膽管癌護(hù)理查房PPT課件

1、護(hù)理查房護(hù)理查房-肝門部膽管肝門部膽管CA病情介紹床邊查體相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育第1頁(yè)/共57頁(yè) 姓名：邢水保姓名：邢水保 性別：男性別：男 年齡：年齡：6262歲歲 床號(hào)：床號(hào)：4242 住院號(hào)：住院號(hào)：A123213A123213 血型：血型：A A型型 入院時(shí)間：入院時(shí)間：20172017年年0202月月2222日日.10.10時(shí)時(shí)1212分分第2頁(yè)/共57頁(yè) 入院時(shí)體格檢查：T 36.3 P 74次/分 R 17次/分 BP 120/84mmHg 入院原因：患者因發(fā)現(xiàn)小便發(fā)黃一個(gè)星期余而入院 入院診斷：黃疸待查 肝門部膽管占位第3頁(yè)/共57頁(yè)病史回顧主訴：發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴尿

2、黃一周余。現(xiàn)病史：患者一周前發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴尿黃大便白陶土色。腹部B超示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管輕度擴(kuò)張雙腎結(jié)晶，門診擬“黃疸待查”收住我科，病程中，患者無(wú)發(fā)熱、咳嗽，無(wú)心慌、胸悶，小便顏色深黃，體重略有減輕。既往史：患乙肝十余年，口服藥物治療，行闌尾切除術(shù)二十余年，行疝氣手術(shù)2年余。第4頁(yè)/共57頁(yè)1、患者于患者于2月月22日因日因“發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴尿黃一周余發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴尿黃一周余”而入院。入院查體：神志清楚，精神尚可，而入院。入院查體：神志清楚，精神尚可，全身皮膚粘膜及鞏膜中度黃染，雙肺呼吸音清，未聞及明顯濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞全身皮膚粘膜及鞏膜中度黃染，雙肺呼吸音清

3、，未聞及明顯濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及額外心音及心包摩擦音，腹平坦，觸軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未觸及腹部及病理性雜音，未聞及額外心音及心包摩擦音，腹平坦，觸軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未觸及腹部腫塊，全腹無(wú)壓痛，反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音不亢。腫塊，全腹無(wú)壓痛，反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音不亢。第5頁(yè)/共57頁(yè)2、入院時(shí)間：轉(zhuǎn)科時(shí)間：入院時(shí)間：轉(zhuǎn)科時(shí)間：入院科室：胃腸三入院科室：胃腸三 轉(zhuǎn)入科室：肝膽二轉(zhuǎn)入科室：肝膽二 入院診斷：黃疸待查入院診斷：黃疸待查 轉(zhuǎn)科診斷：黃疸待查、肝門部膽管占位轉(zhuǎn)科診斷：黃疸待查

4、、肝門部膽管占位3、患者于、患者于3月月1日在全麻下行肝門部膽管癌根治術(shù)（左半肝日在全麻下行肝門部膽管癌根治術(shù)（左半肝切除切除+膽腸吻合膽腸吻合+淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃+膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)）術(shù)中）術(shù)中無(wú)意外出血，出血約無(wú)意外出血，出血約800ml，輸血，輸血800ml，輸血漿，輸血漿200ml，未見(jiàn)明顯輸血副反應(yīng)，術(shù)后，未見(jiàn)明顯輸血副反應(yīng)，術(shù)后有有膽腸吻合口，左膽腸吻合口，左肝創(chuàng)面分別置腹腔引流管一根，病人術(shù)后送去肝創(chuàng)面分別置腹腔引流管一根，病人術(shù)后送去ICU監(jiān)護(hù)治療（身帶腹腔引流管監(jiān)護(hù)治療（身帶腹腔引流管2根，尿管根，尿管1根及根及CVC）。第6頁(yè)/共57頁(yè)4、3月月2日生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房

