腦梗死臨床教學(xué)查房

1、#中醫(yī)院康復(fù)科臨床教學(xué)查房查房時(shí)間：查房醫(yī)師：康復(fù)醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師本次教學(xué)査房目得:1、掌握腦梗死得概念、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、基本治療。2、示范神經(jīng)系統(tǒng)查體、3、了解腦梗死得預(yù)防。4、掌握早期康復(fù)治療措施實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史：患者，男性,60歲，系因“左側(cè)肢體活動(dòng)不能2天”由門診擬“腦梗死-急性期”收住入院?；颊?天前無明顯誘因下突發(fā)出現(xiàn)左側(cè)下肢乏力、抬足無力, 未予重視,于5、3日午后癥狀有所加重,左下肢活動(dòng)不能,就診我 院門診考慮腔隙性腦梗死,給予“血塞通60Onl g靜滴、口服阿托 伐她定SOmg.硫酸氫氯毗格雷75mg拜阿司匹林0.1 ”，隨后 逐漸岀現(xiàn)左側(cè)上肢活動(dòng)不能、大小便失禁,為求

2、進(jìn)一步綜合診治 今日住入我科?？滔伦髠?cè)肢體活動(dòng)不能、無頭痛、惡心、嘔吐， 無胸悶、心慌,大小便失禁,夜寐欠佳。既往有“高血壓病3級(jí)（極高危）”病史數(shù)10余年,現(xiàn)服“賴 諾普利Iomgqd、非絡(luò)地平5mg q d ”，血壓未正規(guī)監(jiān)測(cè);有“ 2 型糖尿病病史10余年,一直服用“格列奇特”，血糖控制情況不 能提供;否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血史;否認(rèn)有藥物過敏史；查體:T: 3 6. 30C; P88 次/分；R21 次 / 分;BP15 0 / 9 0 mmHg 神清,精神一般,形體適屮，營養(yǎng)一般，被動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答 切題，言語流利，口唇無紫纟甘、皮膚黏膜未見黃染,無出血點(diǎn),淺表 淋巴結(jié)未及腫大。

3、頭顱圓整,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì) 光反射靈敏。頸軟,無抵抗,無頸靜脈怒張,氣管居屮。胸廓對(duì)稱, 無畸形,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音，HR:88次/分,律齊, 主動(dòng)脈瓣膜聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)、腹軟,無壓痛、反跳痛,肝脾肋 下未及。雙腎區(qū)無叩擊痛,雙下肢無浮腫。肛門與外生殖器未檢。 舌紫暗,苔薄白，脈細(xì)澀。?？魄闆r：兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌稍左偏，左側(cè)上肢近端肌力1 級(jí)、遠(yuǎn)端肌力2級(jí),左側(cè)下肢肌力1級(jí)。左側(cè)上肢伸肌張力I +、 屈肌張力O級(jí),左下肢伸肌張力O級(jí)、屈肌張力I +級(jí)。左膝反射 亢進(jìn),Babi nski征:左側(cè)（+）、右側(cè)（一）。輔檢:頭顱CT檢查示:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗灶;頻

4、譜心電圖: 竇律、正常心電圖；血常規(guī)、肝腎功能、血脂分析、電解質(zhì)大致 正常;空腹血糖:14、8 9 mmo 1 / L;診斷：屮醫(yī)診斷：中 風(fēng)-風(fēng)痰瘀血,痹阻脈絡(luò)西醫(yī)診斷：1。腦梗死（急性期）2.高血壓病3級(jí)（極高危）3。2型 糖尿病上級(jí)醫(yī)師歸納病例特點(diǎn)： 1、患者年齡、性別 2、生活習(xí)慣 3、既往病史 4、家族史 5、臨床表現(xiàn)問題：本病人有哪些易患腦梗死得危險(xiǎn)因素？輔助檢查： 1、頭顱CT 2、TCD檢查 3、頸動(dòng)脈超聲 4、生化檢查 5、頭顱MRl 6、血管造影問題： 1、頭顱CT顯影時(shí)間？ 2、如果頭顱CT就是正常得,就是否病人就沒有腦梗死?討論：（讓我們一起復(fù)習(xí)上周腦梗死得理論教學(xué)內(nèi)容

