肺炎支原體肺炎的PPT課件

1、肺炎支原體（mycoplasmsa pneamoniae,MP） 肺炎支原體已逐漸成為小兒呼吸系統(tǒng)疾病特別是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原第1頁(yè)/共39頁(yè)MP感染的概念 MP感染分為以下類(lèi)型 隱性感染 初次感染,近期感染 既往感染 再感染（持續(xù)感染，或稱(chēng)反復(fù)感染） 混合感染（二重感染） 第2頁(yè)/共39頁(yè)隱性感染 檢測(cè)滴度MP-IgM時(shí)可呈陽(yáng)性或在1：80以上，而患者并無(wú)臨床癥狀，感染后一些患者僅有抗體水平增高，無(wú)癥狀，或?yàn)榻】禂y帶者，臨床稱(chēng)為隱性感染。據(jù)報(bào)告健康人群中MP-IgM陽(yáng)性可達(dá)14.9%16%，無(wú)發(fā)熱，無(wú)感染癥狀，不需治療。第3頁(yè)/共39頁(yè)初次感染，近期感染上下呼吸道感染，有發(fā)熱及呼吸道癥

2、狀，以前未查MP-IgM者，發(fā)病時(shí)滴度可達(dá)1：80，1：160，1：320或以上（高者有達(dá)1：1280）應(yīng)給予大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物治療。第4頁(yè)/共39頁(yè)既往感染通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史可知，2-3個(gè)月前曾患MP感染，曾做過(guò)MP-IgM檢測(cè)此次化驗(yàn)其MP-IgM低于以前檢測(cè)結(jié)果無(wú)臨床癥狀不需治療第5頁(yè)/共39頁(yè)再感染（持續(xù)感染，或稱(chēng)反復(fù)感染）以前或近期（2-3個(gè)月內(nèi)）患過(guò)MP感染，此次檢測(cè)結(jié)果滴度高于前次檢測(cè)，臨床再次出現(xiàn)癥狀，應(yīng)予大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)治療。第6頁(yè)/共39頁(yè)混合感染（二重感染） 已診斷為MP感染或先后混合其他病原（合并細(xì)菌或病毒感染）， MP感染易引起EB病毒感染（傳染性單核細(xì)胞增多）或二者混合感染，二者不

3、僅臨床癥狀相似，且都可疑引起血清嗜異凝集試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)， 除給予大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物外，應(yīng)同時(shí)給予抗炎、抗病毒治療 第7頁(yè)/共39頁(yè)MP感染的血清學(xué)及臨床診斷 MP檢測(cè)診斷金標(biāo)準(zhǔn)的支原體培養(yǎng)陽(yáng)性率依然較低 MP抗體檢測(cè)，而對(duì)MP急性感染診斷當(dāng)屬M(fèi)P-IgM檢測(cè)，有補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，免疫熒光試驗(yàn)，間接血凝試驗(yàn)，和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。 顆粒凝集法（PA）測(cè)定MP抗體，測(cè)得的抗體80%90%為MP-IgM，但也包括了10%20%左右的MP-IgG。PA陽(yáng)性率為滴度1：80， 只作MP定性試驗(yàn)不作滴度檢測(cè)是不可取的，其無(wú)法區(qū)分近期MP急性感染和既往感染，無(wú)法區(qū)分帶菌狀態(tài)和患者，容易導(dǎo)致過(guò)度治療。第8頁(yè)/共39頁(yè)兒

4、童社區(qū)獲得性肺炎管理指南推薦 確診MP急性感染應(yīng)強(qiáng)調(diào)雙份血清（間隔2周）恢復(fù)期滴度抗體上升4倍或下降至原來(lái)的1/4或MP- IgG無(wú)早期診斷價(jià)值，可供回顧性診斷，是MP病原學(xué)追蹤的好手段。 PCR技術(shù)檢測(cè)為更進(jìn)一步早期快速診斷MP感染提供可能72007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會(huì)制定第9頁(yè)/共39頁(yè) 根據(jù)病情、病程有機(jī)結(jié)合SERION ELISA classic法定量檢測(cè)血清MP-IgG、MP-IgM和PCR檢測(cè)痰液MP-DNA， 有利于提高早期診斷率、確診率及指導(dǎo)臨床合理用藥，可縮短病程和減少并發(fā)癥的發(fā)生。第10頁(yè)/共39頁(yè)血清學(xué)診斷 MP感染后可誘導(dǎo)體液免疫反應(yīng)，1

