(duì)下級(jí)技術(shù)人員開展培訓(xùn)及技術(shù)指導(dǎo) 工作情況（次）臨床帶教（人月）事故醫(yī)療事故醫(yī)療差錯(cuò)年度考核結(jié)果所在科室負(fù)責(zé)人簽字： 考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人簽字：備注：1報(bào)評(píng)人員須提交木人負(fù)責(zé)的家庭醫(yī)生簽約協(xié)議2份.居民健康檔案5份.健康教育講課材料2 份.處理社區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告1份。2.有組織主持疑難病例討論的，提交病案首頁及討論記錄2份。任現(xiàn)職以來專業(yè)技術(shù)工作完成情況表（藥學(xué)）單位（蓋章）：姓名：報(bào)評(píng)專業(yè)：報(bào)評(píng)資格：項(xiàng)目藥事 服務(wù) 工作 情況從

7、事一線工作數(shù)（天）核發(fā)處方數(shù)量（次）參打藥品購置（次）藥爭(zhēng)服務(wù)數(shù)量（次）參與宣傳情況（受眾人數(shù)、 編寫發(fā)放宣教材料冊(cè)數(shù)、制 作課件、咨詢講座次數(shù)等）參與指導(dǎo)臨床用藥情況（次）審核不合理處方數(shù)量發(fā)現(xiàn)配伍禁忌數(shù)量不良反應(yīng)情況上報(bào)數(shù)量（口 服藥）科研、 繼續(xù)教 育及帶 教工作 情況上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修情況（月）參加市級(jí)以上學(xué)術(shù)活動(dòng)量（次）獲得繼續(xù)教育學(xué)分情況（i 類/ii類）主持或參與科研課題（注明 項(xiàng)目來源、承擔(dān)任務(wù)）及發(fā) 表論文情況開展新技術(shù)引進(jìn)情況（注明 具體項(xiàng)目）（項(xiàng)）主持死亡、疑難重癥病例討 論（次）院內(nèi)公開講座（主講）（次）對(duì)下級(jí)技術(shù)人員開展培訓(xùn)及技術(shù)指導(dǎo)工作情況（次）臨床帶教（人月）事故醫(yī)療事

8、故醫(yī)療差錯(cuò)年度考核結(jié)果所在科室負(fù)責(zé)人簽字： 考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人簽字：備注：1需提交本人負(fù)責(zé)的審核不合理處方或發(fā)現(xiàn)配伍禁忌材料5份、講課材料2份、參與指導(dǎo)臨床用藥或與 臨床科室溝通材料2份等；2.如參與其他項(xiàng)h ,請(qǐng)?zhí)峁┖完P(guān)佐證材料。單位（蓋章）：姓名：報(bào)評(píng)專業(yè)：報(bào)評(píng)資格:項(xiàng)目'常規(guī)護(hù)理工作從事臨床一線天數(shù)（護(hù)理工作天數(shù)）住院病人管理數(shù)量（人次）參與急危重病人轉(zhuǎn)診例數(shù)參與或主持疑難、新、危急重患者的護(hù)理查房次數(shù)參加會(huì)診的例數(shù)能獨(dú)立完成木專業(yè)的中高難度護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目及例數(shù)（注明項(xiàng)目名稱）其他 衛(wèi)牛 服務(wù) 工作是否為家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)成員簽約服務(wù)人群數(shù)量（人）參與家庭訪視（家庭病床）例數(shù)參與社區(qū)

9、爆復(fù)護(hù)理例數(shù)參與社區(qū)臨終護(hù)理例數(shù)參加社區(qū)健康教育次數(shù)、涉及人數(shù)計(jì)劃免疫及預(yù)防接種人次更新（含新建）健康檔案數(shù)量（份）承擔(dān)慢性病管理例數(shù)參加護(hù)理質(zhì)量評(píng)析次數(shù)科研、 繼續(xù)教 育及帶 教工作 情況上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修情況（月）參加市級(jí)以上學(xué)術(shù)活動(dòng)量（次）獲得繼續(xù)教育學(xué)分情況（i類/ii類）主持或參與科研課題（注明項(xiàng)冃來源、承擔(dān)任 務(wù)）及發(fā)表論文情況開展新技術(shù)引進(jìn)情況（注明具體項(xiàng)目）（項(xiàng)）主持死亡、疑難重癥病例討論（次）院內(nèi)公開講座（主講）（次）對(duì)下級(jí)護(hù)理人員開展培訓(xùn)及技術(shù)指導(dǎo)工作情況（次）臨床帶教（人月）事故醫(yī)療事故醫(yī)療差錯(cuò)年度考核結(jié)果所在科室負(fù)責(zé)人簽字： 考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人簽字：備注：1.參與家庭醫(yī)牛簽約

