醫(yī)療缺陷管理.

1、人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療缺陷標(biāo)準(zhǔn)與管理辦法2015醫(yī)療糾紛大多因醫(yī)療缺陷引起。因此加強(qiáng)醫(yī)療缺陷的管理就顯得尤為重要。根據(jù)國家醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際情況，特制定本標(biāo)準(zhǔn)與管理辦法。一、醫(yī)療缺陷的概念和分類（一）醫(yī)療缺陷主要是指醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)及管理過程中的不完善而形成的質(zhì)量不足或服務(wù)不滿意。（二）醫(yī)療缺陷的分類：根據(jù)判定角度不同可分為自查缺陷、投訴缺陷和鑒定缺陷。1、自查缺陷是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量評價時認(rèn)定的未引起醫(yī)療糾紛的缺陷。2、投訴缺陷是指患方對醫(yī)療服務(wù)不滿意而向醫(yī)院投訴并反映情況，形成醫(yī)療糾紛，醫(yī)院根據(jù)患方投訴核查確認(rèn)的缺陷。3、鑒定缺陷是指由醫(yī)療事故處理條例規(guī)定的鑒定部門

2、按照規(guī)定的程序、標(biāo)準(zhǔn)及構(gòu)成要件認(rèn)定的醫(yī)療缺陷。醫(yī)療事故指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者死亡或人身損害的事故。（三）醫(yī)療缺陷的分度：自查缺陷、投訴缺陷根據(jù)缺陷程度的不同可分為輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。鑒定缺陷分為一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故、三級醫(yī)療事故、四級醫(yī)療事故。1、輕度缺陷：指對病人的病情未造成影響或有影響未造成不良后果的缺陷。2、中度缺陷：指給病人造成組織器官的可愈性損傷，增加病人痛苦、延長療程或違反操作規(guī)程，但未造成不良后果的缺陷。3、重度缺陷：指嚴(yán)重影響療程或造成的損傷長期不愈，甚至造成殘疾、死亡等不良

3、后果的缺陷。4、一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；5、二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；6、三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；7、四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。二、醫(yī)療缺陷的預(yù)防及報告      醫(yī)院及科室加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行依法執(zhí)業(yè)的教育與培訓(xùn)；在醫(yī)療活動中遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德；堅持以病人為中心，努力提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平；制定防范、處理醫(yī)療缺陷的規(guī)定與預(yù)案，加強(qiáng)內(nèi)部質(zhì)量評價，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量

4、；對重度醫(yī)療缺陷、重大醫(yī)療過失行為及醫(yī)療事故應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定，逐級進(jìn)行報告；院、科定期進(jìn)行醫(yī)療缺陷匯總、分析，提出改進(jìn)措施并落實。三、醫(yī)療缺陷的發(fā)現(xiàn)及判定：（一）內(nèi)部質(zhì)量評價（自查）。由科室、醫(yī)院職能部門根據(jù)醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行定期和不定期檢查，對醫(yī)療活動中存在的醫(yī)療缺陷進(jìn)行判定甄別，及時總結(jié)反饋、通報檢查結(jié)果，有關(guān)科室負(fù)責(zé)人及缺陷病例的責(zé)任人應(yīng)立即組織力量，積極采取得力措施，針對存在問題制定整改措施，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。（二）內(nèi)部認(rèn)定（投訴后確認(rèn)）。醫(yī)院成立院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，對引起醫(yī)療糾紛需做協(xié)商處理的投訴缺陷、重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議事件按