5、，腹部敷料干燥無(wú)滲出，腹腔引流管在位，腸鳴音不亢。日生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房，腹部敷料干燥無(wú)滲出，腹腔引流管在位，腸鳴音不亢。5、3月月3日患者訴腹部切口疼痛，疼痛評(píng)分日患者訴腹部切口疼痛，疼痛評(píng)分5分，遵醫(yī)囑予以地佐辛分，遵醫(yī)囑予以地佐辛10mg+NS100ml靜滴，后緩解，評(píng)分靜滴，后緩解，評(píng)分2分。分。3月月2日腹腔引流管共引出日腹腔引流管共引出300ml血性液體，尿深黃色共血性液體，尿深黃色共930ml。6、3月月3日日19:00患者突然心率加快患者突然心率加快180-200次次/分，急查心電圖異位心律分，急查心電圖異位心律-快房顫，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，給予快房顫，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，給予NS10ml

6、+西地蘭西地蘭0.3mg靜推，復(fù)查心肌酶譜基本正常，后患者心率降至靜推，復(fù)查心肌酶譜基本正常，后患者心率降至120次次/分，同時(shí)分，同時(shí)ICU會(huì)診。會(huì)診。第7頁(yè)/共57頁(yè)、3月月4日又轉(zhuǎn)入日又轉(zhuǎn)入ICU，3月月6日轉(zhuǎn)回病房。日轉(zhuǎn)回病房。8、拔管記錄：、拔管記錄： 3月月18日日09：30拔除尿管拔除尿管 3月月20日日10：00拔除拔除CVC 3月月29日日08: 48拔除右側(cè)腹腔引流管拔除右側(cè)腹腔引流管9、輸血記錄：、輸血記錄： 3月月8日輸血漿日輸血漿200ml 3月月10日輸血漿日輸血漿200ml 3月月11日輸懸浮紅細(xì)胞日輸懸浮紅細(xì)胞400ml 3月月13日輸血漿日輸血漿200ml 3

7、月月20日輸血漿日輸血漿400ml并可下床活動(dòng)并可下床活動(dòng)第8頁(yè)/共57頁(yè)陽(yáng)性體征3.73.93.113.133.153.183.203.23白蛋白（g/L25.625.927.032.835.426.726.729.7白細(xì)胞（*109/L15.014.67.716.318.614.68.95.8總膽紅素（mol/L452.98438.73498.04542.65640.95581.35593.44486.91血紅蛋白（g/L）847368981038778693.2824.35.8425.5073第9頁(yè)/共57頁(yè)VTE評(píng)分評(píng)分 2.24 14:30 2分分-3.2 15:00 6分分高危跌倒

8、（墜床）護(hù)理評(píng)估高危跌倒（墜床）護(hù)理評(píng)估日期日期2.24（14：30）3.1（20：00）3.2（15：00）3.3（09：00）3.4（09：00）3.5（08：00）3.6（15：00）總分0033223日期3.9（09：00）3.12（09：00）3.15（10：50）3.15（17：00）3.18（10：00）3.21（09：00）3.24（09：00）總分3323333第10頁(yè)/共57頁(yè)高危壓瘡護(hù)理評(píng)估高危壓瘡護(hù)理評(píng)估日期3.1（20：00）3.2（14：00）3.2（14：50）3.4（09：00）3.4（09：30）3.6（08：00）3.6（15：00）總分1721211919

9、1919日期3.13（09：00）3.15（10：00）3.24（10：00）總分242931第11頁(yè)/共57頁(yè)ADL護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估日期日期2.24（14：30）3.1（20：00）3.13（09：00）3.22（08：00）總分100204580第12頁(yè)/共57頁(yè)呼吸內(nèi)科（一）病情:患者胸部CT示:兩肺感染性病變；雙肺散在纖維灶；雙肺肺氣腫；左側(cè)胸膜增厚，粘連；所及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。會(huì)診意見(jiàn):痰培養(yǎng)檢查結(jié)果多重耐藥菌，鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合菌，菌量3+ 710天后復(fù)查胸部CT會(huì)診記錄第13頁(yè)/共57頁(yè)心血管內(nèi)科 患者于術(shù)后從ICU轉(zhuǎn)出回我科，現(xiàn)心率140次/分，ECG提示竇性心動(dòng)過(guò)速血常規(guī)WBC22

