2021醫(yī)院感染管理質(zhì)控記錄冊(cè)12個(gè)月

1、2021醫(yī)院感染管理質(zhì)控記錄冊(cè)12個(gè)月 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 醫(yī)院感染管理小組 活動(dòng)記錄冊(cè) 記錄年度 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 醫(yī)院感染管理小組名單 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 科室感染管理小組職責(zé) 1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定管理制度并組織實(shí)施。 2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)登記，實(shí)行有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)覺(jué)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并樂(lè)觀幫助調(diào)查。 3、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用狀況。 4、組織本科室預(yù)防、掌握醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)。 5、督導(dǎo)本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、隔離制度的落實(shí)。 6、做好清潔員、陪住、探

2、視者的衛(wèi)生學(xué)管理宣教。 7、貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理辦公室布置的醫(yī)院感染管理工作或醫(yī)院管理年活動(dòng)的相關(guān)工作要求。 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 科室感染管理小組工作制度 1、感染管理小組在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的感染管理進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每月感染管理掌握； 2、感染管理小組的活動(dòng)應(yīng)每個(gè)月一次，每次應(yīng)仔細(xì)分析評(píng)判本科室感染管理掌握動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并仔細(xì)做好感染管理活動(dòng)記錄； 3、對(duì)科室感染管理掌握的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)詳細(xì)的各項(xiàng)工作監(jiān)督實(shí)施，強(qiáng)化平安意識(shí)。 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 一 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動(dòng) 記 錄

3、主持者：高娟 參與人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員 記錄者：鄭志紅 本次活動(dòng)內(nèi)容：高娟匯報(bào)了我院目前院感掌握管理狀況及存在的問(wèn)題： 1.監(jiān)測(cè)與反饋:院感監(jiān)測(cè)正常進(jìn)行。2.醫(yī)務(wù)人員院感的預(yù)防和掌握：開展了防護(hù)學(xué)問(wèn)培訓(xùn)。 3.手衛(wèi)生：已宣揚(yáng)培訓(xùn)。4.科室的清潔、消毒與隔離：制度已建立。問(wèn)題：有執(zhí)行不規(guī)范的現(xiàn)象。 質(zhì)控發(fā)覺(jué)的問(wèn)題：1.無(wú)個(gè)人防護(hù)用品登記和職業(yè)暴露登記、報(bào)告、追蹤。2：部分醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行不規(guī)范。 改進(jìn)目標(biāo)和措施：1.醫(yī)務(wù)人員院感的預(yù)防和掌握：醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)用品登記總務(wù)科負(fù)責(zé)，職業(yè)暴露登記、報(bào)告由各科負(fù)責(zé)，院感科督導(dǎo)。 3.手衛(wèi)生：各科督促醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范，相關(guān)內(nèi)容記錄在院感記錄本上。

4、4科室的清潔、消毒與隔離：督促醫(yī)務(wù)人員規(guī)范執(zhí)行制度，記錄完整。 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）： 措施到位，改進(jìn)明顯，但記錄不盡完善 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 二 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動(dòng) 記 錄 主持者：高娟 參與人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員 記錄者：鄭志紅 本次活動(dòng)內(nèi)容：消毒隔離制度，防止交叉感染： 1.治療室、檢驗(yàn)室等每日紫外線消毒一次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每一周用75%酒精擦拭并記錄 。 2.治療室、治療車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手。 3.晨間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾。 醫(yī)院

5、感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 三 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動(dòng) 記 錄 主持者：高娟 參與人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員 記錄者：鄭志紅 本次活動(dòng)內(nèi)容： 認(rèn)清形勢(shì)，履行職責(zé)做好感染管理及傳染病防控工作 會(huì)議由高主任主持，全院全體人員共近20人參與了本次會(huì)議。 主任首先做了重要講話，從依法執(zhí)業(yè)的角度充分論證了醫(yī)院感染和傳染病管理在醫(yī)療活動(dòng)中的重要性，要求大家要 1、提高熟悉，認(rèn)清形勢(shì)，履行職責(zé)： 2、要抓好科室感染掌握的必要; 3、要合理使用抗生素，削減耐藥菌的產(chǎn)生; 4、要仔細(xì)落實(shí)感染掌握措施，持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院管理的重要方面，是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，各位委員要提高熟悉，更新觀念

