醫(yī)院檢驗管理(二級171-177).

1、河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標準（臨床檢驗管理 40分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分1、貫徹落實衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，臨床實驗室設(shè)置符合要求，制度健全 （4分）111 11、按照衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學(xué)檢驗科下設(shè)專業(yè)設(shè)定臨床檢驗項目，臨床實驗室的設(shè)置與醫(yī)院的等級、臨床需求相匹配，開展檢驗項目與醫(yī)院規(guī)模和核準執(zhí)業(yè)科目相適應(yīng)查看實驗室設(shè)置與核準執(zhí)業(yè)科目是否相符 2、按照集中、統(tǒng)一的原則，根據(jù)醫(yī)院實際建立臨床實驗室各項規(guī)章制度和標準重點考核各級人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收、管理及處理、醫(yī)院感染管理、檢驗質(zhì)量管理、儀器使用、

2、校準及維護保養(yǎng)、試劑管理、危險品管理、信息反饋、檢驗報告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實驗室記錄、急診及危急值處理和記錄、不良事件登記、投訴處理、教育培訓(xùn)等制度的建立與執(zhí)行情況3、認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部全國臨床檢驗操作規(guī)程（第3版）和HIV檢測工作規(guī)范，有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程4、依據(jù)河南省實施<醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法>細則要求，查看臨床實驗室用房和儀器設(shè)備一個實驗室與核準執(zhí)業(yè)科目不相符不得分無職責(zé)、標準或一項制度未建立、未落實均不得分每缺一項或執(zhí)行有缺陷各扣0.5分實驗室面積、儀器設(shè)備不達標均不得分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標準（臨床檢驗管理 40分）評

3、 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分2、開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費標準，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可 （4分） 3、臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量 （4分）22221、能開展臨床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化學(xué)、臨床免疫學(xué)、臨床微生物學(xué)檢驗，開展項目數(shù)超過200300項。每年新增檢驗項目的比率應(yīng)達到1以上；開展的項目和檢驗方法未超出衛(wèi)生部公布的檢驗項目目錄的項目、方法及物價部門批準的收費標準；不開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗隨機查看項目清單及備案表，核查開展的檢驗項目數(shù)、收費標準是否達到要求；所有開展的檢驗

4、項目是否超出衛(wèi)生部公布的檢驗項目目錄2、對衛(wèi)生部要求驗收的實驗室，必須通過驗收后才能開展有關(guān)檢驗工作；檢驗操作人員須經(jīng)省級以上專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)并具有“專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格證書”重點核查PCR實驗室、HIV初篩實驗室和放免實驗室技術(shù)驗收合格證書和批準文件1、臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享; 同一醫(yī)療機構(gòu)同一檢驗項目只能由一個實驗室出具報告 核查檢驗部門設(shè)置與檢驗報告項目是否重復(fù)2、各病區(qū)建立檢驗前質(zhì)量保證體系，包括患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等程序隨機抽查病區(qū)標本留取、送檢情況；抽查3個病區(qū)各一名護士，以提問方式了解如何規(guī)范留取標本及注意事項開展基本常規(guī)項目數(shù)每減少5扣1

5、分，有超出衛(wèi)生部檢驗項目目錄的項目、方法及收費標準每項扣1分，可以倒扣分未經(jīng)準入違規(guī)開展PCR、HIV檢測工作各倒扣5分；檢驗操作人員一人無“專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格證書”扣0.5分達不到要求不得分病房留取、送檢標本操作技術(shù)和程序不規(guī)范各扣1分；一名護理人員掌握不準確扣0.5分，扣完為止河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標準（臨床檢驗管理 40分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分4、臨床檢驗實驗室制度健全，布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染管理和生物安全要求 （8分）10.5111、建立實驗室生物安全管理責(zé)任制，設(shè)有生物安全委員會，職責(zé)明確。依照病原微生物實驗室生物安全管理條例