10、.3109/L，C反應(yīng)蛋白:17.92mg/L。查體神清，精神一般，雙肺呼吸增粗。會(huì)診意見(jiàn):建議祛除誘因、感染，疼痛時(shí)復(fù)測(cè)心電圖。隨訪。心血管內(nèi)科病情:現(xiàn)患者心跳180200次波動(dòng)，血壓107/54mmHg，血氧飽和度97，心電圖:快心室率房顫，186次/分。會(huì)診記錄第14頁(yè)/共57頁(yè) 會(huì)診意見(jiàn):1.急診八項(xiàng)，心肌酶譜，CT 2. NS10ml+西地蘭0.3mg 靜推 st 3.監(jiān)測(cè)心室率會(huì)診記錄第15頁(yè)/共57頁(yè) 重癥醫(yī)學(xué)科患者突然出現(xiàn)快房顫，180200次/分，肺部有啰音，痰多，色墨綠色，血氧飽和度85，吸氧8L/min后升至96% 會(huì)診意見(jiàn):動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白，血常規(guī)，降鈣素原。 攝床邊

11、胸片或胸部胸部臥位片（床邊）DR平片:兩肺感染性病變。 鼓勵(lì)患者咳嗽，咳痰。會(huì)診記錄第16頁(yè)/共57頁(yè)神經(jīng)內(nèi)科（一）術(shù)后近幾日精神差，口齒不清。神智清楚，喉欠清，舌后墜明顯，四肢活動(dòng)可，雙側(cè)病理征未引出會(huì)診意見(jiàn):必要時(shí)完善全腹（肝膽胰脾+腹膜后+盆腔）CT平掃檢查結(jié)果:膽腸吻合術(shù)后改變，局部結(jié)構(gòu)紊亂。雙腎竇區(qū)斑點(diǎn)狀稍高密度影，與前片相似。左腎多發(fā)囊腫 前列腺鈣化灶 雙側(cè)胸腔及盆腔積液會(huì)診記錄第17頁(yè)/共57頁(yè) 血液凈化中心患者系手術(shù)后13天，術(shù)前黃疸指數(shù)約200umol/L，術(shù)后黃疸指數(shù)持續(xù)升高，現(xiàn)患者一般情況尚可，昨日查黃疸指數(shù)540umol/L，直接膽紅素370umol/L。意見(jiàn):術(shù)后黃疸

12、指數(shù)進(jìn)行性升高，考慮有梗阻性黃疸的可能，可給患者行膽紅素吸附治療。會(huì)診記錄第18頁(yè)/共57頁(yè)床邊查體床邊查體請(qǐng)各位老師前往床邊第19頁(yè)/共57頁(yè)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) 膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤。 我國(guó)膽管癌的發(fā)病年齡分布在2089歲，平均59歲，發(fā)病的高峰年齡為5060歲，男性多于女性。95%以上的為腺癌。第20頁(yè)/共57頁(yè)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)定義：肝門部膽管癌(HCCA)也稱Klatskin瘤，是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤。是指原發(fā)于膽囊管開(kāi)口以上肝總管與左、右二級(jí)肝管起始部之間，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管的膽管癌。第21頁(yè)/共57頁(yè)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)病因：

13、 1.膽道慢性炎癥，感染因素 2.膽管、膽囊結(jié)石 3.潰瘍性結(jié)腸炎：可能與慢性門靜脈菌血癥有關(guān) 4.膽管囊性畸形(先天性膽管擴(kuò)張癥) 5.肝吸蟲(中華分支睪吸蟲)感染 6.其他：硬化性膽管炎、膽管良性腫瘤惡變等第22頁(yè)/共57頁(yè)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)病理生理：膽管梗阻后由于膽汁及其諸多成分不能流入腸道內(nèi)（尤其是完全性梗阻者），將導(dǎo)致膽管內(nèi)壓升高、肝血流改變及一系列包括體內(nèi)生物化學(xué)、免疫功能、肝腎功能及代謝等的變化。第23頁(yè)/共57頁(yè)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)病程分期：I期:腫瘤限于膽管，無(wú)門靜脈及肝動(dòng)脈；II期:腫瘤累及單側(cè)的門靜脈及肝動(dòng)脈；IIIa期:腫瘤累及一側(cè)肝動(dòng)脈及門靜脈的分叉部；IIIb期:腫瘤累及