6、，明確責(zé)任，履 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 行職責(zé)，根據(jù)規(guī)范要求，把各項(xiàng)感染管理措施到位，各職能部門要加強(qiáng)監(jiān)督管理，努力把我們醫(yī)院的感染掌握工作做的更好。 四 月份 感 染 管 理 小 組 活 動(dòng) 記 錄 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 主持者：高娟 參與人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員 記錄者：鄭志紅 本次活動(dòng)內(nèi)容：傳達(dá)第一季度醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議 2021年4月30日下午，郭改霞副院長(zhǎng)在院辦會(huì)議室主持召開了其次季度醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議，各位院感委員會(huì)委員參與了會(huì)議。會(huì)議紀(jì)要如下： 一會(huì)議首先由王蕊霞匯報(bào)了全院第一季度院感工作的總結(jié)。包括全院重點(diǎn)部門的專項(xiàng)檢查，住院病人前瞻性討論，醫(yī)療廢物的檢查，全院

7、手衛(wèi)生專項(xiàng)檢查、全院消毒管理、無(wú)菌技術(shù)的專項(xiàng)檢查，一次性醫(yī)療用品的專項(xiàng)檢查，對(duì)醫(yī)務(wù)人員針刺傷的管理逐步實(shí)行程序化、規(guī)范化。同時(shí)也提消失在實(shí)行月考核，我科的工作量加大，要求各個(gè)科室結(jié)合自己的實(shí)際制定科室的感染管理制度，請(qǐng)監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士參加院感檢查工作。 二張科長(zhǎng)補(bǔ)充提出要求各病區(qū)的速干手消毒液需開領(lǐng)用單，統(tǒng)計(jì)領(lǐng)用數(shù)量。針刺傷的處理流程盼望護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)下去。 三院長(zhǎng)聽(tīng)取了兩位科長(zhǎng)的匯報(bào)和各位委員的提議后指出院感工作的重要性和艱難性，對(duì)于院感考核要嚴(yán)抓不懈?？梢宰尡O(jiān)控醫(yī)生，監(jiān)控護(hù)士參加到院感的月考核中。各科室統(tǒng)計(jì)速干手消毒液的用量，以后醫(yī)院定量給病區(qū)供應(yīng)速干手消毒液，要求廣闊醫(yī)護(hù)人員切實(shí)做好手衛(wèi)生

8、。關(guān)于醫(yī)護(hù)人員針刺傷的問(wèn)題請(qǐng)?jiān)焊锌浦贫ㄖ贫龋?guī)范流程落實(shí)下去。感染科門診會(huì)進(jìn)一步調(diào)整。 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 五 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動(dòng) 記 錄 主持者：高娟 參與人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員 記錄者：鄭志紅 本次活動(dòng)內(nèi)容：無(wú)菌原則與操作規(guī)程： 1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清晰，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清晰，分類放置，無(wú)過(guò)期。 2.無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開啟時(shí)間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。 3.無(wú)菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開啟時(shí)間。 4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無(wú)菌藥液不得超過(guò)2

9、小時(shí)；無(wú)菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 六 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動(dòng) 記 錄 主持者：高娟 參與人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 記錄者：鄭志紅 活動(dòng)內(nèi)容 ： 無(wú)菌原則與操作規(guī)程： 1.進(jìn)入治療室必需穿白外套、戴工作帽，在治療臺(tái)前、處理無(wú)菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩。 2.進(jìn)行無(wú)菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無(wú)菌手套。 3. 一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械選購(gòu)部門統(tǒng)一購(gòu)入， 4. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋

10、容器中。 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 七 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動(dòng) 記 錄 主持者：高娟 參與人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員 記錄者：鄭志紅 本次活動(dòng)內(nèi)容： 1、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室消毒隔離制度。 3、醫(yī)院感染管理掌握標(biāo)準(zhǔn)。 4、醫(yī)療廢物管理。 5、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露出來(lái)流程及登記。 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 八 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動(dòng) 記 錄 主持者：高娟 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 參與人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員 記錄者：鄭志紅 本次活動(dòng)內(nèi)容：檢查科室消毒隔離制度執(zhí)行狀況 質(zhì)控發(fā)覺(jué)的問(wèn)題： 1.護(hù)士不知消毒隔離制度，和實(shí)際不相結(jié)合。 2

