肺癌的外科治療

1、肺癌的外科治療肺癌的外科治療復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科王群肺癌診治的現(xiàn)狀肺癌診治的現(xiàn)狀全球范圍內(nèi)肺癌的發(fā)病率逐年上升，全球范圍內(nèi)肺癌的發(fā)病率逐年上升，98年發(fā)病年發(fā)病數(shù)為數(shù)為103.7萬萬,其中我國發(fā)病數(shù)為其中我國發(fā)病數(shù)為22.9萬萬97年上海肺癌標(biāo)化發(fā)病率為男性年上海肺癌標(biāo)化發(fā)病率為男性42.3/10萬萬,女女性性17.2/10萬萬,分別列惡性腫瘤年發(fā)病率的第一分別列惡性腫瘤年發(fā)病率的第一和第二位和第二位肺癌全球平均肺癌全球平均5年生存率為年生存率為11%，我國僅為，我國僅為8%肺癌的國際分期肺癌的國際分期分期PTNM0期原位癌I期IA期T1N0M0IB期T2N0M0II期IIA期T1N1M

2、0IIB期T2N1M0T3N0M0III期IIIA期T3N1M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0IIIB期T4N1M0T4N2M0T1N3M0T2N3M0T3N3M0T4N3M0IV期任何T,任何N,M1T T分期分期Tx: 原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià):或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤 T0:沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis:原位癌原位癌T1:腫瘤最大徑腫瘤最大徑3厘米，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡厘米，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上下腫瘤沒有累及葉支氣管以上(即沒

3、有累及主支氣管）即沒有累及主支氣管）T2:腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn)腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn):腫瘤最大徑腫瘤最大徑3厘厘米累及主支氣管，但距隆突米累及主支氣管，但距隆突2厘米累及臟層胸膜擴(kuò)展到肺厘米累及臟層胸膜擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T T分期分期T3: 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者，任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者，胸壁胸壁(包括上溝瘤包括上溝瘤)、膈肌、膈肌、 縱隔膜、縱隔膜、 心包，心包， 腫瘤位于腫瘤位于距隆突距隆突2厘米以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突厘米以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突; 全肺的全肺的肺不

4、張或阻塞性炎癥肺不張或阻塞性炎癥T4: 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者，任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者，縱隔、心臟、人血管、氣管、惟體、縱隔、心臟、人血管、氣管、惟體、 隆突隆突;惡性胸水或惡性胸水或惡性心包積液惡性心包積液#；原發(fā)腫瘤同一時(shí)內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)的；原發(fā)腫瘤同一時(shí)內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)衛(wèi)星結(jié)節(jié)NN分期分期NX:區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0: 沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1: 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)。結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)。N2:轉(zhuǎn)

5、移至同側(cè)縱隔和轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)或隆突下淋巴結(jié)N3: 轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上琳巴結(jié)斜角肌或鎖骨上琳巴結(jié)MM分期分期MX:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)M0:沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 非小細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中的非小細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中的NN定義定義 1-4站淋巴結(jié)為上縱隔淋巴結(jié)站淋巴結(jié)為上縱隔淋巴結(jié)1最高縱隔淋巴結(jié)最高縱隔淋巴結(jié):位于頭臂（左無名）靜脈位于頭臂（左無名）靜脈上緣水平線上緣水平線 以上的淋巴結(jié)，該水平線指的是以上的淋巴結(jié)，該水平線指的是靜脈靜脈 升向左側(cè)穿過

6、氣管前方中線處升向左側(cè)穿過氣管前方中線處2上氣管旁淋巴結(jié)上氣管旁淋巴結(jié):位于主動(dòng)脈弓上緣切線的位于主動(dòng)脈弓上緣切線的水平線和第水平線和第 組淋巴結(jié)下緣線之間的淋巴結(jié)。組淋巴結(jié)下緣線之間的淋巴結(jié)。非細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中的非細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中的NN定義定義3血管前和氣管后淋巴結(jié)也可稱此為血管前和氣管后淋巴結(jié)也可稱此為3A和和3P組，位于中線的淋組，位于中線的淋 巴結(jié)列為同側(cè)淋巴結(jié)。巴結(jié)列為同側(cè)淋巴結(jié)。4下氣管旁淋巴結(jié)下氣管旁淋巴結(jié):位于氣管中線一側(cè)、主動(dòng)位于氣管中線一側(cè)、主動(dòng)脈弓上緣切脈弓上緣切 線的水平線和上葉支氣管上緣處線的水平線和上葉支氣管上緣處穿過穿過 主支氣管的延長(zhǎng)線之間又包含

