瘢痕子宮再次分娩115例臨床分析

1、瘢痕子宮再次分娩115例臨床分析【關(guān)鍵詞】子宮近年來隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放寬，剖宮產(chǎn)率有所上升，但圍產(chǎn)兒死亡率并未明顯下降，而 產(chǎn)婦手術(shù)死亡率及并發(fā)癥均明顯高于陰道分娩者，而反復剖宮產(chǎn)率增加是剖宮產(chǎn)率增加的一 個原因。首次剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩（vbac）已成為婦產(chǎn)科學界試圖降低剖宮產(chǎn)率的焦點問 題。本文對我院近5年剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次分娩115例進行冋顧性分析，以探討如何正確 處理瘢痕子宮再次妊娠分娩的問題。i資料與方法1.1 一般資料 我院自1999年6月2004年6月剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮住院分娩115例，占同期 住院分娩總數(shù)7562例的1.52%。鐮 2440歲，平均為33歲;孕周:v37周15

2、例（13.0%）;37 42周98例（84.7%）;滿42周2例（2.3%）;前次剖宮產(chǎn)術(shù)后距本次分娩間隔:<2年7例（6.5%） ;24 年 30例（26.1%）；滿4年者 78 例（67.4%） ;2 年以上者達 108 例（93.5%）。 前次均為子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后無切口感染及晚期產(chǎn)后岀血史。經(jīng)陰道試產(chǎn)（試產(chǎn)組） 32例，均自然臨產(chǎn)，并符合以下多數(shù)學者認可的條件：（1）前次手術(shù)指征已不存在；（2）詢 次手術(shù)距本次妊娠時間超過2年;（3）本次妊娠無新的剖宮產(chǎn)指征;（4）孕婦愿意試產(chǎn)1 o 未經(jīng)試產(chǎn)即行剖宮產(chǎn)（剖宮產(chǎn)組）83例。1.2剖宮產(chǎn)主要指征兩次剖宮產(chǎn)主要指征比較見表1。

3、其中前次剖宮產(chǎn)相對指征閔例，占 76.5%o 32例陰道試產(chǎn)者前次剖宮產(chǎn)均為相對指征。由表1叮見，瘢痕子宮分娩的病例中有 34例（41.4%）是因單純瘢痕子宮而行剖宮產(chǎn)的。1.3統(tǒng)計學方法釆用x 2檢驗及t檢驗。表1前次剖宮產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)主要指征比較例（略）2結(jié)果2.1新牛兒apgar評分與分娩方式經(jīng)陰道試產(chǎn)32例，22例試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率為68.8%。 陰道分娩22例屮，自然分娩18例，產(chǎn)鉗4例，因產(chǎn)程進展緩慢需催產(chǎn)素加強宮縮8例;試 產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)10例，失敗的原因為相對頭盆不稱、胎兒窘迫。剖宮產(chǎn)組83例，手術(shù)指征 為骨盆狹窄、珍貴兒、胎位異常、絕育等，單純瘢痕子宮34例。新生兒ap-g

4、ar評分:陰道 試產(chǎn)組均810分;剖宮產(chǎn)組810分76例，47分7例（8.4%）,低apgar評分中5例合 并產(chǎn)后岀血。兩組均無孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。新生兒低apgar評分兩組比較差異無顯苦性（p>0.05）o2.2出血量及產(chǎn)程 陰道分娩出血量100300ml,平均152ml;再次剖宮產(chǎn)組出血量150 3200ml,平均375ml,其中5例因術(shù)中子宮切口撕裂及粘連分離創(chuàng)面出血12003200ml。 再次剖宮產(chǎn)出血量明顯多于陰道分娩者，是陰道分娩2.33倍。兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差 異無顯著性p>0.05）o兩組出血量比較差異有顯著性（pvo.05）。陰道分娩者的產(chǎn)程時間最短 3hl0

5、min,最長 10h30min,平均 6h40min。2.3再次剖宮產(chǎn)術(shù)中所見子宮瘢痕情況93例剖宮產(chǎn)分娩者中，發(fā)現(xiàn)腹腔粘連45例，粘連率 達48.4%,因粘連、瘢痕堅仞致子宮切口撕裂5例，探查無一例子宮瘢痕破裂。2.4住院天 數(shù)再次剖宮產(chǎn)者最短6天，最長18天，平均8.7天。陰道分娩者最短3天，最長7天，平 均3.9天。兩組比較差異有非常顯著性（pvo.ol）。3討論3.1觀念更新消除“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念，經(jīng)115例瘢痕子宮分娩的資料統(tǒng) 計，我們發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)率高達80.8%,而剖宮產(chǎn)的指征除了我們以往常見的骨盆、 胎兒、胎盤異常等因素外，“單純瘢痕子宮”已成為瘢痕子宮剖