5、照醫(yī)療事故處理條例及配套文件規(guī)定的程序、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定工作，作為醫(yī)療事故爭議協(xié)商處理的依據(jù)。（三）社會鑒定。由于醫(yī)療事故爭議需要由市、省級醫(yī)學(xué)會鑒定的醫(yī)療缺陷，由鑒定部門按照醫(yī)療事故處理條例及配套文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、程序及構(gòu)成要件進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。被認(rèn)定為醫(yī)療事故的醫(yī)療缺陷作為協(xié)商處理、行政調(diào)解、法律裁定等處理途徑的依據(jù)，并作為醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)處罰、行政及紀(jì)律處分的依據(jù)；未被認(rèn)定為醫(yī)療事故的爭議事件由醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量評價部門進(jìn)行缺陷的判定，判定結(jié)果作為內(nèi)部處理的依據(jù)。 四、醫(yī)療缺陷管理 1、登記報告制度（1）各科室建立醫(yī)療缺陷登記報告制度，設(shè)立醫(yī)療缺陷登記本，對所發(fā)生的醫(yī)療缺陷如實登記，按規(guī)定逐級上報。 （

6、2）輕、中度缺陷由科室登記，定期討論，每月至少進(jìn)行1次并有記錄，總結(jié)經(jīng)驗，引以為鑒。中度缺陷各科室報告醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部。（3）重度醫(yī)療缺陷除科室登記外，必須按照“醫(yī)療爭議預(yù)防和處置預(yù)案”規(guī)定處理。并采取相應(yīng)緊急補救措施，盡可能地消除或縮小缺陷或失誤造成的危害。醫(yī)務(wù)部接到報告后組織全科及相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷討論，并提出初步定性和處理意見，制定相應(yīng)的防范措施，之后報院級考核認(rèn)定組作最后的定性認(rèn)定。 （4）對于未納入的某些醫(yī)療缺陷，則另行討論認(rèn)定。 2、醫(yī)療缺陷考核管理制度1.1考核管理組織分三個級別設(shè)置1.1.1院級考核認(rèn)定組：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會成員組成。 1.1.2職能科室醫(yī)療缺陷考核認(rèn)定組

7、，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，門診部負(fù)責(zé)人及有關(guān)醫(yī)護(hù)人員組成。 1.1.3臨床醫(yī)技科室醫(yī)療缺陷考核認(rèn)定組，由科主任、醫(yī)療責(zé)任組長、護(hù)士長及高級職稱人員組成。 1.2考核認(rèn)定時限：院級機(jī)構(gòu)不定期討論，職能科室隨時討論，每次都必須詳細(xì)登記在“醫(yī)療缺陷登記薄”。 1.3分級認(rèn)定責(zé)任：1.3.1重度缺陷的認(rèn)定，由院長主持下的院級核認(rèn)組進(jìn)行專題會議研究審定，經(jīng)濟(jì)處罰及行政處分由院領(lǐng)導(dǎo)辦公會議決定，并以通報或會議紀(jì)要的形式在適當(dāng)范圍內(nèi)公布。以達(dá)到懲前毖后，警示全院，進(jìn)一步搞好醫(yī)療安全的目的。 1.3.2中度缺陷既可由臨床醫(yī)技科室認(rèn)定、處理，也可由職能科室認(rèn)定處理。處理結(jié)果上報院長。 1.3.3輕度缺陷一般由科室自行

8、認(rèn)定與落實、處理。1.4缺陷處理：按照“醫(yī)院缺陷管理辦法（試行）”獎懲標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。附件：醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)一、 病歷書寫缺陷1. 重度缺陷 1.1首頁空白；1.2缺入院記錄；1.3缺手術(shù)記錄；1.4缺麻醉記錄；1.5缺出院（死亡）記錄；1.6具有三條中度缺陷者。1.7單項否決為丙級的 2 中度缺陷 2.1 出院診斷錯誤；2.2 由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫首次病程； 2.3 首次病程記錄缺診斷依據(jù)和鑒別診斷； 2.4 病危、病重病人缺主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄； 2.5 病?；颊撸∏樽兓窗匆箅S時記錄。每天至少一次（時間具體到小時、分鐘）； 2.6 缺法定傳染病的疫情報告記錄；2.7 搶救