7、在縱隔主支氣管的延長(zhǎng)線之間又包含在縱隔 胸胸膜內(nèi)的淋巴結(jié)。在右側(cè)包括了奇靜膜內(nèi)的淋巴結(jié)。在右側(cè)包括了奇靜 脈上緣為脈上緣為界，把下氣管旁淋巴結(jié)分為界，把下氣管旁淋巴結(jié)分為 4S（上）（上）4I（下）（下）兩個(gè)亞組兩個(gè)亞組非細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中的非細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中的NN定義定義5、6站稱為主動(dòng)脈淋巴結(jié)站稱為主動(dòng)脈淋巴結(jié) 5主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗）:位于動(dòng)脈韌位于動(dòng)脈韌帶和左肺動(dòng)脈第一分支間帶和左肺動(dòng)脈第一分支間 且包含在縱隔胸膜內(nèi)的淋巴且包含在縱隔胸膜內(nèi)的淋巴結(jié)結(jié)6主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（升主動(dòng)脈或膈神經(jīng)）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（升主動(dòng)脈或膈神經(jīng)）:位于升主位

8、于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓或無名動(dòng)脈動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓或無名動(dòng)脈 前方、一側(cè)且又在主動(dòng)脈前方、一側(cè)且又在主動(dòng)脈弓上緣切線弓上緣切線 水平線以下的淋巴結(jié)水平線以下的淋巴結(jié)。非細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中的非細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中的NN定義定義7、8、9站稱為下縱隔淋巴結(jié)站稱為下縱隔淋巴結(jié)7隆突下淋巴結(jié)隆突下淋巴結(jié):位于隆突下但不包括位于肺內(nèi)動(dòng)脈位于隆突下但不包括位于肺內(nèi)動(dòng)脈或或 支氣管周圍的淋巴結(jié)支氣管周圍的淋巴結(jié)8食管旁淋巴結(jié)（低于隆突）食管旁淋巴結(jié)（低于隆突）:位于中線一側(cè)附于食位于中線一側(cè)附于食管壁的淋巴結(jié)，管壁的淋巴結(jié)， 隆突下淋巴結(jié)除外隆突下淋巴結(jié)除外9肺韌帶淋巴結(jié)肺韌帶淋巴結(jié):位于肺韌帶以內(nèi)，包

9、括下肺靜脈后位于肺韌帶以內(nèi)，包括下肺靜脈后壁壁 和低位的淋巴結(jié)和低位的淋巴結(jié)非細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中的非細(xì)胞肺癌國際分期修訂本中的NN定義定義N1淋巴結(jié)，所有的淋巴結(jié)，所有的N1淋巴結(jié)均位于縱隔胸膜淋巴結(jié)均位于縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)臟層胸膜內(nèi)反折遠(yuǎn)側(cè)臟層胸膜內(nèi)10肺門淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié):位于縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)最接近肺葉的位于縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)最接近肺葉的 淋巴結(jié)，右側(cè)包括附著于中間支氣管淋巴結(jié)，右側(cè)包括附著于中間支氣管 的淋巴結(jié)。影像的淋巴結(jié)。影像學(xué)上，肺門陰影可由學(xué)上，肺門陰影可由 肺門和葉間淋巴結(jié)共同形成肺門和葉間淋巴結(jié)共同形成11葉間淋巴結(jié)：位于兩葉之間的淋巴結(jié)葉間淋巴結(jié)：位于兩葉之間的淋巴結(jié)12

10、葉淋巴結(jié)：附著于葉支氣管遠(yuǎn)側(cè)的淋巴結(jié)葉淋巴結(jié)：附著于葉支氣管遠(yuǎn)側(cè)的淋巴結(jié)13段淋巴結(jié)段淋巴結(jié) ：附著于段支氣管的淋巴結(jié)：附著于段支氣管的淋巴結(jié)14亞段淋巴結(jié)亞段支氣管周圍的淋巴結(jié)亞段淋巴結(jié)亞段支氣管周圍的淋巴結(jié)NSCLCNSCLC的外科治療的外科治療I,III,II期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌若無全身重要臟器的禁忌若無全身重要臟器的禁忌,外科切除是治療外科切除是治療I期和期和II期非期非小細(xì)胞肺癌的首選措施小細(xì)胞肺癌的首選措施由于目前普遍認(rèn)為手術(shù)是治療由于目前普遍認(rèn)為手術(shù)是治療I期和期和II期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌的首選措施的首選措施,所以缺乏手術(shù)和單純放療的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)所以缺乏手術(shù)和單純