11、.棉簽、碘伏沒(méi)有記錄開包日期。 3.治療室的治療臺(tái)有污漬。 4. 醫(yī)療垃圾有混放現(xiàn)象。 改進(jìn)目標(biāo)和措施： 1.組織學(xué)習(xí)消毒隔離制度，熟記制度、和實(shí)際相結(jié)合。 2.每班的護(hù)士要相互監(jiān)督，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺(jué)、準(zhǔn)時(shí)整改。 3.告知操作前后科室要保持一個(gè)良好的環(huán)境。操作完后準(zhǔn)時(shí)清掃，保持清潔。 4.每個(gè)護(hù)士要熟識(shí)和知道垃圾的分類，進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。 結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）： 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 制度落實(shí)到位，改進(jìn)明顯。 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 九 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動(dòng) 記 錄 主持者：邵影 參與人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員 記錄者：孟玲 本

12、次活動(dòng)內(nèi)容： 掌握院內(nèi)感染是保證醫(yī)護(hù)人員和患者平安的一項(xiàng)重要工作，醫(yī)護(hù)人員的每一項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，稍有疏忽將釀 成不行挽回的損失，因此提示醫(yī)護(hù)人員留意以下幾點(diǎn)： 一、 院內(nèi)感染、消毒隔離 1、 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)醫(yī)院感染管理方法、消毒技術(shù)規(guī)范、 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2、遵照?qǐng)?zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度及操作常規(guī)。 3、發(fā)覺(jué)院內(nèi)感染病例按要求報(bào)告及處理。（節(jié)日?qǐng)?bào)告總值班） 4、特別感染病人具體詢問(wèn)病史，對(duì)污染嚴(yán)峻、外傷時(shí)間較長(zhǎng)的 除外 二、醫(yī)療廢物管理 遵照?qǐng)?zhí)行醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)療廢物管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，作好分類、登 記、轉(zhuǎn)運(yùn)等工作，遇突發(fā)大事執(zhí)行醫(yī)療廢物應(yīng)急預(yù)案。 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 十

13、 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動(dòng) 記 錄 主持者：邵影 參與人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員 記錄者：孟玲 本次活動(dòng)內(nèi)容：本月醫(yī)院進(jìn)行了自檢，檢查的項(xiàng)目有： 1、紫外線燈的使用狀況； 2.室工作人員衛(wèi)生手洗手方法的把握狀況； 3、科室無(wú)菌容器的消毒滅菌狀況； 4、科室消毒液的配制使用狀況； 5、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行狀況； 6、一次性材料的使用狀況； 。 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 發(fā)覺(jué)的問(wèn)題 1、科室的紫外線燈管沒(méi)有每?jī)芍芤淮蔚牟潦糜涗洠催M(jìn)行半 年一次的消毒效果監(jiān)測(cè)。 2、科室工作人員衛(wèi)生手洗手方法均未嫻熟把握。 3、科室對(duì)無(wú)菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌，科室對(duì)

14、氧氣濕化瓶、止血帶、體溫計(jì)、壓舌板沒(méi)有按規(guī)定要求 進(jìn)行消毒。 4、科室工作人員對(duì)消毒液的配制方法（如84消毒液）沒(méi)有嫻熟掌 握，各科室均未進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)。科室存有過(guò)期的消毒用品。 5、無(wú)菌物品隨便存放。 7、清潔區(qū)、污染區(qū)劃分不明確。 改進(jìn)目標(biāo)和措施： 1. 嚴(yán)格落實(shí)院感消毒制度。 2. 責(zé)任到人。 3. 加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)。 結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）： 醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)執(zhí)行消毒隔離制度，改觀明顯。 十一 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動(dòng) 記 錄 主持者：邵影 醫(yī)院感染質(zhì)量掌握是醫(yī)院的首選 參與人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員 記錄者：孟玲 本次活動(dòng)內(nèi)容：為迎接醫(yī)院年度院感考核，完善醫(yī)院感染管理考核制度 制訂科室感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)，完善對(duì)科室的定期院感督導(dǎo)檢查，每月科室進(jìn)行打分自評(píng)，做到準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺(jué)問(wèn)題并逐步整改。通過(guò)9-10月份的幾次檢查，發(fā)覺(jué)科室各存在以下問(wèn)題 ： 1科室院感管理掌握小組活動(dòng)記錄不健全，病房環(huán)境干凈度有待提高，醫(yī)務(wù)人員把握院感學(xué)問(wèn)需進(jìn)一步加強(qiáng)，空氣培育未做到每月一