9、病人缺搶救記錄； 2.8 搶救記錄記述不清（病情變化情況，搶救時間及措施）或缺參加搶救醫(yī)務(wù)人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱； 2.9 缺死亡討論綜合意見記錄； 2.10 缺交接班記錄； 2.11 缺轉(zhuǎn)科或接收記錄； 2.12 缺特殊檢查、治療同意書（缺患者或法定代理人簽字）； 2.13 自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字；2.14 死亡通知書未告知死者家屬尸體解剖事宜及死者家屬未簽字； 2.15 缺手術(shù)同意書或患者及法定代理人簽名； 2.16 缺麻醉同意書或患者及法定代理人簽名； 2.17 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)缺少由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師審簽； 2.18入院48小時內(nèi)或

10、手術(shù)病人術(shù)前無上級醫(yī)師查房意見；缺手術(shù)醫(yī)師查看患者記錄； 2.19對診斷不清、疑難、療效不佳的病例，缺副主任以上醫(yī)師或科主任的查房記錄； 2.20 住院未超過24小時，缺入出院記錄或死亡記錄；2.21產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳??； 2.22缺對診斷治療起決定性作用的輔助檢查報告； 2.23對治療使用抗菌藥物，有采集條件，但未做病原菌標(biāo)本送檢；2.24凡作病理檢查者，缺病理報告； 2.25在病歷中模仿或代替他人簽名； 2.26病歷中有涂改、刀刮、粘貼、涂黑，或醫(yī)囑有涂改； 2.27缺整頁病歷記錄，造成病案不完整；2.28住院30天以上無階段性小結(jié)。2.29單項否決為乙級的 3 輕度缺陷3.1

11、首頁、楣欄及相關(guān)表格填寫不全； 3.2整份病歷無上級醫(yī)師簽名；3.3連續(xù)三天以上無病程記錄； 3.4醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或有明顯文字錯誤； 3.5病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范； 3.6除上述缺陷外的其他書寫不規(guī)范（如輔助檢查申請?zhí)顖蟛蝗?。二、診斷缺陷1.重度缺陷 1.1 主要疾病診斷錯誤或遺漏，導(dǎo)致嚴(yán)重后果；1.2 疑難急重癥未請示上級醫(yī)師或會診而延誤診斷治療者； 1.3 因診斷失誤而損傷重要臟器者。2 中度缺陷 2.1 非疑難病例超過一周診斷不明，并未上報上級醫(yī)師； 2.2 主要疾病缺乏主要的診斷依據(jù)； 2.3 病理標(biāo)本丟失，影響診斷治療者。3 輕度缺陷 3.1 疑難病例未及時會診，但未影響治療

12、者； 3.2 次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者； 3.3 應(yīng)邀會診科室接到會診通知單未按規(guī)定時間，急診會診20分鐘內(nèi)未到申請科室會診者； 3.4 申請單書寫不規(guī)范，申請目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者。三、治療缺陷1 重度缺陷1.1治療原則和關(guān)鍵性治療措施錯誤； 1.2處置失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴(yán)重?fù)p害者。2 中度缺陷 2.1用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，造成損害者； 2.2非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施； 2.3特殊治療如化療，未按規(guī)范實施；2.4未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，而導(dǎo)致誤用過敏藥物； 2.5對急癥、危重病人未能優(yōu)先診治，或?qū)ξＶ夭∪穗S意轉(zhuǎn)送而延誤診治者； 2.6用藥

13、過程中，出現(xiàn)明顯的毒、副作用而未及時停用者。3輕度缺陷 3.1濫用不必要的藥物或治療手段； 3.2傷口、體腔內(nèi)留置引流條（管）未適時取出者；3.3錯下醫(yī)囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執(zhí)行，未造成不良后果。四、搶救缺陷1重度缺陷1.1搶救不及時導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害或死亡； 1.2搶救過程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害； 1.3住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以至錯過搶救時機(jī)造成不良后果。 2中度缺陷 2.1需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果；2.2搶救藥物、設(shè)備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救； 2.3搶救病人沒有上級醫(yī)師指導(dǎo)。3輕度缺陷:搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善。五