11、放療的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來證明手術(shù)的有效性來證明手術(shù)的有效性根據(jù)因全身情況或不愿手術(shù)患者的放療情況根據(jù)因全身情況或不愿手術(shù)患者的放療情況,I,II期非小期非小細(xì)胞肺癌患者單純手術(shù)的細(xì)胞肺癌患者單純手術(shù)的5年生存率為年生存率為642%,遠(yuǎn)低于遠(yuǎn)低于手術(shù)的手術(shù)的5年生存率年生存率40%85%I,III,II期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)范圍手術(shù)范圍 對(duì)大部分對(duì)大部分I,II期非小細(xì)胞肺癌患者肺葉切除是最常用的期非小細(xì)胞肺癌患者肺葉切除是最常用的手術(shù)模式手術(shù)模式,即可達(dá)到根治的目的即可達(dá)到根治的目的 對(duì)于腫瘤累及近段支氣管及肺動(dòng)脈的患者需行袖式肺對(duì)于腫瘤累及近段支氣管及肺動(dòng)脈的患者需行袖式肺葉切除術(shù)或全

12、肺切除術(shù)葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)I,III,II期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)范圍手術(shù)范圍 局限性肺切除（楔型腫塊切除和肺段切除）較肺葉切除的局部復(fù)局限性肺切除（楔型腫塊切除和肺段切除）較肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率高發(fā)率高3倍左右，而且兩組間手術(shù)死亡率，并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后倍左右，而且兩組間手術(shù)死亡率，并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后肺功能情況基本相同，肺葉切除的長(zhǎng)期生存率較局限性切除高肺功能情況基本相同，肺葉切除的長(zhǎng)期生存率較局限性切除高 目前認(rèn)為僅年老，心肺功能不能耐受肺葉切除術(shù)的目前認(rèn)為僅年老，心肺功能不能耐受肺葉切除術(shù)的T1N0M0患者患者適合行局限性的肺切除術(shù)適合行局限性的肺切除術(shù) I,III,II期非小細(xì)

13、胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)范圍手術(shù)范圍目前對(duì)縱隔淋巴結(jié)清掃有兩種意見目前對(duì)縱隔淋巴結(jié)清掃有兩種意見 （1）縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)（）縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)（mediastinal lymphnode sampling) （2）縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)）縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)(systemic mediastinal lymphadenectomy)I,III,II期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)的作用尚有爭(zhēng)論縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)的作用尚有爭(zhēng)論國外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)分析了縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)組和國外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)分析了縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)組和縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)組，認(rèn)為兩組在肺癌患者總的縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)組，認(rèn)為

14、兩組在肺癌患者總的生存率方面無明顯的影響。但結(jié)果趨向于提高生存率方面無明顯的影響。但結(jié)果趨向于提高N1或單或單組組N2轉(zhuǎn)移患者的長(zhǎng)期生存率，延長(zhǎng)無病生存期和減少轉(zhuǎn)移患者的長(zhǎng)期生存率，延長(zhǎng)無病生存期和減少局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率I,III,II期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌但也有研究認(rèn)為在但也有研究認(rèn)為在I，II期患者中行縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切期患者中行縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)和縱隔鏡檢查除術(shù)和縱隔鏡檢查+縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)，兩者在生存期，縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)，兩者在生存期，局部復(fù)發(fā)率或分期的準(zhǔn)確性上無差別局部復(fù)發(fā)率或分期的準(zhǔn)確性上無差別由于條件限制國內(nèi)尚無法普遍開展縱隔鏡檢查，同時(shí)由于條件限制國內(nèi)尚無法普遍開展縱隔