5、） 1、腦梗死得病因 2、臨床表現(xiàn)： 3、診斷依據(jù) 4、鑒別診斷 5、治療問題：肌力檢查如何分級(jí)？本病人目前肌力就是幾級(jí)？本病人屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱還就是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱？鑒別:臨床特點(diǎn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱肌張力增高呈痙攣性癱減低呈弛緩性癱反射亢進(jìn)淺反射消失減弱或消失病理反射(+)(-)肌萎縮無,或廢用性萎縮顯著,早期出現(xiàn)肌束震顫無可有皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無常有癱瘓分布范圍較廣偏癱、單癱、截癱或四肢癱多局限上級(jí)醫(yī)師示范査體：（神經(jīng)系統(tǒng)査體）1、肌力按六級(jí)分法記錄,肌力得減退或喪失,稱為癱瘓?！? 級(jí)一完全癱瘓。“1級(jí)至“4級(jí),為不全性癱瘓或輕癱：“1級(jí) 一有肌肉收縮而無肢體運(yùn)動(dòng)：“2級(jí)” 一肢體

6、能在床面移動(dòng)而不 能抬起：“3級(jí)一肢體可抬離床面：“4級(jí)” 一能抵抗部份外界 阻力：“5級(jí)” 一正常肌力。2o肌張力:指肌肉得緊張度。除觸摸肌肉測(cè)試其硬度外,并測(cè)試 完全放松得肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí)得阻力大小。兩側(cè)對(duì)比。思考題:肌張力增高分類以及常見病因？肌張力增高:痙攣性肌張力增高:見于錐體束病變,系牽張反射 被釋放而增強(qiáng)所致。上肢屈肌張力增高,呈“折刀狀”，下肢伸肌 張力增高。強(qiáng)直性肌張力增高:見于錐體外系病變,如震顫麻痹 等。伸、屈肌張力均增高,呈“鉛管樣”或“齒輪狀”、3o共濟(jì)運(yùn)動(dòng):平衡與共濟(jì)運(yùn)動(dòng)除與小腦有關(guān)外，尚有深感覺參 與，故檢查時(shí)應(yīng)睜、閉眼各作一次。肌力減退或肌張力異常時(shí)， 此項(xiàng)檢查意

7、義不大。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查通常沿用以下方法:指鼻試驗(yàn):囑用食指尖來 回觸碰自己得鼻尖及檢查者手指，先慢后快;跟膝脛試驗(yàn):仰臥, 抬起一側(cè)下肢,然后將足跟放在對(duì)側(cè)膝蓋上,再使足跟沿脛骨前 緣向下移動(dòng)。此外,也可觀察患者作各種精細(xì)動(dòng)作如穿衣、扌時(shí)口、 寫字時(shí)表現(xiàn)、4.感覺系統(tǒng)：1. 痛溫覺:2 o深感覺：3o觸覺：檢查方法感覺檢查要求患者清醒、合作，并力求客觀。先讓患者 了解檢查得方法與要求,然后閉目，囑受到感覺刺激后立即回答、 可取與神經(jīng)徑路垂直得方向(四肢環(huán)行,軀干縱形)，自內(nèi)向外或 處自上向下依次檢查;各關(guān)節(jié)上下與四肢內(nèi)外側(cè)面及遠(yuǎn)近端均要 查到,并兩側(cè)對(duì)比。1、淺感覺：(1) 痛覺:用大頭針輕刺皮

8、膚,囑答“痛”與“不痛，“痛輕或“痛重。(2) 觸覺:用棉絮輕劃皮膚,囑答“有”、“無”，也可以 說“1,2, 3, ”數(shù)字表示。2、深感覺:(1) 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺:輕握足趾或手指加以活動(dòng),囑說出運(yùn)動(dòng) 方向。檢查活動(dòng)幅度應(yīng)由小到大，以了解減退程度、(2) 震顫覺:用振動(dòng)得音叉(C128或256)柄置骨突出處,囑回答有無震動(dòng)感。3. 皮質(zhì)復(fù)合感覺在疑有皮質(zhì)病變且深淺感覺正常得基礎(chǔ)上,始進(jìn)行此項(xiàng) 檢查。以查實(shí)體覺為主，即囑患者指出置于其手中物品得形狀、 質(zhì)地、材料、輕重,并說出其名稱,先試病側(cè),再試健側(cè)。5反射反射檢查比較客觀,但仍須病人合作,肢體放松， 保持對(duì)稱與適當(dāng)位置、叩診錘叩擊力量要均勻適當(dāng)、

