糖尿病腎病病例理論PPT課件

1、病例分析 患者李x，男，51歲，漢族 主訴：查體發(fā)現(xiàn)血糖高2年，肌酐升高半年余。 現(xiàn)病史：患者2年前查體發(fā)現(xiàn)血糖高，空腹血糖12.88mmol/l,尿蛋白陽性，尿素氮、肌酐無明顯異常，后以“2型糖尿病”就診于我院內(nèi)分泌科，尿常規(guī)示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潛血+-；24h尿蛋白定量9.80g/24h；血生化示：白蛋白27.4g/l,尿素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。神經(jīng)傳導速度示：雙側(cè)正中神經(jīng)傳導減慢，雙側(cè)脛神經(jīng)傳導減慢。眼底檢查示：雙眼可見硬性滲出及出血點。行腎臟穿刺活檢術(shù)，腎穿病理“彌漫性結(jié)節(jié)硬化型糖尿病性腎病”，給予降壓、控制血糖、調(diào)脂及保腎等藥物治療后好轉(zhuǎn)出院。

2、第1頁/共33頁病例分析 出院后患者定期門診復查，半年余前復查腎功血肌酐升高，尿中帶泡沫，無肉眼血尿，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，無頭痛、頭暈，近半年來血肌酐呈持續(xù)緩慢升高趨勢，2015-3-17于萊陽市中醫(yī)醫(yī)院門診查肌酐207umol/l,未行特殊治療，現(xiàn)患者為行進一步治療來我院?；颊呓鼇盹嬍场⑺呖?，大便正常小便次數(shù)及尿量無異常，體重無明顯變化。 糖尿病病史2年，空腹血糖最高達18mmol/l,平素皮下注射甘舒霖30胰島素治療，早晚分別為10U、8U，血糖控制在5.0-7.0之間。 高血壓病史2年，血壓最高達190/90mmHg，平素口服硝苯地平緩釋片20mg tid，血壓控制在140-1

3、60/70-90mmHg.第2頁/共33頁病例分析 既往史（） 個人史：吸煙30余年，40支/天；飲酒20余年，白酒半斤/天，否認其他不良嗜好 婚育史：22歲結(jié)婚，育有1子，配偶及兒子均體健。 家族史：否認家族性遺傳病史。 體格檢查：T ：36.5 ,P：64次/min，R：17次/分，BP：158/73mmHg，體重:72kg，身高170cm。雙下肢輕度水腫。第3頁/共33頁病例分析 輔助檢查 2013-6-27 尿常規(guī)：尿酮體+，尿蛋白3+，尿糖2+； 2013-6-27 血生化：血糖12.88mmol/l，總膽固醇8.29mmol/l，尿素氮10.2mmol/l，肌酐120.7umol/

4、l。（萊陽市中醫(yī)醫(yī)院） 2013-7-224h尿蛋白定量：9.80g/24h；血生化：白蛋白27.4g/l,尿素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。糖化血紅蛋白：10.8% 2013-7-3尿常規(guī)示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潛血+-；神經(jīng)傳導速度示：雙側(cè)正中神經(jīng)傳導減慢，雙側(cè)脛神經(jīng)傳導減慢。眼底檢查示：雙眼可見硬性滲出及出血點。 2013-7-6 泌尿系超聲：1.左腎囊腫；2.前列腺增生 2013-7-18腎穿病理：彌漫性結(jié)節(jié)硬化型糖尿病性腎?。ㄉ綎|大學齊魯醫(yī)院）第4頁/共33頁病例分析第5頁/共33頁病例分析13年治療 糖尿病飲食； 低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 測血壓qd；測血糖

5、qid 門冬胰島素30 ； 二甲雙胍（格華止） 奧美沙坦 胰激肽原酶 硫辛酸 前列地爾 金水寶膠囊第6頁/共33頁病例分析 輔助檢查 2015-3-17 （萊陽市中醫(yī)醫(yī)院） 尿常規(guī)：尿蛋白3+，尿糖+； 血生化：總膽固醇5.2mmol/l，尿素氮12.1mmol/l，肌酐207umol/l。 2015-3-24（山東大學齊魯醫(yī)院） 尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿糖+，尿潛血+； 尿總蛋白 2.8g/l，尿白蛋白1560mg/l，尿總蛋白肌酐比值6.64； 腎小管功能檢查：尿免疫球蛋白G 241mg/l，尿微量白蛋白 1560mg/l，尿液 微球蛋白57.2mg/l，尿微球蛋白10mg/l； 糖化血紅蛋