15、鏡檢查，同時(shí)縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)在操作上的難度也不大，因此縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)切除術(shù)在操作上的難度也不大，因此我們認(rèn)為對(duì)我們認(rèn)為對(duì)I，II期的患者應(yīng)行縱隔淋巴結(jié)的切除術(shù)以期的患者應(yīng)行縱隔淋巴結(jié)的切除術(shù)以達(dá)到根治和準(zhǔn)確分期的目的達(dá)到根治和準(zhǔn)確分期的目的I I期期NSCLCNSCLC的治療策略的治療策略首選手術(shù)治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為首選手術(shù)治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例，應(yīng)考慮給予放療因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例，應(yīng)考慮給予放療I期患者術(shù)后不推薦行放療期患者術(shù)后不推薦行放療是否需要術(shù)后化療尚無定論是否需要術(shù)后化療尚無定論輔助生物治療

16、（干擾素或白介素輔助生物治療（干擾素或白介素-2等）可能有益等）可能有益II II期期NSCLCNSCLC的治療策略的治療策略首選手術(shù)治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為首選手術(shù)治療，以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。T3患者同時(shí)應(yīng)行胸壁的整塊切除患者同時(shí)應(yīng)行胸壁的整塊切除有腫瘤殘留者，術(shù)后應(yīng)放療；根治性術(shù)后不推薦放療有腫瘤殘留者，術(shù)后應(yīng)放療；根治性術(shù)后不推薦放療II期患者目前傾向于行術(shù)后化療期患者目前傾向于行術(shù)后化療輔助生物治療（干擾素或白介素輔助生物治療（干擾素或白介素-2等）可能有益等）可能有益IIIAIIIA期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌IIIA期患者包括腫瘤侵犯胸壁

17、，膈肌，縱隔胸膜，心包期患者包括腫瘤侵犯胸壁，膈肌，縱隔胸膜，心包或距隆突或距隆突2cm內(nèi)的內(nèi)的T3期病變和同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的期病變和同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N2期患者期患者T3期患者與期患者與N2期患者相比，外科切除可獲得較好的生期患者相比，外科切除可獲得較好的生存率存率IIIAIIIA期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌T3T3日本國立癌癥中心對(duì)日本國立癌癥中心對(duì)327例例T3期的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)期的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示總的果顯示總的5年生存率為年生存率為26%。紐約斯隆紐約斯隆-凱特林醫(yī)院的結(jié)果顯示完整切除的凱特林醫(yī)院的結(jié)果顯示完整切除的T3期患者期患者的的5年生存率為年生存率為42%，而切除不

18、完整的患者無一例存活，而切除不完整的患者無一例存活超過超過2.5年年IIIAIIIA期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌T3T3T3期腫瘤中侵及胸壁或近段支氣管受累的患者手術(shù)切期腫瘤中侵及胸壁或近段支氣管受累的患者手術(shù)切除后的除后的5年生存率較高分別為年生存率較高分別為1240%和和4050%左右左右（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）縱隔胸膜侵犯的患者由于常伴有縱隔重要結(jié)構(gòu)的受累縱隔胸膜侵犯的患者由于常伴有縱隔重要結(jié)構(gòu)的受累和縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移而術(shù)前難以判斷，外科切除的和縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移而術(shù)前難以判斷，外科切除的5年年生存率的僅生存率的僅9%左右左右目前大多數(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為目前大多數(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為T3期特別是侵及

19、胸壁或近段支期特別是侵及胸壁或近段支氣管受累的氣管受累的T3期患者，應(yīng)外科切除期患者，應(yīng)外科切除IIIAIIIA期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌T3T3胸壁受累的胸壁受累的T3期腫瘤應(yīng)將腫瘤連同受累的胸壁及距腫期腫瘤應(yīng)將腫瘤連同受累的胸壁及距腫瘤周圍至少瘤周圍至少2cm的正常胸壁整塊切除的正常胸壁整塊切除近段支氣管受累的患者可采用袖式肺葉切除術(shù)或全肺近段支氣管受累的患者可采用袖式肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)切除術(shù)手術(shù)要求完整切除，姑息性的切除對(duì)提高生存期無效手術(shù)要求完整切除，姑息性的切除對(duì)提高生存期無效IIIAIIIA期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌N2N2N2期的非小細(xì)胞肺癌的治療存在著爭(zhēng)論期的非小細(xì)胞肺