9、檢查時(shí)可用 與患者談話或囑患者閱讀,咳嗽或兩手勾住用力牽拉等方法,使 其精神放松，以利反射得引出。（一）腱反射:就是刺激肌腱、骨膜引起得肌肉收縮反應(yīng)， 因反射弧通過深感覺感受器,又稱深反射或本體反射。檢查方法K肱二頭肌腱反射（頸5-6,肌皮神經(jīng)）：前臂半風(fēng)叩 擊置于二頭肌腱上得拇指，引起前臂屈曲，同時(shí)感到二頭肌腱收 縮。2. 肱三頭肌腱反射（頸6- 7,樓神經(jīng)）:前臂半屈并旋前,托住肘部，叩擊鷹咀突上方三頭肌腱，引起前臂伸展。3. 撓骨膜反射（頸5-8,棧神經(jīng)）：前臂半屈，叩擊橈骨莖 突，引起前臂屈曲、旋前與手指屈曲、4、膝腱反射（腰24,股神經(jīng)）：坐位,兩小腿自然懸垂或 足著地;或仰臥,膝稍

10、屈，以手托胭窩，叩擊離骨下緣股四頭肌肌 腱，引起小腿伸直。5。跟腱反射（紙1-2,脛神經(jīng)）：仰臥,膝半屈,兩腿分開, 以手輕板其足使稍背屈，叩擊跟腱引起足庶曲。當(dāng)深反射高度亢進(jìn)時(shí),如突然牽拉引出該反射得肌腱不 放手,使之持續(xù)緊張,則出現(xiàn)該牽拉部位得持續(xù)性、節(jié)律性收縮， 稱陣攣,主要見于上運(yùn)動(dòng)元性癱瘓、踝陣攣:仰臥、托胭窩使膝 競(jìng)稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝節(jié)律性伸屈 不止。離陣攣:仰臥，下肢伸直，以拇、食指置離骨上緣,突然用 力向下推并不再松手，引起離骨節(jié)律性上下運(yùn)動(dòng)不止。腱反射得活躍程度以“ + ”號(hào)表示,正常為（+）,減低為 （ + ）,消失為（0）,活躍為（+÷

11、+）,亢進(jìn)或出現(xiàn)陣攣為（+）、同學(xué)們可能問：為什么上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷出現(xiàn)深反射亢進(jìn)？（二）淺反射 為刺激皮膚、粘膜引起得肌肉收縮反應(yīng)。檢查方法10腹壁反射（肋間神經(jīng),上:胸7, 8沖：胸9, 10;下:胸1 1, 12）:仰臥，以棉簽或叩診錘柄自外向內(nèi)輕劃上、中、下腹壁皮 膚，引起同側(cè)腹壁肌肉收縮、2o提睪反射（生殖股神經(jīng),腰1,2）:以叩診錘柄由上向下 輕劃股上部?jī)?nèi)側(cè)皮膚，引起同側(cè)睪丸上提、（三）病理反射當(dāng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后，被錐體束抑制得屈曲性防御反 射變得易化或被釋放,稱為病理反射。嚴(yán)重進(jìn),各種刺激均可加以 引出，甚至岀現(xiàn)所謂得“自發(fā)性病理反射。K Bab i nski征:用叩診錘柄端等物

12、由后向前劃足底 外緣直到拇趾基部，陽性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分開,膝、競(jìng) 關(guān)節(jié)屈曲。刺激過重或足底感覺過敏時(shí)亦可出現(xiàn)肢體回縮得假陽 性反應(yīng)。此征也可用下列方法引出：OPPenheim征：以拇、食 指沿脛骨自上向下劃、Cha d dock征：由后向前劃足背外側(cè)緣。 G 0 rdon征:用力擠壓腓腸肌。2、HOffmann征:為上肢得病理反射。檢查時(shí)左手握病 人手腕,右手食、中指夾住病人屮指,將腕稍背屈，各指半屈放松, 以拇指急速輕彈其屮指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者為陽 性。此征可見于10-20%得正常人，故一側(cè)陽性者始有意義。鑒別診斷： 1、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞； 2、硬膜下血腫

13、 3、顱內(nèi)占位性病變同學(xué)可能問：腦梗死與腦出血怎樣去鑒別?腦梗死腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中多活動(dòng)中起病速度10余小時(shí)或12天達(dá)高峰數(shù)十分或數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無有頭痛、嘔吐、嗜睡、哈欠等顱高壓癥狀意識(shí)障礙較輕或無較重神經(jīng)體征多為非均等性癱多為均等性偏癱CT表現(xiàn)低密度病灶高密度病灶腦脊液無色透明血性（洗肉水樣）腦梗死得預(yù)防:腦血管病得一級(jí)預(yù)防腦血管病得二級(jí)預(yù)防早期康復(fù)治療措施：（上級(jí)醫(yī)師示范）（一）、強(qiáng)調(diào)早期良姿位同學(xué)可能問：為什么腦梗死急性期需要強(qiáng)調(diào)良姿位擺放得重要性？所謂良姿位即抗痙攣得良好體位，患者除進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練外，其余 時(shí)間均應(yīng)保持

