老年急性膽囊炎手術(shù)治療76例臨床分析

1、老年急性膽囊炎手術(shù)治療76例臨床分析【摘要】口的 探討老年急性膽囊炎的臨床特點。方法對我院2004年1月2010年1月經(jīng)手術(shù)治療的76例老年急性膽囊炎的臨 床表現(xiàn)及治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果76例中治愈75例，死亡1例。 術(shù)后切口感染、電解質(zhì)紊亂、肺部感染等并發(fā)癥高達(dá)90%100%。 結(jié)論老年人對急診膽囊手術(shù)一般都能耐受，早期手術(shù)及積極防治術(shù)后 并發(fā)癥可降低死亡率?！娟P(guān)鍵詞】老年；急性膽囊炎；右肝萎縮，膽囊異位；手術(shù)老年急性膽囊炎常伴有多種慢性老年病，治療比較棘手，為 探討老年急性膽囊炎手術(shù)治療的效果與方法,我們對76例老年急性膽 囊手術(shù)治療情況進(jìn)行了分析。1臨床資料1. 1 一般資料本組男23

2、例，女53例；年齡6070歲者54 例，70-82歲者22例，平均年齡70.5歲。本組76例老年急性膽囊 炎中，急性結(jié)石性膽囊炎70例，非結(jié)石性急性膽囊炎6例。入院時間: 發(fā)病后24h內(nèi)37例,48h以上23例，72h以上16例。既往有慢性膽 囊炎反復(fù)發(fā)作史45例，病程5個刀30年。有并存疾病39例(51. 3%), 其中高血壓25例，慢支炎、肺氣腫5例，糖尿病5例，前列腺增生4 例。木組病例行單純膽囊切除54例，膽囊切除加膽道探查14例，膽 總管十二指腸吻合術(shù)1例，膽囊部分切除6例，膽囊造痿1例。1. 2臨床表現(xiàn)右上腹痛伴寒戰(zhàn)發(fā)熱37例(49%),輕度黃疸22 例(29%),上腹部壓痛和肌緊

3、張49例(64%),腹膜刺激征陽性13例 (17%) o b超檢查70例(92%),發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚和膽囊積液55例(73%), 膽囊結(jié)石伴聲影30例(40%),肝、膽管擴張伴結(jié)石14例(18%) o上腹 部劍突右下方深壓痛，腹軟，murphy征(-),右肝區(qū)叩痛明顯27例 (35%)1. 3手術(shù)方式木組病例行單純膽囊切除54例，膽囊切除加膽 道探查14例，膽總管十二指腸吻合術(shù)1例，膽囊部分切除6例，膽囊 造痿1例。14并發(fā)癥及結(jié)果術(shù)后并發(fā)肺部感染6例，腦梗塞2例，切 口感染2例。76例全部手術(shù)治療，75例痊愈，1例因糖尿病并發(fā)肺部 感染及切口感染死亡。2討論隨著我國人口的老齡化，老年結(jié)石性膽囊

4、炎發(fā)病率逐年上升, 結(jié)石性膽囊炎是影響老年人健康的常見病，文獻(xiàn)報道國內(nèi)發(fā)病率為8%10%,死亡率高達(dá)10%30% 1。老年人結(jié)石性膽囊炎特點除免 疫功能低下，對炎癥的應(yīng)激反應(yīng)差而外，還有一個很重要特點為右肝 萎縮，膽囊異位。文獻(xiàn)報道80%以上老年人結(jié)石性膽囊炎，常合并右 肝萎縮，膽囊異位于右膈頂或右腎前，常常表現(xiàn)為腹軟，右肝區(qū)叩痛 明顯處常示病變膽囊所在2。本組27例術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝前緣在右鎖骨 中線肋緣以上8cm以上，右腋前線肋緣以上12cm以上。老年人，在膽 囊結(jié)石并膽囊炎時病情進(jìn)展快，炎癥消退慢，加上伴有全身動脈硬化 及局部炎癥，膽囊動脈管徑變窄甚至閉塞。一旦疾病急性發(fā)作，則病 情進(jìn)展迅速惡

5、化，膽囊化膿、穿孔或化膿性膽管炎，出現(xiàn)屮毒性休克。2. 1手術(shù)時機老年結(jié)石性急性膽囊炎多是在慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)病，本組占 59. 2%o膽囊多有纖維化、萎縮、功能喪失，加上老年人全身各重要臟 器的機能儲備及代償能力降低、正常的免疫功能隨年齡增大而下降， 對疾病尤其是感染的應(yīng)激性和抵抗力下降，膽囊易出現(xiàn)化膿、壞疽病 理改變，老年結(jié)石性膽囊炎，保守治療常難以逆轉(zhuǎn)病理改變，故老年 結(jié)石性急性膽囊炎一經(jīng)確診，應(yīng)早期手術(shù)。我們主張有膽囊腫大，b 超提示膽囊頸部結(jié)石嵌頓者；伴有黃疸、發(fā)熱及腹部壓痛、反跳痛明 顯伴有肌緊張者；經(jīng)抗感染、解痙治療48h后腹痛仍不緩解，體檢腹 部壓痛反跳痛加重出現(xiàn)肌緊張者；體溫升