20、癌的治療存在著爭(zhēng)論國內(nèi)由于檢查手段的限制，對(duì)國內(nèi)由于檢查手段的限制，對(duì)N2期患者術(shù)前難以明確期患者術(shù)前難以明確分期，多數(shù)主張行肺葉切除加中隔淋巴結(jié)清掃分期，多數(shù)主張行肺葉切除加中隔淋巴結(jié)清掃國外目前的觀點(diǎn)是將國外目前的觀點(diǎn)是將N2再分為適合手術(shù)的微小再分為適合手術(shù)的微小N2病變病變和不適合手術(shù)的臨床和不適合手術(shù)的臨床N2病變兩組病變兩組IIIAIIIA期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌N2N2微小微小N2病變指病變指CT掃描未見縱隔淋巴結(jié)受累，縱隔鏡證掃描未見縱隔淋巴結(jié)受累，縱隔鏡證實(shí)只有微小病變累及一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域?qū)嵵挥形⑿〔∽兝奂耙粋€(gè)淋巴結(jié)區(qū)域臨床臨床N2病變則指超過上述微小病變則指超過上述微小N

21、2病變的范圍病變的范圍IIIAIIIA期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌N2N2微小微小N2病變的患者目前主張應(yīng)行縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)切病變的患者目前主張應(yīng)行縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)切除以達(dá)到根治的目的，該組患者的除以達(dá)到根治的目的，該組患者的5年生存率國外報(bào)道年生存率國外報(bào)道為為2030%臨床臨床N2病變患者目前國外大多數(shù)觀點(diǎn)不主張手術(shù)，研病變患者目前國外大多數(shù)觀點(diǎn)不主張手術(shù)，研究認(rèn)為該組患者外科切除術(shù)后幾乎沒有究認(rèn)為該組患者外科切除術(shù)后幾乎沒有5年存活的病例年存活的病例IIIAIIIA期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌N2N2N2病變患者的預(yù)后因素病變患者的預(yù)后因素 國外一項(xiàng)研究采用國外一項(xiàng)研究采用COX多因素模

22、型分析多因素模型分析N2期患者的生期患者的生存情況認(rèn)為臨床存情況認(rèn)為臨床N2病變，手術(shù)不能完整切除，病理證病變，手術(shù)不能完整切除，病理證實(shí)多組的實(shí)多組的N2轉(zhuǎn)移和原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移和原發(fā)腫瘤2cm是與后不良的指標(biāo)是與后不良的指標(biāo)IIIAIIIA期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌N2N2N2期患者治療的新進(jìn)展期患者治療的新進(jìn)展新輔助化療新輔助化療理論基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)減滅原發(fā)灶和淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞減滅原發(fā)灶和淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞,增加根治性手術(shù)的機(jī)增加根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)會(huì)消滅微轉(zhuǎn)移灶消滅微轉(zhuǎn)移灶,避免術(shù)后的加速增值避免術(shù)后的加速增值減少術(shù)中播散的可能減少術(shù)中播散的可能術(shù)后可了解化療的敏感性術(shù)后可了解化療的敏感性IIIAI

23、IIA期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌N2N2新輔助化療的研究新輔助化療的研究STUDYNO of patientsChemotherapy agent%resectableMedian survivalPass1314DDP+VP1685862916Roth2632DDP+VP16+CTX61602411Rosell3030MMC+IFO+DDP8590268IIIAIIIA期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌N2N2因此在理論上以及目前已有的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)因此在理論上以及目前已有的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果均支持新輔助化療在果均支持新輔助化療在N2期病例治療中的作用期病例治療中的作用國內(nèi)目前尚未開展

24、國內(nèi)目前尚未開展N2患者術(shù)前新輔助化療的臨床隨機(jī)患者術(shù)前新輔助化療的臨床隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)照研究IIIAIIIA期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌N2N2由于新輔助化療的有效性，新輔助化放療的研究也在由于新輔助化療的有效性，新輔助化放療的研究也在逐步開展，從理論上講新輔助化放療在腫瘤的局部控逐步開展，從理論上講新輔助化放療在腫瘤的局部控制方面應(yīng)強(qiáng)于新輔助化療制方面應(yīng)強(qiáng)于新輔助化療2000年日本的一項(xiàng)前瞻性研究表明在多組同側(cè)淋巴結(jié)年日本的一項(xiàng)前瞻性研究表明在多組同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移的N2患者中，單純手術(shù)的患者中，單純手術(shù)的5年生存率為年生存率為11%，而，而術(shù)前化放療的術(shù)前化放療的5年生存率為年生存率為2