14、、手術(shù)缺陷1重度缺陷1.1手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者的生理功能； 1.2術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物，造成嚴(yán)重后果；1.3術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時報告上級醫(yī)生或會診討論而未得到妥善處理造成不良后果； 1.4術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，造成嚴(yán)重后果。 1.5未嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)核查制度”，造成手術(shù)錯誤。2中度缺陷 2.1 術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物，造成后果； 2.2 違反手術(shù)分級管理的越級手術(shù)； 2.3 無正當(dāng)理由所致?lián)衿谑中g(shù)術(shù)前等候時間超過5個工作日； 2.4 對術(shù)前檢查準(zhǔn)備不充分或手術(shù)指征掌握不準(zhǔn)，而輕率地實施手術(shù)； 2.5 術(shù)后出血較多，需

15、經(jīng)二次手術(shù)止血者； 2.6 因工作粗疏，致失活劑不密合，造成牙組織的傷者； 2.7 基牙預(yù)備中磨錯牙或過多切割牙體組織者； 2.8 在治療修復(fù)中，未按常規(guī)操作造成舌、腭、齦組織較重的機(jī)械損害者； 2.9 根管治療中擴(kuò)孔針折斷，導(dǎo)致拔牙者； 2.10 用腐蝕藥物治療（如硝酸茛、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴(yán)重潰爛者。 2.11 中度以上手術(shù)未執(zhí)行術(shù)前討論。3輕度缺陷 3.1切口遺留異物而影響愈合者； 3.2 洞去腐和制洞時造成00齲齒意外穿髓者； 3.3 應(yīng)用失活劑后未向患者文字交待復(fù)診時間，造成延誤復(fù)診者； 3.4 修復(fù)中因模型或修復(fù)體丟失而致病人再次復(fù)診者； 3.5 因操作不慎，在治療過程

16、中使患者誤服修復(fù)體，但未引起嚴(yán)重后果者； 3.6 拔牙時遺留殘根未加記錄，或錯戴假牙者； 3.7 需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者。六、麻醉缺陷 1重度缺陷 1.1麻醉科醫(yī)師臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者； 1.2麻醉科醫(yī)生術(shù)中違反臨床技術(shù)操作規(guī)范致病人出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停； 1.3因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸，造成嚴(yán)重后果； 1.4麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，造成嚴(yán)重后果； 1.5麻醉科醫(yī)生術(shù)前（急診手術(shù)除外）術(shù)后未看病人，造成嚴(yán)重后果。 2中度缺陷 2.1低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行致平面過高，發(fā)生不良后果者； 2.2 硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進(jìn)行，致麻醉導(dǎo)管遺忘

17、體內(nèi)帶回病房； 2.3 因麻醉插管未按常規(guī)進(jìn)行，致病人牙齒脫落，咽喉部嚴(yán)重?fù)p傷； 2.4 麻醉科醫(yī)生術(shù)前（急診手術(shù)除外）術(shù)后未看病人，造成后果。3輕度缺陷 3.1麻醉不全，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)行； 3.2急診手術(shù)通知單送達(dá)后，無特殊原因30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準(zhǔn)備； 3.3麻醉科醫(yī)生術(shù)前（急診手術(shù)除外）術(shù)后未看病人，未造成后果。七、輸血科缺陷1重度缺陷 1.1血型檢查錯誤，造成嚴(yán)重后果； 1.2發(fā)錯血并已輸入病人，造成嚴(yán)重后果。2中度缺陷 2.1發(fā)錯血輸入病人體內(nèi)，造成后果； 2.2收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無故未供血或延遲供血影響搶救； 2.3因責(zé)任心不強(qiáng)致使血液過期報廢或包裝損壞造成