5、周后抗體產(chǎn)生，36周可達(dá)高峰，23個(gè)月后逐漸下降，故應(yīng)在發(fā)病7d后采血檢測(cè)。 通常檢測(cè)滴度陽(yáng)性起點(diǎn)為1：40，但在臨床診斷上因隱性感染存在，此值多無(wú)臨床意義。 一般認(rèn)為成人1：801：160或以上對(duì)臨床診斷有意義，兒童亦為1：160以上有意義。第11頁(yè)/共39頁(yè)MP感染的臨床診斷 （1）MP感染：血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，有發(fā)熱及呼吸道感染癥狀，無(wú)明顯臟器所累。 （2）MP肺炎：有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及肺部啰音，胸片有片狀影或相應(yīng)影像學(xué)改變，MP血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。 （3）MP肺炎肺外并發(fā)癥（肺外臟器受累）：除明確診斷為MP感染外，同時(shí)可累及心、腦、腎、淋巴、血液系統(tǒng)等，并出現(xiàn)相應(yīng)受累癥狀與體征，如出現(xiàn)

6、胸腔積液、MP腦炎、感染后腎炎、心肌炎、血小板減少性紫癜，有者呈多臟器所累。MP血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。 （4）MP血癥：MP血培養(yǎng)費(fèi)時(shí)23周，對(duì)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)要求較高。第12頁(yè)/共39頁(yè)MP肺炎的藥物治療 MP肺炎應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。 輕中度MP肺炎可以口服大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。 重度MP肺炎在疾病進(jìn)展時(shí)期可以靜脈用藥，但應(yīng)適用時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)槲改c道用藥， 采用抗生素序貫療法。第13頁(yè)/共39頁(yè)阿奇霉素的特點(diǎn) 阿奇霉素是一種半合成的氮雜15元大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，其具有獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特征，即呈現(xiàn)多房室模型，有良好的組織滲透性，組織濃度高，在細(xì)胞和組織內(nèi)的濃度可超過(guò)血液濃

7、度的10100倍，炎癥部位較非炎癥部位濃度高6倍。這種優(yōu)化的體內(nèi)分布十分有利于致病菌的抑制和清除作用，它還能對(duì)MP發(fā)揮其一致蛋白合成的獨(dú)特作用。 阿奇霉素胃腸都反應(yīng)輕微，大量以原型由糞便排出，清除緩慢而部明顯損害肝臟功能。第14頁(yè)/共39頁(yè)阿奇霉素的特點(diǎn) 阿奇霉素半衰期長(zhǎng)，具有顯著的抗生素后效應(yīng)，由于組織對(duì)阿奇霉素的攝取快而釋放慢，故其血漿半衰期接近70小時(shí)。 臨床上使用阿奇霉素3天即可停藥，但在細(xì)胞內(nèi)和被釋放出的阿奇霉素濃度于57天內(nèi)仍超出常見(jiàn)敏感細(xì)菌的最小抑菌濃度，而繼續(xù)保持抗菌活性。 阿奇霉素具有口服劑量小，口服次數(shù)少及療程相對(duì)短的優(yōu)點(diǎn)。第15頁(yè)/共39頁(yè)治療方法 輕癥患兒一般口服為主，