25、5%新輔助化放療的研究剛剛開展，目前尚無法判斷其作新輔助化放療的研究剛剛開展，目前尚無法判斷其作用用IIIAIIIA期期NSCLCNSCLC的治療策略的治療策略首選治療模式為新輔助治療后手術(shù)首選治療模式為新輔助治療后手術(shù)新輔助治療以新輔助化療為主新輔助治療以新輔助化療為主,化療方案應(yīng)以鉑類為基化療方案應(yīng)以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療礎(chǔ)的聯(lián)合化療手術(shù)可安排在手術(shù)可安排在2-3次化療后次化療后,以肺葉切除加肺門縱隔淋以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有腫瘤殘留者，術(shù)后應(yīng)放療；根治性術(shù)后是否放療尚有腫瘤殘留者，術(shù)后應(yīng)放療；根治性術(shù)后是否放療尚無定論無定論IIIA期患者傾向于行術(shù)后化療

26、期患者傾向于行術(shù)后化療IIIBIIIB期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌IIIB期包括期包括T4和和/或或N3的病變，目前認(rèn)為兩者均不能完的病變，目前認(rèn)為兩者均不能完整切除，放療，化療或兩者結(jié)合是整切除，放療，化療或兩者結(jié)合是IIIB期患者的標(biāo)準(zhǔn)治期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，一般不考慮手術(shù)療，一般不考慮手術(shù)對(duì)于腫瘤侵犯隆突且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的對(duì)于腫瘤侵犯隆突且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T4患者可考慮行患者可考慮行全肺切除全肺切除+氣管袖式切除，氣管與對(duì)側(cè)主支氣管吻合的氣管袖式切除，氣管與對(duì)側(cè)主支氣管吻合的手術(shù)，術(shù)后手術(shù)，術(shù)后5年生存率可達(dá)年生存率可達(dá)20%左右左右IIIBIIIB期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌國外有研究對(duì)國外有

27、研究對(duì)T4期患者在介入性化療后行擴(kuò)大的肺癌期患者在介入性化療后行擴(kuò)大的肺癌切除術(shù)，手術(shù)死亡率為切除術(shù)，手術(shù)死亡率為9%，3年生存率為年生存率為54%，但由，但由于研究病例數(shù)較少尚有待進(jìn)一步的研究來證實(shí)這種治于研究病例數(shù)較少尚有待進(jìn)一步的研究來證實(shí)這種治療模式的價(jià)值療模式的價(jià)值IIIBIIIB期期NSCLCNSCLC的治療策略的治療策略首選治療模式為化療和放療的聯(lián)合應(yīng)用首選治療模式為化療和放療的聯(lián)合應(yīng)用同時(shí)放化療的效果較好，但應(yīng)注意毒副作用的增加同時(shí)放化療的效果較好，但應(yīng)注意毒副作用的增加化療方案應(yīng)以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療化療方案應(yīng)以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療放療每日一次，放療每日一次，1.8到到2Gy

28、，總劑量不少于，總劑量不少于60GyIVIV期期NSCLCNSCLC的治療策略的治療策略對(duì)于一般情況較好的患者可給與全身化療和支對(duì)于一般情況較好的患者可給與全身化療和支持治療持治療對(duì)于一般情況較差的患者不主張化療，僅給予對(duì)于一般情況較差的患者不主張化療，僅給予支持治療支持治療對(duì)于存在孤立腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移的患者可有對(duì)于存在孤立腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移的患者可有選擇的考慮手術(shù)選擇的考慮手術(shù)IVIV期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌在行肺切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)有孤立性腦原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌在行肺切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)有孤立性腦轉(zhuǎn)移的病人，只要無其他手術(shù)禁忌癥，應(yīng)開顱切除腦轉(zhuǎn)移的病人，只要無其他手術(shù)禁忌癥，應(yīng)開顱切