14、一側(cè)門靜脈及肝固有動(dòng)脈;IV期:腫瘤累及肝固有動(dòng)脈及門靜脈的分叉部1)疾病分型：第24頁(yè)/共57頁(yè)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)2)病理組織學(xué)分型: (1)乳頭型:表現(xiàn)為管內(nèi)多發(fā)病灶，向表面生長(zhǎng)，形成大小不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)，排列整齊，癌細(xì)胞間可有正常組織。(2)硬化型:質(zhì)硬的灰白色環(huán)狀增厚，并引起大量纖維組織增生，向外周浸潤(rùn)累及肝門血管或方葉。(3)結(jié)節(jié)型:官腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫瘤，質(zhì)地韌，常位于膽管一側(cè)。(4)浸潤(rùn)型:沿膽管壁廣泛浸潤(rùn)，管壁增厚、官腔狹窄，管周結(jié)締組織明顯炎癥反應(yīng)，與硬化型膽管炎不易區(qū)別。(3)在組織學(xué)上分為六型: (1)乳頭狀腺癌 (2)高分化腺癌 (3)低分化腺癌 (4)未分化癌 (5 )印戒細(xì)

15、胞癌 (6)鱗狀細(xì)胞癌第25頁(yè)/共57頁(yè)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)1.黃疸 膽管癌患者早期缺乏典型癥狀，大部分病人多因黃疸而就診，黃疸是膽管癌最早也是最重要的癥狀，黃疸的特點(diǎn)是進(jìn)行性加重，且多屬無(wú)痛性，少數(shù)病人黃疸呈波動(dòng)性。2、腹痛 半數(shù)左右的患者有右上腹痛脹痛或不適，可向腰背部放射，體重減輕，食欲不振等癥狀，這些癥狀常被視為膽管癌早期預(yù)警癥狀。腹痛一開(kāi)始，有類似膽石癥、膽囊炎的疼痛。據(jù)臨床觀察，膽管癌發(fā)病僅3個(gè)月，便可以出現(xiàn)腹痛和黃疸。臨床表現(xiàn)第26頁(yè)/共57頁(yè)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)3、皮膚瘙癢 可出現(xiàn)在黃疸出現(xiàn)的前或后，也可伴隨有其他癥狀如心動(dòng)過(guò)速、出血傾向、精神萎頓、乏力和脂肪瀉、腹脹等，皮膚瘙癢是因血

16、液中膽紅素含量增高，刺激皮膚末梢神經(jīng)而致。4.其他 伴隨著黃疸、腹痛等癥狀，還會(huì)有惡心、嘔吐、消瘦、尿色深黃如醬油或濃茶樣，大便色淺黃甚至陶土色等，晚期腫瘤潰破時(shí)，出現(xiàn)陰道出血時(shí)可有黑便，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，甚至可出現(xiàn)貧血；若有肝轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)肝臟腫大，肝硬化等癥象。臨床表現(xiàn)第27頁(yè)/共57頁(yè)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)體征 肝臟腫大：多為肝內(nèi)膽汁淤積所致。 膽囊腫大 腹水：晚期侵犯門靜脈，致門脈高壓，可出現(xiàn)腹水。第28頁(yè)/共57頁(yè)相關(guān)知識(shí)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血生化檢查：血清總膽紅素，直接膽紅素，AKP,ALP顯著升高腫瘤標(biāo)記物CEA,CA19-9,CA125可升高或正常凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)影像學(xué)檢查B超（首選）：

17、了解腫瘤的位置大小CT,MRI:可顯示膽道梗阻的部位及腫瘤大小ERCP:了解膽總管下段的病變（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）PTC（ 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）:了解膽道情況及穿刺活檢幫助明確診斷第29頁(yè)/共57頁(yè)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)疾病治療目前治療肝門部膽管癌的方法繁多，有手術(shù)切除，化療，放療，免疫治療，生物治療，中草藥治療和介入治療，但最有效的方法仍為手術(shù)切除。第30頁(yè)/共57頁(yè)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)1.根治性手術(shù)：根治性切除手術(shù)包括肝外膽道切除、肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化”、廣泛切除十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經(jīng)、淋巴，必要時(shí)切除一側(cè)肝葉，重建肝管空腸吻合。肝門部膽管癌多有尾狀葉浸潤(rùn)，侵犯匯合部或左、