6、高，wbc高于15x109/l,中性白細(xì)胞分類大于90%者，應(yīng)考慮急診手術(shù)治療。一般認(rèn)為發(fā)病72h 以上，膽囊三角充血、水腫、周圍粘連較重，操作困難，傾向于保守 治療，待急性炎癥過后手術(shù)。但老年結(jié)石性急性膽囊炎病理改變與人 體差異等多種因素有關(guān)。手術(shù)時機的選擇不能拘泥于72h這一人為界 限3。因老年人反應(yīng)能力差等原因，有時就診較晚，本組有16例（占 21%）發(fā)病超過72h以上就診，致使相當(dāng)部分病人失去早期手術(shù)機會。 本組16例在發(fā)病72h后手術(shù)治療，除1例因膽囊壞疽、穿孔并存糖尿 病患者死于感染性休克、多器官功能衰竭外，75例治愈。但發(fā)病72h 后手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率要高于72h內(nèi)手術(shù)者。因

7、此，充分的術(shù)前 準(zhǔn)備及早期手術(shù)是減少并發(fā)癥及降低病死率的關(guān)鍵，故在手術(shù)前要積 極了以抗休克、抗感染治療。防止重要臟器衰竭，但也不能因為老年 患者手術(shù)耐受性差而過分強調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備，或等待病情稍緩解而喪失手 術(shù)時機。2. 2手術(shù)方式本組59. 2%病例在慢性炎癥基礎(chǔ)上合并急性炎癥，手術(shù)操作 時有一定難度，應(yīng)根據(jù)不同情況選擇不同術(shù)式，手術(shù)方式在原則上應(yīng) 力求簡單、適用，切忌單純追求完美而增加手術(shù)風(fēng)險。本組除1例行 膽囊造痿而外，其余根據(jù)情況行膽囊切除、膽總管探查、膽囊部分切 除及膽腸吻合。我們認(rèn)為膽囊切除術(shù)適用于患者一般狀況良好、各器 官功能基本正常、能耐受麻醉及較長時間手術(shù)、膽囊三角能解剖清楚 者。

8、對于膽囊壁壞疽，合并休克患者應(yīng)力求術(shù)式簡單、有效、迅速， 必耍可行膽囊造痿術(shù)。對老年人手術(shù)操作要輕柔，對于右肝萎縮，膽 囊異位病人，術(shù)中膈下填塞中號鹽水沙布，盡可能將右肝托出，必要 可切斷右三角韌帶、冠狀韌帶，避免過度牽拉，減少膽心反射發(fā)生?？刹扇№樐娣ㄐ星谐懩遥懩夜?、膽囊動脈。膽總管必須顯露清楚, 且操作一定要細(xì)致，若因膽囊三角區(qū)水腫嚴(yán)重，解剖關(guān)系顯露欠佳， 可于膽囊底將膽囊切開、吸凈，沿黏膜游離至膽囊管，雙重結(jié)扎，確 切止血，以減少對病人的手術(shù)打擊，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。在壞疽性膽囊 炎時，特別是由于膽囊頸部結(jié)石嵌頓所致的壞疽性膽囊炎時，其肝門、 膽囊三角與肝十二指腸韌帶嚴(yán)重充血水腫，有時形

9、成塊狀粘連，分離 極易導(dǎo)致膽道損傷及出血。對于此類膽囊三角區(qū)解剖困難，病理情況 復(fù)雜的病人行膽囊大部切除，可以取石，去除炎性壞死的病灶。膽囊 大部切除后，因失去了殘留的膽囊黏膜和膽管系統(tǒng)的連續(xù)，因而可以 避免結(jié)石復(fù)發(fā)，同時避免了因強行切除膽囊，可能造成膽管損傷或出 血。對于切除困難的膽囊不失為一種有效而實用的方法。具有手術(shù)方 法簡便、時間短、安全、效果確切、出血少的優(yōu)點4。合并休克患 者更應(yīng)力求術(shù)式簡單、有效、迅速、必要可行膽囊造痿術(shù)。總之，老 年結(jié)石性急性膽囊炎充分的術(shù)前準(zhǔn)備及早期手術(shù)是減少并發(fā)癥及降低 病死率的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報道，老年急性膽囊如不手術(shù)，膽囊穿孔的危險 性高達(dá)40%-70%,且死亡率高5o故在手術(shù)前要積極予以抗休克、 抗感染治療，防止重要臟器衰竭，積極治療并存病，加強圍手術(shù)期處 理，選擇合理的手術(shù)方式，不能因為老年患者手術(shù)耐受性差而過分強 調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備，或等待病情稍緩解而喪失手術(shù)吋機。同吋，每位外科 醫(yī)生必須牢記右肝萎縮，膽囊異位是老年結(jié)石性膽囊炎的一個很重要 的特點，不能因為個別病人體征不重，就誤認(rèn)為病情不重，而延誤治 療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 吳正車高齡膽囊炎、膽石癥72例治療體會j 肝膽胰外科雜志，2000, 12： 521.2 吳金術(shù)肝膽胰外科m 北京：人民衛(wèi)生出版社,20