29、除腦轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤肺原發(fā)癌和孤立的腦轉(zhuǎn)移瘤同期發(fā)現(xiàn)，且兩處均可徹肺原發(fā)癌和孤立的腦轉(zhuǎn)移瘤同期發(fā)現(xiàn)，且兩處均可徹底切除，應(yīng)先切除腦轉(zhuǎn)移瘤，再在短期內(nèi)切除原發(fā)腫底切除，應(yīng)先切除腦轉(zhuǎn)移瘤，再在短期內(nèi)切除原發(fā)腫瘤瘤IVIV期非小細(xì)胞肺癌期非小細(xì)胞肺癌Mandell報(bào)道報(bào)道104例非小細(xì)胞肺癌孤立性腦轉(zhuǎn)移的治療例非小細(xì)胞肺癌孤立性腦轉(zhuǎn)移的治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)，35例行手術(shù)加放療患者的平均生存期為例行手術(shù)加放療患者的平均生存期為16個(gè)月，個(gè)月，而而69例單純放療的平均生存期只有例單純放療的平均生存期只有4個(gè)月個(gè)月Burt總結(jié)了總結(jié)了185例非小細(xì)胞肺癌孤立性腦轉(zhuǎn)移的手術(shù)例非小細(xì)胞肺癌孤立性腦轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療結(jié)果，全

30、組病例的治療結(jié)果，全組病例的5年生存率為年生存率為13%，平均生存期，平均生存期為為14個(gè)月個(gè)月姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)不能達(dá)到治愈的目的，而且目前認(rèn)為對(duì)提姑息性手術(shù)不能達(dá)到治愈的目的，而且目前認(rèn)為對(duì)提高生存期無益，但在某些情況下仍可采用以作為緩解高生存期無益，但在某些情況下仍可采用以作為緩解癥狀的有效方法癥狀的有效方法姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)惡性胸腔積液的胸膜固定術(shù)惡性胸腔積液的胸膜固定術(shù)心包積液的心包開窗術(shù)心包積液的心包開窗術(shù)支氣管阻塞引起頑固性肺炎或肺膿腫可行氣管鏡腫瘤支氣管阻塞引起頑固性肺炎或肺膿腫可行氣管鏡腫瘤摘除術(shù)，支架置入術(shù)或必要時(shí)肺姑息性切除術(shù)摘除術(shù)，支架置入術(shù)或必要時(shí)肺姑息

31、性切除術(shù)（二）（二）SCLCSCLC的外科治療的外科治療SCLCSCLC手術(shù)治療的理論根據(jù)手術(shù)治療的理論根據(jù)可有效地控制局部的復(fù)發(fā)，可消滅放化療不敏感的腫可有效地控制局部的復(fù)發(fā)，可消滅放化療不敏感的腫瘤細(xì)胞瘤細(xì)胞不會(huì)加重化療的副反應(yīng)，不會(huì)限制化療的劑量不會(huì)加重化療的副反應(yīng)，不會(huì)限制化療的劑量SCLCSCLC手術(shù)治療的臨床研究手術(shù)治療的臨床研究目前目前SCLC手術(shù)治療有兩種模式手術(shù)治療有兩種模式 （1）手術(shù)）手術(shù)+化療化療 （2）化療）化療+手術(shù)手術(shù)（1 1）手術(shù)）手術(shù)+ +化療化療國外一項(xiàng)研究中國外一項(xiàng)研究中132例例SCLC患者施行根治性手術(shù)，總患者施行根治性手術(shù)，總的的5年生存率為年生存率

32、為23%，其中，其中T1-2N0患者為患者為2860%，T1-2N1患者為患者為931%，T3或或N2患者為患者為3.6%綜合國外的報(bào)道，手術(shù)后化療的綜合國外的報(bào)道，手術(shù)后化療的SCLC患者的患者的5年生存年生存率為率為983%，但由于缺少大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，手，但由于缺少大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，手術(shù)后化療與放療術(shù)后化療與放療+化療治療效果的對(duì)比上不能作出后肯化療治療效果的對(duì)比上不能作出后肯定的結(jié)論定的結(jié)論（2 2）化療）化療+ +手術(shù)手術(shù)由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是SCLC治療失敗的主要原治療失敗的主要原因，因此對(duì)化療有效的患者施行手術(shù)在因，因此對(duì)化療有效的患者施行手術(shù)在理論上更為有效理論上