6、白6%；血常規(guī)：HGB 101g/l。 血生化：白蛋白41.8g/l；尿素氮13.8mmol/l，肌酐181umol/l，尿酸533umol/l。 甲狀旁腺素80.1pg/ml。第7頁/共33頁病例分析 初步診斷： 1.2型糖尿病 糖尿病腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病周圍神經(jīng)病變 2.高血壓?。?級 ，極高危）第8頁/共33頁病例分析 低鹽低脂糖尿病飲食 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 測血壓bid；測血糖qid 甘舒霖30 阿托伐他汀 20mg po qn 纈沙坦氨氯地平 1片 po qd 前列地爾 4ml ivdrip qd 硫辛酸 0.6g ivdrip qd 復方-酮酸 200mg po tid 鈣爾奇

7、D 600mg po qd 阿司匹林 100mg qd po 海坤腎喜膠囊 2粒 tid po 托拉塞米 20mg ivdrip qd 多糖鐵復合物150mg po qd 重組人促紅素 1完iu ih第9頁/共33頁引子：糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎病l最主要的微血管并發(fā)癥之一l是目前引起終末期腎病ESRD的首要原因ESRD第10頁/共33頁糖尿病腎病-概述 DKD:糖尿病慢性腎病 DKD（diabetic kidney disease）：是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率（GFR）低于 60 mlmin-11.73 m2 或尿白蛋白 / 肌酐比值（ACR）高于 30 mg/g 持續(xù)

8、超過 3 個月。 臨床上早期表現(xiàn)為GFR升高，隨后出現(xiàn)微量白蛋白尿，出現(xiàn)顯性蛋白尿后病情多不斷進展，直至發(fā)展為腎衰竭。第11頁/共33頁發(fā)病機制 1、高血糖及相關(guān)的糖代謝紊亂 2、血流動力學改變 腎小球：高血糖、胰島素樣生長因子、AngII、ANP。NO、PG等作用 入球小動脈擴張腎小球內(nèi)高血壓、高灌注、高濾過 腎小管：Glu和水鈉重吸收水鈉潴留、高血壓3、遺傳和環(huán)境因素 遺傳：家族聚集性/ACE基因多態(tài)性 后天：肥胖、高血壓、高脂血癥、吸煙、男性均為危險因素第12頁/共33頁第13頁/共33頁病理 1.腎小球病變（主要） 2.腎小管間質(zhì)病變 早期：腎小管基底膜增厚，間質(zhì)增多 晚期：腎小管萎縮

9、和間質(zhì)纖維化 3.血管病變 小動脈管壁透明樣物質(zhì)沉積第14頁/共33頁病理 1.腎小球病變（主要）早期：基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多晚期：腎小球硬化性變 彌漫性腎小球硬化，常見但無特異性 結(jié)節(jié)性腎小球硬化（K-W結(jié)節(jié)），少見但特異性較高滲出性病變 沉積在毛細血管袢的纖維素帽 沉積在腎小囊內(nèi)側(cè)的腎小囊滴第15頁/共33頁病理 1.腎小球病變（主要） K-W結(jié)節(jié)第16頁/共33頁臨床表現(xiàn)第17頁/共33頁臨床表現(xiàn) 型糖尿病DKD1 1期期2 2期期3 3期期4 4期期5 5期期GFRGFR升高升高正?；蛏呓档惋@著降低尿蛋白尿蛋白 正常（0） 正常（0）微量大量大量血壓血壓正常正常升高趨勢晝夜節(jié)律改變

10、高血壓高血壓病理病理無異常早期改變早期改變早/晚期改變晚期改變可逆性可逆性可逆部分可逆可控制不可逆不可逆年限年限05年515年615年1015年15年第18頁/共33頁臨床表現(xiàn) 2型糖尿病DKD 與1型相似，起病更加隱匿 高血壓常見且發(fā)生更早胰島素抵抗并發(fā)癥，早期非腎病導致 就診時常已經(jīng)存在GFR顯著下降和顯性蛋白尿 糖尿病腎小管損害 高鉀血癥，型腎小管酸中毒（高血鉀性RTA，醛固酮相對缺乏）第19頁/共33頁臨床表現(xiàn) 合并癥 1.原發(fā)性腎小球病變：以膜性腎病居多 2.腎乳頭壞死：腎絞痛，反復尿路感染，鏡下血尿和中度蛋白尿 3.腎血管病變（糖尿病大血管并發(fā)癥） 4.急性腎盂腎炎：可引起周圍膿腫