6、宮產(chǎn)的首要指征，占41.4%0 這與孕婦和產(chǎn)科醫(yī)生的心理壓力增人有關(guān)。郝建玲等對50例無絕對剖宮產(chǎn)指征的瘢痕子宮 孕婦進行了相關(guān)因素的調(diào)杏，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的建議、醫(yī)院的設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)條件以及孕婦是 否接受過相應知識的教育等兒個方面對孕婦分娩影響程度較人2。剖宮產(chǎn)組切口痛、 慢性盆腔痛、貧血、子宮活動受限發(fā)牛率明顯高于陰道分娩組;有前次剖宮產(chǎn)史的孕婦并發(fā) 前置胎盤、胎盤早剝明顯高于非瘢痕子宮者的發(fā)病率3。通過対瘢痕子宮陰道分娩和 剖宮產(chǎn)并發(fā)癥分析，認為瘢痕子宮再次妊娠，其陰道分娩者并發(fā)癥比剖宮產(chǎn)者明顯降低，既 減輕患者的手術(shù)痛苦和經(jīng)濟負擔，乂減輕產(chǎn)科、手術(shù)室和麻醉科的工作量，縮短住院吋間， 提高床

7、位周轉(zhuǎn)率。木文資料顯示再次剖宮產(chǎn)出血量及平均住院吋間多于陰道分娩者(pvo.05 及pvo.ol),約是陰道分娩的2倍。故應給予每位符合陰道試產(chǎn)條件者試產(chǎn)機會，降低手術(shù) 發(fā)生率。3.2瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的可行性剖宮產(chǎn)的指征h益放寬，具體是指相對指征不斷擴大， 本文統(tǒng)計首次剖宮產(chǎn)相對指征約占76.6%,而多數(shù)婦女再次分娩時這些指征仍然不存在。 另外，隨著手術(shù)技術(shù)及手術(shù)護理的改進，抗菌技術(shù)日益發(fā)展，使子宮切口的愈合情況也有了 明顯改善，各種監(jiān)護儀應川，使許多潛在性高危因索得到及時發(fā)現(xiàn)，故陰道試產(chǎn)的安全性較 高。本文93例再次剖宮產(chǎn)時原瘢痕愈合良好，這就給再次妊娠經(jīng)陰道分娩創(chuàng)造了有利條件。 無論怎樣

8、，剖宮產(chǎn)對孕婦來講均是一種創(chuàng)傷，且不說山此帶來的一系列危險及并發(fā)癥。 近20年來，許多國家，尤其是發(fā)達國家都在致力于探索剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩途徑。 以求遏制急劇上升的剖宮產(chǎn)率，國內(nèi)外相繼報道了陰道試產(chǎn)的成功率。1990年bruce等在 美國11所醫(yī)院述行5年多的研究，對1686例子宮卜-段橫切口剖宮產(chǎn)后再次奸娠婦女進行陰 道試產(chǎn)，成功率68%,子宮破裂僅1.7% 4。國內(nèi)薛道軒等選擇187例有剖宮產(chǎn)史者迓 行陰道試產(chǎn)，成功率81.8%,子宮破裂& 2.7% 5。本文32例選擇陰道試產(chǎn)，成功率 68.8%,無子宮破裂。本文再次剖宮產(chǎn)組83例,有相對指征56例(67.0%),其 中34

9、例無 明顯剖宮產(chǎn)指征，提示仍有相當一部分有陰道分娩的可能性。3.3再次剖宮產(chǎn)的指征及吋機的選擇經(jīng)陰道分娩雖有許多優(yōu)點，但需嚴格掌握試產(chǎn)的條件, 不對存僥幸心理。如上文所述，臨床上許多情況下仍是以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，在這里尤其耍提 出的是試產(chǎn)期間若出現(xiàn)臨時性的母兒并發(fā)癥，如胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長等，應立即行剖宮 產(chǎn)手術(shù)。對于再次妊娠仍有剖宮產(chǎn)指征的患者，手術(shù)時機的選擇，既?？紤]產(chǎn)婦的情況亦應 考慮胎兒的成熟情況。有學者提出，越接近預產(chǎn)期，子宮瘢痕越易破裂6。瘢痕子宮 孕產(chǎn)婦應加強圍產(chǎn)期保健，高危門診定期產(chǎn)前隨訪觀察，若通過多種檢查明確胎兒成熟而乂 無明顯畸形，此次妊娠有明顯剖宮產(chǎn)指征者，應及早手術(shù)結(jié)

10、束分娩?？傊?，我們作為婦產(chǎn)科工作者，對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方而綜合考慮, 認真評估，對于估計可能陰道分娩的孕婦，要做好心理指導，增強患者自信心，解除患者對 陰道分娩的恐懼心理，捉供陰道試產(chǎn)機會，要從意識上廢除“一次制宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”舊 觀念，保證母兒的共同安全，為母體的健康，最大限度地減少不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)。總目的是 降低剖宮產(chǎn)率。但需嚴格掌握試產(chǎn)的條件，對于再次妊娠仍有剖宮產(chǎn)指征的患者，正確選擇 手術(shù)時機。參考文獻1姚則新，孵道軒，張正榮，等剖宮產(chǎn)后再次妊娠1463例臨床分析.實用婦科與產(chǎn)科雜志, 1989, 2 (5) :77.2郝建險，邱月.影響瘢痕子宮孕婦陰道分娩因素的調(diào)査分析.山西職工醫(yī)學院學報，2002, 12 (4) :45.3胡婭莉，王志群，等.剖宮產(chǎn)術(shù)對母休健康遠期影響的研究.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003, 19 (7) :429-430.4 bruce l, flamm md, lawrence a, et al.results of a5years multicen-tercollaborative study.obstet