33、更為有效（2 2）化療）化療+ +手術(shù)手術(shù)多倫多大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示對(duì)于多倫多大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示對(duì)于I期期SCLC患者，化療患者，化療+手術(shù)的綜合治療的生存率比放療手術(shù)的綜合治療的生存率比放療+化療的患者高化療的患者高LCSG的研究認(rèn)為化療的研究認(rèn)為化療+手術(shù)與化療手術(shù)與化療+放療兩組間的中放療兩組間的中位生存期和生存率均無差異位生存期和生存率均無差異SCLCSCLC的外科治療的外科治療因此目前認(rèn)為對(duì)因此目前認(rèn)為對(duì)I，II期的期的SCLC患者（特別是患者（特別是I期患者）期患者）可施行包含手術(shù)的綜合治療可施行包含手術(shù)的綜合治療對(duì)于手術(shù)在對(duì)于手術(shù)在SCLC治療中的作用有待進(jìn)一步大樣本隨治療中的作用

34、有待進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對(duì)照研究分析機(jī)對(duì)照研究分析VATSVATS在肺癌診療中的作用在肺癌診療中的作用VATSVATS在肺結(jié)節(jié)診斷中的作用在肺結(jié)節(jié)診斷中的作用1.對(duì)于位于肺周邊經(jīng)細(xì)胞學(xué)和纖支鏡檢查未能確診的對(duì)于位于肺周邊經(jīng)細(xì)胞學(xué)和纖支鏡檢查未能確診的病例，適宜行病例，適宜行VATS檢查檢查2.1cm的病變可術(shù)中直接觀察，器械或手直接觸摸定的病變可術(shù)中直接觀察，器械或手直接觸摸定位；位；1cm的病變最好術(shù)前行的病變最好術(shù)前行CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺定引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺定位位3.一般采用切割吻合器楔形切除結(jié)節(jié)，對(duì)于深埋在肺一般采用切割吻合器楔形切除結(jié)節(jié)，對(duì)于深埋在肺癌實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除癌實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)

35、可采用激光切除激光切除術(shù)激光切除術(shù)1.激光環(huán)切結(jié)節(jié)周圍肺組織激光環(huán)切結(jié)節(jié)周圍肺組織2.單根血管，細(xì)支氣管用鈦夾夾閉單根血管，細(xì)支氣管用鈦夾夾閉3.用切割縫合器處理基底部用切割縫合器處理基底部VATSVATS在肺癌分期中的作用在肺癌分期中的作用1.胸腔積液的病理學(xué)檢查和胸膜轉(zhuǎn)移的判斷胸腔積液的病理學(xué)檢查和胸膜轉(zhuǎn)移的判斷2.縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷 （1）作為進(jìn)步縱隔鏡檢查的補(bǔ)充，以明確下縱隔淋）作為進(jìn)步縱隔鏡檢查的補(bǔ)充，以明確下縱隔淋巴結(jié)分期巴結(jié)分期（2）取代）取代chamberlain前縱隔切開術(shù)以探查主動(dòng)脈窗淋前縱隔切開術(shù)以探查主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)巴結(jié)VATSVATS下的肺癌部分切

36、除術(shù)下的肺癌部分切除術(shù)1.由于肺癌部分切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率高，影響患者由于肺癌部分切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率高，影響患者的長(zhǎng)期生存，因此肺癌的部分切除被認(rèn)為不是根治性的長(zhǎng)期生存，因此肺癌的部分切除被認(rèn)為不是根治性手術(shù)手術(shù)2.目前目前VATS行肺癌部分切除術(shù)僅適用于心肺功能不良行肺癌部分切除術(shù)僅適用于心肺功能不良不能耐受開胸或肺葉切除術(shù)的不能耐受開胸或肺葉切除術(shù)的T1N0M0患者患者VATSVATS下的肺癌部分切除術(shù)下的肺癌部分切除術(shù)位于肺周邊的肺癌可采用切割吻合器楔形切除位于肺周邊的肺癌可采用切割吻合器楔形切除對(duì)于深埋在肺癌實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除術(shù)對(duì)于深埋在肺癌實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)節(jié)可采用激光切除術(shù)VATSVATS下的肺葉切除術(shù)下的肺葉切除術(shù)VATS行肺癌的肺葉切除術(shù)目前尚存在爭(zhēng)論，爭(zhēng)論的焦行肺癌的肺葉切除術(shù)目前尚存在爭(zhēng)論，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要在點(diǎn)主要在 1.手術(shù)的徹底性：能否做到縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)清掃手術(shù)的徹底性：