18、血液浪費達(dá)200毫升以上。3輕度缺陷 3.1損失血標(biāo)本需重新抽血； 3.2因損壞包裝，造成血液浪費少于100毫升； 3.3發(fā)錯血及時糾正，未使用者。八、影像科1重度缺陷 1.1因影像學(xué)檢查誤診、漏診，導(dǎo)致臨床診斷治療錯誤，造成嚴(yán)重后果； 1.2 違規(guī)使用設(shè)備或設(shè)備保管不當(dāng)，造成設(shè)備損壞，有嚴(yán)重后果； 1.3 不按操作規(guī)程致各種造影失?。ɡX、心、肝、腎等），造成嚴(yán)重后果； 1.4 違反造影劑使用常規(guī)，造成嚴(yán)重后果。 2中度缺陷 2.1錯照病人或部位、錯排或漏排X光號碼，損壞或遺失照片，造成后果； 2.2 X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料； 2.3診斷報告寫錯姓名、部位，造成后

19、果。3輕度缺陷 3.1未按規(guī)定時間發(fā)出報告者（疑難病例除外）； 3.2未按操作規(guī)程操作，造成膠片報廢； 3.3各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時間，延誤診治； 3.4錯配顯影、定影液，尚未使用； 3.5顯影不清影響診斷。十、檢驗科1重度缺陷 1.1所查項目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時性以致延誤診斷、治療，造成嚴(yán)重后果； 1.2因工作粗疏，錯發(fā)、漏發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療，造成嚴(yán)重后果； 1.3因不負(fù)責(zé)任損壞或丟失骨髓、腎盂導(dǎo)尿、腦脊液等特殊標(biāo)本，造成嚴(yán)重后果； 1.4貴重儀器因使用中違反操作常規(guī)、保管不當(dāng)，部件損壞，造成嚴(yán)重后果； 1.5 急診檢驗無故未按時報告，影響診斷治療，造成嚴(yán)

20、重后果； 1.6 因污染造成假陽性，影響診斷和治療，造成嚴(yán)重后果。2中度缺陷 2.1丟失或損壞標(biāo)本不能檢查或需補查，造成后果； 2.2錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結(jié)果，搞錯標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能復(fù)查，造成后果； 2.3使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑或容器不干凈，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確，造成后果； 2.4未開展室內(nèi)質(zhì)控，導(dǎo)致檢查結(jié)果超過允許誤差范圍，造成后果。3輕度缺陷 3.1普通檢驗無故未按規(guī)定時間發(fā)出報告，檢驗單填寫不規(guī)范； 3.2使用未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。十一、病理科1重度缺陷 1.1因標(biāo)本編號錯亂、組織污染、損壞而延誤診斷； 1.2主要診斷錯誤導(dǎo)致臨床診治錯誤，造成嚴(yán)重后果； 1.3

21、快速冰凍切片提前一天通知后，因準(zhǔn)備不周，不能及時提供診斷依據(jù)，造成嚴(yán)重后果。2中度缺陷 2.1疑難病例診斷不明而不組織會診； 2.2病理標(biāo)本編號錯誤或錯寫姓名，并已發(fā)出報告，造成后果； 2.3收到體液標(biāo)本未及時固定處理，致細(xì)胞破壞，影響診斷； 2.4標(biāo)本丟失或干腐，影響診斷，或尸檢后對尸體外形未很好整理。3輕度缺陷 3.1切片或染色不良造成無法診斷； 3.2排泄物類標(biāo)本，未作成涂片前過早遺棄，而須重留標(biāo)本。十二、 藥劑科1重度缺陷 1.1急救處方未立即配發(fā)而影響搶救治療； 1.2自制制劑含有雜質(zhì)，致病人使用后有嚴(yán)重后果； 1.3毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)，造成嚴(yán)重后果； 1.4因保管不善，造成藥品發(fā)霉、變質(zhì)、過期、失效，超過國家規(guī)定的比例