18、右肝管者均須切除尾狀葉，并被認(rèn)為是否合并尾狀葉切除是影響肝門部膽管癌患者長(zhǎng)期生存的主要相關(guān)因素之一。Nagino等主張肝段切除+尾葉切除進(jìn)行治療，報(bào)道193例，其行腫瘤切除138例，其中124例合并肝段及尾葉切除，合并門靜脈切除41例，并肝胰十二指腸切除16例；其住院病死率為9.9%（12例），治愈切除97例，3年存活率為42.7%；5年存活率為25.8%。認(rèn)為在正確估計(jì)侵犯程度的基礎(chǔ)上積極行肝切除可改善預(yù)后。第31頁(yè)/共57頁(yè)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)2.姑息性手術(shù)2.1左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)一般在鐮狀韌帶左側(cè)找到擴(kuò)張的左外葉膽管，與空腸吻合。該方法手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，但一般只能引流左半肝，我院大部分不能手

19、術(shù)切除的肝門部膽管癌用該方法或同時(shí)加用u型管引流，通過(guò)u管側(cè)孔內(nèi)引流，使全肝膽道起到引流減黃的作用。2.2右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)近年不少學(xué)者采用右膽管-膽囊-空腸吻合術(shù)。這種內(nèi)引流求不需分離膽囊，創(chuàng)傷小，手術(shù)也較簡(jiǎn)單第32頁(yè)/共57頁(yè)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)2.3置管引流術(shù) 膽道內(nèi)支架直接支撐腫瘤段狹窄膽管，將梗阻近段膽汁通過(guò)患者自身膽管達(dá)到內(nèi)引流目的。放置膽道內(nèi)支架管的方法有：經(jīng)皮肝穿刺膽道（PTD）放置內(nèi)支架、經(jīng)十二指腸鏡（ERCP）放置內(nèi)支架、經(jīng)剖腹探查術(shù)中放置內(nèi)支架、經(jīng)外引流管運(yùn)用介入方法放置內(nèi)支架。近年來(lái)，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)置放記憶合金支架引流，或剖腹經(jīng)膽管向肝內(nèi)膽管置放

20、記憶合金支架引流，取得了良好的療效。合金支架經(jīng)膽管穿過(guò)腫瘤上，下端，使梗阻的膽汁經(jīng)支架流入肝管下段而進(jìn)入十二指腸。但記憶合金支架價(jià)格昂貴，而且一般基層醫(yī)院難以開(kāi)展。第33頁(yè)/共57頁(yè)相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)3、原位肝移植術(shù)（OLT）肝門部膽管癌具有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、生長(zhǎng)緩慢、肝外轉(zhuǎn)移較晚的特點(diǎn)，故有學(xué)者提出其可作為肝移植的一個(gè)良好的適應(yīng)證。具體做法是選用原位肝移植，膽管重建，并進(jìn)行膽總管與受體空腸Roux-Y吻合，最大限度的切除患者的近端膽管，防止復(fù)發(fā)。適應(yīng)癥：1.已確診為國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)分期（UICC）II期患者，剖腹探查無(wú)法切除者； 2.擬行RO切除但因腫瘤中心型浸潤(rùn)，只能做到R1或R2切除者（RO切除；切緣

21、無(wú)癌細(xì)胞；R1切除；切緣鏡下可見(jiàn)癌細(xì)胞；R2切除；切緣肉眼可見(jiàn)癌細(xì)胞）；3.手術(shù)后肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)者。國(guó)外報(bào)道，行全肝切除加原位肝移植術(shù)，術(shù)后生存率與根治性切除組無(wú)明顯差異甚至優(yōu)于根治性切除組。第34頁(yè)/共57頁(yè)護(hù)理診斷護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷uP1:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與癌細(xì)胞增值的高代謝，攝入減少及吸收障礙有關(guān)uP2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與皮膚瘙癢有關(guān)uP3:睡眠形態(tài)紊亂:與膽汁淤積性黃疸所導(dǎo)致的皮膚瘙癢有關(guān)uP4舒適度減弱:與皮膚瘙癢，膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關(guān)uP5形象紊亂:與黃疸導(dǎo)致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)uP6焦慮:與擔(dān)心疾病有關(guān)uP7:知識(shí)缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知