6、制定相關(guān)制度及安全操作規(guī)程，并組織實施。主要包括： 實驗室人員準入制度 感染性材料管理制度 員工健康管理制度 生物安全工作自查制度 實驗室資料檔案管理制度 生物安全管理及實驗人員培訓(xùn)和考核制度 意外事件處理與報告制度 實驗室安全保衛(wèi)制度 實驗室內(nèi)務(wù)管理制度、標準采集運送制度、實驗室安全防護制度、安全應(yīng)急處理制度、菌、毒株保管制度、工作人員安全防護制度、廢棄物初步處理制度 現(xiàn)場核查病原微生物的標本采集、運送、儲存、使用、消毒滅菌規(guī)程及處理流程和菌、毒株、培養(yǎng)物的規(guī)范管理及制度的執(zhí)行情況2、實驗室有相關(guān)的生物危險警示標志，配置非手觸式流動水洗手、干手和手消毒設(shè)施，有溫控設(shè)施，溫濕度符合要求3、實驗

7、室須按生物防護級別配置必要的安全設(shè)備（二級生物安全柜等）及個人防護用品（工作服、手套、口罩、護目鏡、洗眼裝置等）4、實驗室生物安全防護到位、記錄完整（包括廢棄物交接，菌、毒株保管、應(yīng)急事故處理、持續(xù)改進、工作人員生物安全培訓(xùn)、體檢等記錄）?，F(xiàn)場核查并查看相關(guān)工作記錄未成立生物安全管理小組或制度不健全均不得分，一項制度未執(zhí)行扣0.5分達不到要求不得分未達到規(guī)定要求不得分記錄不全或無記錄各扣0.3分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標準（臨床檢驗管理 40分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分10.50.5 0.5 1 15、實驗室生活區(qū)和實驗區(qū)有實際隔斷，不得將食物、飲用水等

8、帶進實驗區(qū)；有保證工作人員不受感染、樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實驗室引起的感染擴散的具體措施6、結(jié)合實際建立健全并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，有危險品、危險設(shè)施等意外事故應(yīng)急預(yù)案及處理程序?，F(xiàn)場查看7、嚴格執(zhí)行標準預(yù)防，操作時戴帽子、口罩；可能接觸血液、體液時戴手套；可能發(fā)生噴濺時戴護目鏡。手套一人一用一廢棄 現(xiàn)場查看工作人員操作并提問職業(yè)暴露后處理程序8、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前、后應(yīng)規(guī)范洗手或手消毒。靜脈采血做到一人一針一管一帶一巾；微量采血做到一人一針一管一片；操作時若戴乳膠手套須做到一人一用一廢棄現(xiàn)場查看靜脈采血及微量采血操作9、檢驗報告單須在清潔區(qū)打印或消毒后再登

9、記、發(fā)放 ；壓力蒸氣滅菌器定期進行滅菌效果監(jiān)測，有記錄?，F(xiàn)場查看檢驗報告單消毒及壓力蒸氣滅菌器滅菌效果監(jiān)測記錄（物理、化學(xué)或生物監(jiān)測記錄及報告單）10、廢物及廢棄標本管理符合要求醫(yī)療廢物分類放置，配置并規(guī)范使用符合要求的專用利器盒；含有病原體的標本、培養(yǎng)基、菌種、毒種須采用壓力蒸氣滅菌或化學(xué)消毒劑浸泡消毒后，按感染性廢物初步處理未達到規(guī)定要求、無具體措施均不得分未設(shè)生活區(qū)扣0.5分無制度、無預(yù)案及處理程序均不得分做不到不得分，回答不正確一人扣0.25分，可以倒扣分一人一項操作不規(guī)范扣0.25分，可以倒扣分檢驗報告單未在清潔區(qū)打印或未消毒扣0.5分；無壓力蒸氣滅菌器滅菌效果監(jiān)測記錄扣0.5分一項