10、服務(wù)的，提供簽約協(xié)議2份，參與社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)的，提交健康教育或培訓(xùn)講 課材料2份，本人負(fù)責(zé)的健康檔案5份、家庭病床護(hù)理材料2份、社區(qū)康復(fù)護(hù)理2份、臨終護(hù)理 材料2份、慢性病管理材料2份等；2. 有參加疑難病例討論的，提交病案首頁及討論記錄2份；有管理住院病人的，提供能代表本人 專業(yè)技術(shù)水平的住院病志1份。3. 如參與其他項(xiàng)冃，請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)佐證材料。單位（蓋章）：姓名：報(bào)評(píng)專業(yè)：報(bào)評(píng)資格:j''''''項(xiàng) h-一_日常工作從事一線工作量（天）督查衛(wèi)生室工作（次）組織召開例會(huì)（次）健康檔 案、健康 教育、免疫規(guī)劃是否為家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)成員簽約服務(wù)人群數(shù)量

11、（人）更新（含新建）健康檔案數(shù)量（人）開展健康教育情況（編寫教材、制作課件、講座次數(shù)等）完成新生入學(xué)入托預(yù)防接種證查驗(yàn)數(shù)（人次）對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行管理情況（人次）對(duì)65歲及以上老年人健康管理情況（人次）對(duì)精神疾病病人管理情況（人次）對(duì)早孕期保健指導(dǎo)登記、篩杳高危因素等（人次）開展預(yù)防接種人次，疑似預(yù)防接種界常反應(yīng)處置例數(shù)傳染病管理對(duì)轄區(qū)發(fā)現(xiàn)的傳染病進(jìn)行登記并及時(shí)報(bào)告，參與現(xiàn)場(chǎng)疫點(diǎn) 處理情況（次）；協(xié)助開展公共場(chǎng)所、飲用水安全、職業(yè)衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)及非法采供血監(jiān)督惜況（次）開展結(jié)核病篩查及患者健廉管理數(shù)（人次）開展艾滋病篩查及高危人群干預(yù)數(shù)（人次）科研及繼續(xù)教育情況外出

12、進(jìn)修情況（月）參加市級(jí)以上學(xué)術(shù)活動(dòng)量（次）獲得繼續(xù)教育學(xué)分惜況（i類/ii類）主持或參與各級(jí)科研課題（項(xiàng)h來源，承擔(dān)的任務(wù)）及發(fā)表論文情況院內(nèi)公開講座（主講、次）對(duì)下級(jí)技術(shù)人員開展培訓(xùn)及技術(shù)指導(dǎo)工作情況（次）帶教（人月）年度考核結(jié)果所在科室負(fù)責(zé)人簽字：考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人簽字：備注：1.應(yīng)提交本人負(fù)責(zé)的居民健康檔案5份、健康教育講課材料2份、處理社區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事 件（聚集性或爆發(fā)疫情）報(bào)告1份、免疫規(guī)劃或傳染病管理材料2份等。2.如參與其他項(xiàng)冃，諸提供相關(guān)佐證材料。任現(xiàn)職以來專業(yè)技術(shù)工作完成情況表（口腔醫(yī)師）單位（蓋章）：姓名：報(bào)評(píng)專業(yè)：報(bào)評(píng)資格：項(xiàng)目f日常 醫(yī)療 工作 方面從事一線工作天數(shù)（天）常用技術(shù)操作項(xiàng)h及數(shù)最疑難技術(shù)操作項(xiàng)目及數(shù)量其他衛(wèi)生 服務(wù) 工作是否為家庭醫(yī)牛簽約團(tuán)隊(duì)成員簽約服務(wù)人群數(shù)量（人）參與口腔病防治宜傳情況（編寫發(fā)放宜 教材、咨詢、制作課件、講座次數(shù)等）參與口腔病調(diào)查（人次）參與口腔病普查（人次）科研、 繼續(xù)教 育及帶 教工作情況上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修情況（月）參加市級(jí)以上學(xué)術(shù)活動(dòng)量（次）獲得繼續(xù)教育學(xué)分情況（i類/ii類）主持或參與科研課題（注明項(xiàng)h來源、 承擔(dān)任務(wù)）及發(fā)表論文情況開展新技術(shù)引進(jìn)情況（注明具體項(xiàng)目）（項(xiàng)）