22、識(shí)有關(guān) 第35頁(yè)/共57頁(yè)術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷P1P1:清理呼吸道無(wú)效:與呼吸道分泌物多和手術(shù)后無(wú)力咳嗽有關(guān)P2P2:體液不足:與體溫下降期出汗過(guò)多和液體攝入量不足有關(guān)P3P3:疼痛:與手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)P4P4:體溫過(guò)高:與免疫力低下及感染有關(guān)P5P5:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理診斷第36頁(yè)/共57頁(yè)術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷P6P6:睡眠形態(tài)紊亂:與術(shù)后疼痛有關(guān)P7P7:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和消化吸收障礙有關(guān)P8P8:活動(dòng)無(wú)耐力:與長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)P9P9:有感染的危險(xiǎn):導(dǎo)管相關(guān)性感染P10P10:自理能力缺陷:與疼痛，長(zhǎng)期臥床有

23、關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理診斷第37頁(yè)/共57頁(yè)術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷P11P11:有口腔粘膜受損的危險(xiǎn):與機(jī)體抵抗力降低及病情危重有關(guān)P12P12:有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn):無(wú)病人活動(dòng)有關(guān)P13P13:焦慮:與擔(dān)心疾病有關(guān)P14P14:知識(shí)缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)P15P15:潛在并發(fā)癥:失血性休克 膽瘺 低血糖昏迷護(hù)理診斷護(hù)理診斷第38頁(yè)/共57頁(yè)術(shù)前護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理措施P1P1:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量，與癌細(xì)胞增值的高代謝，攝入減少及吸收障礙有關(guān) 2.24 14：30 I1給予清淡易消化的低鹽低脂飲食，少食多餐 I2為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境 I3保持口腔清潔，增加食欲 O:3.30 16:00患者營(yíng)

24、養(yǎng)狀況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)P2P2:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與皮膚瘙癢有關(guān) 2.24 14：30 I1保持皮膚清潔，干燥，床單位整潔 I2勤剪指甲，告知病人不要抓皮膚 I3遵醫(yī)囑使用藥物 O：3.30 16;00患者皮膚完整護(hù)理措施護(hù)理措施第39頁(yè)/共57頁(yè)術(shù)前護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理措施P3:P3:睡眠形態(tài)紊亂:與膽汁淤積性黃疸所導(dǎo)致的皮膚瘙癢有關(guān) 2.24 14;30 I1建立良好的休息環(huán)境 I2遵醫(yī)囑使用藥物 I3操作集中，減少不必要的打擾 O:3.30 16:00患者睡眠情況得到改善P4:P4:舒適度減弱:與皮膚瘙癢，膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有關(guān)2.24 14;30 I1遵醫(yī)囑用藥 I2創(chuàng)造良好的休息

25、環(huán)境，操作集中進(jìn)行 O：3.30 16;00病人感到舒適護(hù)理措施護(hù)理措施第40頁(yè)/共57頁(yè)術(shù)前護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理措施P5:P5:形象紊亂:與黃疸導(dǎo)致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān) 2.24 16:00 I1對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理 I2遵醫(yī)囑用藥 O:3.30 16:00病人黃疸較前消退P6:P6:焦慮:與擔(dān)心疾病有關(guān)2.24 16:00 I1對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理 I2講解疾病相關(guān)知識(shí) I3加強(qiáng)病人的信心 O:3.30 16：00患者減輕對(duì)疾病的擔(dān)心，增強(qiáng)對(duì)疾病的信心P7:P7:知識(shí)缺乏:與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)2.24 16:00 I1向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)，做好健康宣教 I2多與病人溝通交流，做好心理護(hù)理

26、O:3.30 16:00患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施護(hù)理措施第41頁(yè)/共57頁(yè)術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施P1:清理呼吸道無(wú)效:與呼吸道分泌物多和手術(shù)后無(wú)力咳嗽有關(guān)3.2 15：00 I1保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，鼓?lì)病人飲水，防止痰液不易咳出I2幫助病人翻身拍背I3給予霧化吸入以稀釋痰液利于咳出，必要時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢O:3.17 08:51患者能自主咳痰P2:體液不足:和液體攝入量不足有關(guān)3.2 15：00I1遵醫(yī)囑為病人靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水，電解質(zhì)，必要時(shí)輸血I2記錄24小時(shí)出入量，觀察并記錄病人尿色、量，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量I3注意觀察病人皮膚黏膜情況O:3.30 16:00患者出