11、或敗血癥 5.腎結(jié)核：發(fā)病率在DM中增加，治療反應差 6.藥物毒性：NSAIDs，造影劑，氨基糖苷類藥物。第20頁/共33頁診斷腎臟病理(金標準) 主要依據(jù):腎小球病變，表現(xiàn)為腎小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W結(jié)節(jié)等 輔助指標:糖尿病還可引起腎小管間質(zhì)、腎微血管病變型型腎小球基膜增厚腎小球基膜增厚型型腎小球系膜增生：又分為輕度（腎小球系膜增生：又分為輕度（a）和重度（）和重度（b）型型結(jié)節(jié)性硬化（結(jié)節(jié)性硬化（Kimmelstiel-Wilson 病變）：至少有病變）：至少有 1 個腎小球發(fā)生系個腎小球發(fā)生系膜基質(zhì)結(jié)節(jié)增大膜基質(zhì)結(jié)節(jié)增大型型晚期糖尿病性腎小球硬化晚期糖尿病性腎小球硬化第21頁/

12、共33頁診斷 臨床診斷 尿白蛋白 (尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR) 糖尿病視網(wǎng)膜病變 腎功能 (GFR) 第22頁/共33頁診斷 診斷時，出現(xiàn)以下情況之一的應考慮其CKD是由其他原因引起的 （1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變； （2）GFR較低或迅速下降； （3）蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征； （4）頑固性高血壓； （5）尿沉渣活動表現(xiàn)； （6）其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征； （7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物開始治療后23個月內(nèi)腎小球濾過率下降超過30%。第23頁/共33頁鑒別診斷 原發(fā)性腎小球疾?。禾卣餍愿淖?，如血尿 腎淀粉樣變性:有腎小球系膜區(qū)

13、結(jié)節(jié)性硬化，剛果紅染色陽性 高血壓腎損害：腎小球動脈硬化主要累及入球小動脈 輕鏈沉積病:有結(jié)節(jié),血清中存在異常單克隆免疫球蛋白 必要時做腎穿刺活組織病理檢查必要時做腎穿刺活組織病理檢查 糖尿病合并原發(fā)腎病？第24頁/共33頁預后和治療 1.生活方式的指導(飲食、運動、戒煙） 2.控制血糖 3.控制血壓 4.糾正脂質(zhì)代謝紊亂 5.腎臟替代治療 6.其他第25頁/共33頁預后和治療控制血糖 1.血糖控制目標：糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過7%；對中老年患者，HbA1c控制目標適當放寬至不超過7%9%。（個體化治療） 2.抗高血糖藥物的選擇：包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、-糖苷酶抑制

14、劑、二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽1（GLP-1）類似物及胰島素。 可引起低血糖等不良反應，這些藥物在GFR低于60 mlmin-11.73 m-2時需酌情減量或停藥第26頁/共33頁預后和治療控制血壓 1.血壓控制目標： 糖尿病患者的血壓控制目標為140/90 mmHg，對年輕患者或合并腎 病者的血壓控制目標為130/80 mmHg 2.降壓藥物的選擇：ACEI或ARB是治療糖尿病腎病的一線藥物。 （控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展）ACEI或ARB降壓效果不理想時，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類或袢利尿劑、受體阻滯劑等降壓藥物。第27頁/共33頁降壓藥 （3）

15、CCB： 非二氫吡啶類鈣拮抗：地爾硫卓和維拉帕米 二氫吡啶類鈣拮抗劑：硝苯地平、氨氯地平 （4）利尿劑（托拉塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯） 多數(shù)糖尿病腎病合并高血壓的患者，尤其血壓高于130/80mmHg者需要一種以上藥物控制血壓，故推薦噻嗪類或袢利尿劑作為聯(lián)合用藥。 （5）受體阻滯劑 （6）其他腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑： （7）聯(lián)合用藥： 已在聯(lián)合使用ACEI和ARB，則需要檢測和隨訪血鉀和腎功能。第28頁/共33頁預后和治療糾正脂質(zhì)代謝紊亂 1.血脂控制目標值： 糖尿病腎病患者血脂干預治療切點：血LDL-C3.38 mmol/L（130 mg/dl），甘油三酯（TG）2.26 mmo

16、l/L（200mg/dl）。 治療目標：LDL-C水平降至2.6 mmol/L以下（并發(fā)冠心病將至1.86 mmol/L以下），TG降至1.5 mmol/L以下。 2.降脂藥物的選擇： 建議所有糖尿病患者均應首選口服他汀類藥物，以TG升高為主時可首選貝特類降脂藥。除非特別嚴重的混合性血脂異常，一般應單藥治療第29頁/共33頁預后和治療腎臟替代治療 GFR低于15 mlmin-11.73 m-2的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。 血液透析：有利于血糖和血脂的控制，但不利于心力衰竭、高血壓等心血管并發(fā)癥的控制，且常因動靜脈瘺的建立而較困難 腹膜透