8、可選擇阿奇霉素、羅紅霉素或紅霉素，阿奇霉素10mg/（kgd），每日1次，服3d停4d。中至重度支原體肺炎，靜脈給藥，選擇阿奇霉素，10mg/（kgd），每日1次，用5d停3d（或用3d停4d）為一個(gè)療程，總計(jì)2-3個(gè)療程或更長(zhǎng)。 支原體血癥主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱或馳張高熱，肺部可見(jiàn)大片狀陰影，血支原體抗體陽(yáng)性，選擇紅霉素靜滴，劑量同前，應(yīng)用3-7d，若支原體血癥已控制，即體溫下降，可改為阿奇霉素靜滴或口服，總療程4-6周。 應(yīng)用阿奇霉素的過(guò)程中，要取得家長(zhǎng)的知情同意。第16頁(yè)/共39頁(yè)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的耐藥問(wèn)題 利福霉素輔助治療，劑量為10mg/（kgd），療程為1-2周， 用藥過(guò)程中注意耳毒性

9、劑肝腎損害。第17頁(yè)/共39頁(yè)阿奇霉素使用方法 5天療法優(yōu)于3天療法，即第一天口服10mg/kg，第2-5天口服5mg/kg，總劑量與3天療法相同。重癥感染者可考慮通過(guò)靜脈給藥，總劑量為10mg/（kgd），連用5d。 口服阿奇霉素有3種用法 : （1）輝瑞公司生產(chǎn)的阿奇霉素含有2各水分子，半衰期為48-96h，故單劑量每日1次，服用3d停（2）國(guó)產(chǎn)阿奇霉素在分子式上缺少2個(gè)水分子，半衰期為35-48h，故單劑量每日1次，服用3d停4d。（3）最近國(guó)外又有了另一種用法，即第1天10mg/（kgd），頓服，繼以5mg/（kgd），連服4d，總療程為5d， 兒科療程最長(zhǎng)7d，成人最長(zhǎng)10d。第18

10、頁(yè)/共39頁(yè)纖維支氣管鏡在MP肺炎診治中的應(yīng)用 纖維支氣管鏡灌洗治療的優(yōu)點(diǎn)：（1）可以明確肺炎的致病菌，為臨床抗生素的選擇提供可靠依據(jù)；經(jīng)纖維支氣管鏡保護(hù)性采樣后進(jìn)行培養(yǎng)是確定病原菌的可靠指標(biāo)，也是金指標(biāo)。（2）有效地清除下呼吸道粘稠分泌物及有害的病原微生物，改善氣道阻塞，減少致病菌的侵害，使患兒的臨床癥狀、體征得以改善，使難治性肺炎的大片陰影快速吸收，使危重患兒迅速脫離危險(xiǎn)。（3）直接觀(guān)察到氣管粘膜的改變，根據(jù)鏡下的情況有利于及時(shí)鑒別內(nèi)生性異物及結(jié)核等疾病。（4）直接局部給藥，使患兒總的治療病程縮短，后遺癥減少。（5）對(duì)肺不張療效顯著。第19頁(yè)/共39頁(yè)MP肺炎的肺外表現(xiàn) 皮膚表現(xiàn)：MP感染

11、引起的皮膚損害在臨床最常見(jiàn)也最易發(fā)現(xiàn)。Stevens-Jonhnson綜合征。其他型皮疹。雷諾現(xiàn)象。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥：包括無(wú)菌性腦膜炎、腦膜腦炎、橫斷性脊髓炎、腦干功能障礙、吉蘭-巴雷綜合征、末梢神經(jīng)癥狀、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、精神障礙、小腦共濟(jì)失調(diào)、腦干炎等。 心臟合并癥：心包炎、心肌炎 肌肉骨骼系統(tǒng)合并癥 胃腸系統(tǒng)合并癥 血液合并癥 免疫障礙第20頁(yè)/共39頁(yè)MP感染的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn) MP肺炎的肺部X線(xiàn)異常率明顯高于肺部體征陽(yáng)性率，其表現(xiàn)呈多樣性，病變以單側(cè)為主，其中以下肺最多，右側(cè)多于左側(cè)。第21頁(yè)/共39頁(yè)胸部X 線(xiàn)表現(xiàn) 間質(zhì)病變?yōu)橹鳎洪g質(zhì)病變?yōu)橹鳎壕窒扌曰蚱毡樾苑渭y理增濃，邊界模糊