27、入量平衡護(hù)理措施護(hù)理措施第42頁(yè)/共57頁(yè)術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施P3疼痛:與手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)3.2 15:40 I1解釋傷口疼痛的規(guī)律，取得病人的配合 I2分散病人的注意力，降低病人疼痛的感受性 I3遵醫(yī)囑給予止痛劑，如地佐辛 I4減少疼痛的刺激O：3.6 15:00疼痛得到改善P4:體溫過(guò)高:與免疫力低下及感染有關(guān)3.22 07:00 I1保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng) I2給予清淡易消化流質(zhì)半流質(zhì)飲食 I3密切監(jiān)測(cè)體溫變化，給予物理及藥物降溫 I4保持皮膚清潔干燥，即使更換衣服 I5遵醫(yī)囑使用消炎藥物O:3.25 07:00體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施護(hù)理措施第43頁(yè)/共57頁(yè)術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后

28、護(hù)理措施P5:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)3.2 14:30 I1保持床單位整潔，清潔干燥無(wú)渣屑 I2保持皮膚清潔干燥 I3避免局部長(zhǎng)期受壓，定時(shí)翻身O:3.30 16:00皮膚完整P6：睡眠形態(tài)紊亂:與術(shù)后疼痛有關(guān)3.2 14:30 I1建立良好的休息環(huán)境 I2操作盡量集中，盡量不要干擾病人的休息 I3減少探視，限制陪護(hù) I4遵醫(yī)囑給予止痛劑O:3.30 16;00睡眠情況良好護(hù)理措施護(hù)理措施第44頁(yè)/共57頁(yè)術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施P7：營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和消化吸收障礙有關(guān)3.2 14;00 I1通氣后給予清淡易消化流質(zhì)飲食 I2遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血清白

29、蛋白，及時(shí)補(bǔ)充白蛋白 I3為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境 I4保持口腔清潔O:3.30 16;00患者營(yíng)養(yǎng)狀況未得到改善P8：活動(dòng)無(wú)耐力:與長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)3.2 14:30 I1指導(dǎo)定時(shí)翻身，下床活動(dòng)有人攙扶，防止跌倒墜床 I2告知家人及病人保持充足攝入量的重要性 I3遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)O:3.20 15:00患者下床活動(dòng)護(hù)理措施護(hù)理措施第45頁(yè)/共57頁(yè)術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施P9：有感染的危險(xiǎn):導(dǎo)管相關(guān)性感染3.2 14:30 I1定時(shí)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的數(shù)值 I2定時(shí)用生理鹽水對(duì)患者CVC導(dǎo)管進(jìn)行沖管 I3嚴(yán)密觀察導(dǎo)管周圍皮膚情況 I4每次更換敷貼時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作O：3.29 08

30、:48患者未發(fā)生感染 P10：自理能力缺陷:與疼痛，長(zhǎng)期臥床有關(guān)3.2 14:30 I1鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營(yíng)養(yǎng)，保證病人身體基本需要 I2及時(shí)鼓勵(lì)病人，病情允許情況下部分生活自理 I3協(xié)助病人今早下床活動(dòng) I4家人給予病人早日康復(fù)的信心O:3.22 08;00患者可以部分自理，ADL80分 護(hù)理措施護(hù)理措施第46頁(yè)/共57頁(yè)術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施P11：有口腔粘膜受損的危險(xiǎn):與機(jī)體抵抗力降低及病情危重有關(guān)3.2 14:30 I1保持口腔清潔，每天定時(shí)口腔護(hù)理 I2加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高抵抗力 I3遵醫(yī)囑給予抗生素O：3.30 16:00患者口腔黏膜完整P12：有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn):無(wú)病人活動(dòng)有關(guān)3.2 14:30 I1妥善固定引流管 I2保持引流通暢 I3觀察并記錄顏色，量，及性質(zhì) I4預(yù)防感染0：3.30 16;00患者導(dǎo)管未發(fā)生滑脫 護(hù)理措施護(hù)理措施第47頁(yè)/共57頁(yè)術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施P13：焦慮:與擔(dān)心疾病有關(guān)3.2 14:30 I1認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴，給予心理護(hù)理 I2講解相關(guān)知識(shí)，正確指導(dǎo)病人