10、做不到不得分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標準（臨床檢驗管理 40分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分5、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù) （4分）221、醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務(wù)，且所有服務(wù)項目均符合國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門頒布的規(guī)章、標準的要求查看檢驗服務(wù)項目及是否符合相關(guān)要求；隨即詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對檢驗科工作的滿意度2、獨立設(shè)置的急診檢驗室提供24小時急診檢驗服務(wù)。急診檢驗報告及時，做到一般項目30分鐘、其它項目2小時、特殊檢查2448小時內(nèi)（細菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）；執(zhí)行危急值報告制度（1）現(xiàn)場檢查，看是否獨立設(shè)置

11、急診檢驗室（2）提供24小時急診檢驗服務(wù)（3）隨機抽查急診留觀病歷，核查檢驗報告是否及時（4）查檢驗科文件，看醫(yī)院是否建立危急值報告制度（5）查危急值報告登記本，看執(zhí)行危急值報告制度是否規(guī)范；“危急值”報告的重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血培養(yǎng)陽性及危及生命的檢驗指標等做不到不得分；一位醫(yī)務(wù)人員對檢驗服務(wù)不滿意扣0.5分，可以倒扣分不能提供24小時急診檢驗服務(wù)不得分以下各項一項不符合要求均扣1分，可以倒扣分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜

12、合評價標準（臨床檢驗管理 40分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分6、落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有開展質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗報告（8分）11110.50.520.50.51、制定質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量管理小組，建立并實施全面質(zhì)量管理與改進制度核查質(zhì)量管理小組人員組成是否合理核查室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控、失控分析管理制度落實情況核查檢驗部門設(shè)置與檢驗收費項目清單2、實驗室所使用的儀器、試劑和器材須符合國家有關(guān)規(guī)定，隨機抽查3、依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法要求，現(xiàn)場檢查實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制和參加室間質(zhì)評記

13、錄4、檢查床旁臨床實驗項目是否與臨床實驗室相同，并與常規(guī)臨床檢驗方法進行比對5、開展臨檢、生化、免疫、微生物和細胞學(xué)檢驗 現(xiàn)場查看臨檢、生化、免疫、微生物和細胞學(xué)檢驗工作記錄6、血、尿常規(guī)檢驗有鏡檢記錄?，F(xiàn)場查看有異常提示的血、尿常規(guī)鏡檢記錄7、開展耐藥菌株檢測，每季度公布耐藥菌株變遷報告 現(xiàn)場查看藥敏檢測記錄和耐藥菌株變遷報告8、實驗室應(yīng)當建立并妥善保存質(zhì)量管理和實驗原始記錄，保存期限至少為2年查閱室內(nèi)質(zhì)控記錄和有關(guān)部門原始記錄9、無質(zhì)控的臨床檢驗項目（大便常規(guī)等無法作質(zhì)控的項目除外）或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗報告未達到規(guī)定要求不得分，缺一項扣0.5分不符合要求不得分無明確室

14、內(nèi)和室間質(zhì)控規(guī)定及記錄均不得分未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷扣0.5分缺一項扣0.25分血、尿檢驗無鏡檢記錄均不得分做不到不得分，缺一項扣1分不符合要求不得分做不到不得分河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標準（臨床檢驗管理 40分）評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分7、室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度（4分）8、遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備試劑（4分）1110.50.51121、凡室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控不合格項目要查明原因，進行分析、評估并采取糾正措施核查失控項目的分析、處理規(guī)定及記錄2、檢驗報告單用中文形式。報告內(nèi)容應(yīng)包括：實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院號或門診病歷號、診斷、標本類型、檢驗項目、檢驗結(jié)果、參考范圍、異常結(jié)果提示、操作者姓名、審核者姓名、標本接收、報告時間、免責(zé)聲明、咨詢聯(lián)系電話及其它需要報告的內(nèi)容隨機抽查3050份檢驗報告單（含510份骨髓檢驗報告單）進行評價3、建立并執(zhí)行檢驗報告審核制度抽查檢驗報告單30份，檢查有無操作者和審核者簽字（急診或夜班可一人簽字）4、檢驗報告必須有專人、專門渠道發(fā)出，對一些影響重大結(jié)果（如HIV陽性結(jié)果等）只能發(fā)給檢驗申請醫(yī)師、患者本人或其委托人5、