12、有時(shí)伴有網(wǎng)結(jié)局限性或普遍性肺紋理增濃，邊界模糊有時(shí)伴有網(wǎng)結(jié)狀陰影或較淡的斑點(diǎn)陰影或表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺門(mén)陰影增大，結(jié)狀陰影或較淡的斑點(diǎn)陰影或表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺門(mén)陰影增大，結(jié)構(gòu)模糊，邊界不清，可伴有肺門(mén)周?chē)咂幱?；?gòu)模糊，邊界不清，可伴有肺門(mén)周?chē)咂幱埃?肺泡浸潤(rùn)為主：肺泡浸潤(rùn)為主：病變的大小形態(tài)差別較大，以節(jié)段性浸潤(rùn)常見(jiàn)，其內(nèi)病變的大小形態(tài)差別較大，以節(jié)段性浸潤(rùn)常見(jiàn)，其內(nèi)可夾雜著小透光區(qū)，形如支氣管肺炎。也可呈肺段或大葉實(shí)變，可夾雜著小透光區(qū)，形如支氣管肺炎。也可呈肺段或大葉實(shí)變，發(fā)生于單葉或多葉，可伴有胸膜積液。發(fā)生于單葉或多葉，可伴有胸膜積液。 混合病變：混合病變：同時(shí)有上兩型表現(xiàn)同時(shí)有上兩

13、型表現(xiàn) 第22頁(yè)/共39頁(yè)胸部CT表現(xiàn) 支原體肺炎的組織學(xué)特征是急性細(xì)支氣管炎，除上述表現(xiàn)外，可見(jiàn)網(wǎng)格線(xiàn)影、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征以支原體肺炎的組織學(xué)特征是急性細(xì)支氣管炎，除上述表現(xiàn)外，可見(jiàn)網(wǎng)格線(xiàn)影、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征以及支氣管管壁增厚、管腔擴(kuò)張。及支氣管管壁增厚、管腔擴(kuò)張。 樹(shù)芽征表現(xiàn)反映了有擴(kuò)大的小葉中心的細(xì)支氣管，它們的管腔為粘液、液體所嵌頓。在樹(shù)芽征表現(xiàn)反映了有擴(kuò)大的小葉中心的細(xì)支氣管，它們的管腔為粘液、液體所嵌頓。在HRCTHRCT上除這些征上除這些征象外，還可見(jiàn)馬賽克灌注、呼氣時(shí)空氣潴留的氣道阻塞象外，還可見(jiàn)馬賽克灌注、呼氣時(shí)空氣潴留的氣道阻塞 第23頁(yè)/共39頁(yè)第24頁(yè)/共3

14、9頁(yè)第25頁(yè)/共39頁(yè)第26頁(yè)/共39頁(yè)第27頁(yè)/共39頁(yè)第28頁(yè)/共39頁(yè)第29頁(yè)/共39頁(yè)第30頁(yè)/共39頁(yè)第31頁(yè)/共39頁(yè)第32頁(yè)/共39頁(yè)難治性MP肺炎 通常指病情進(jìn)展迅速，伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征、合并肺外并發(fā)癥、病情進(jìn)展迅速甚至發(fā)生ARDS、抗MP治療10-14d體溫?zé)o法控制，肺部病變或累計(jì)雙側(cè)或單側(cè)多葉或甚至出現(xiàn)壞死系那個(gè)肺炎，合并中-大量胸腔積液等。第33頁(yè)/共39頁(yè)肺部后遺癥，如支氣管擴(kuò)張、肺不張、閉塞性細(xì)支氣管炎等，稱(chēng)“難治性”或“重癥”或“大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素?zé)o反應(yīng)性”支原體肺炎。第34頁(yè)/共39頁(yè)難治性MP肺炎形成的原因 診斷治療不及時(shí) MP感染后機(jī)體產(chǎn)生了強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答反應(yīng) MP合并其他病原體感染第35頁(yè)/共39頁(yè)難治性MP肺炎的表現(xiàn) （1）經(jīng)規(guī)范的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療，仍持續(xù)高熱超過(guò)10d以上、劇烈咳嗽影響睡眠。 （2）影像