14、偏癱肢體得良姿位。平臥位與患側(cè)臥位時(shí),應(yīng)使肘 關(guān)節(jié)伸展,腕關(guān)節(jié)背屈：健側(cè)臥位時(shí)肩關(guān)節(jié)屈曲約90° ,肘關(guān)節(jié) 伸展,手握一毛巾卷,保持腕關(guān)節(jié)得背屈。良姿位可改善靜脈回流, 減輕手部得腫脹。（二）、床上訓(xùn)練1. 伸肘訓(xùn)練 取仰臥位,叩打三頭肌誘發(fā)肘伸展。治療者一手放 于肱骨遠(yuǎn)段支持,保持肩前屈9 0。,另一手叩打三頭肌同時(shí)發(fā)出伸 肘指令,使病人努力伸直肘關(guān)節(jié)。適于Il期病人。病人進(jìn)一步可 進(jìn)行主動(dòng)伸肘后令其反復(fù)做伸曲肘、摸對(duì)側(cè)耳朵得訓(xùn)練。肩不能 控制前屈位時(shí)應(yīng)給予幫助。2、雙上肢上舉仰臥位,下肢良好肢位下雙手相觸、手指交 叉相握、患拇在上（稱Bobath握手）,用健臂帶動(dòng)使肘伸直,做全范

15、 圍得肩前屈運(yùn)動(dòng)。前屈終點(diǎn)手掌翻轉(zhuǎn),使患側(cè)前臂旋后肩外旋。此動(dòng)作在I期就開始進(jìn)行,患肩由被動(dòng)逐漸增加主動(dòng)程序,手掌相 觸可保持一定程度得肩外旋。這個(gè)訓(xùn)練,對(duì)于維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度,體 會(huì)肩關(guān)節(jié)空間位置與運(yùn)動(dòng)覺,增強(qiáng)對(duì)患肢得認(rèn)識(shí)都很重要、 3o患上肢上舉治療者一手幫助維持患者肘關(guān)節(jié)伸直,患者將 兩手手指相插幫助帶動(dòng)患上肢上舉。最初得獨(dú)立活動(dòng)可訓(xùn)練上舉 9 0。位得穩(wěn)定控制,將上肢帶到此體位下,鼓勵(lì)患者伸肘與肩并向 上挺住,可用手給一觸及目標(biāo)引導(dǎo)。待控制能力提高后進(jìn)行小范 圍有控制得活動(dòng),直到全范圍得活動(dòng),并能控制在任何角度。4、橋式運(yùn)動(dòng)上肢伸直放于側(cè)體,雙下肢（立膝位）屈膝髓,足平 踏于床上,用力下踩

16、將臀抬起并控制,下肢把持穩(wěn)定,盡可能達(dá)到 充分伸豔,保持5-10秒,勿憋氣。通常最開始訓(xùn)練時(shí)需幫助病人 放置好下肢,在膝部給予向下壓力,甚至幫助抬臀。因患下肢用力 時(shí)伸肌張力得增高,需幫助固定膝、踝來保持穩(wěn)定得體位、逐漸 過渡到獨(dú)立完成橋式運(yùn)動(dòng),且充分完成后可適當(dāng)給予阻力。此動(dòng) 作變得容易完成后,可以在臀抬起后,再抬起健下肢保持單足支撐, 即單橋運(yùn)動(dòng)。橋式體位就是一個(gè)良好得抗痙攣體位;就是自理訓(xùn) 練得第一步;如果不能做好強(qiáng)而有控制得橋式運(yùn)動(dòng),就很難達(dá)到充 分得伸豔,而這必將影響正常得行走;另外橋式運(yùn)動(dòng)也為坐、站活 動(dòng)打下良好得基礎(chǔ)、5o 翻身 由仰臥位一側(cè)臥位。雙髓膝屈曲,雙上肢BOba t

17、h 握手伸肘,肩上舉約9 0。,頭轉(zhuǎn)向側(cè)方,健上肢帶動(dòng)患肢伸直肘向 前送,向翻身側(cè)用力轉(zhuǎn)動(dòng)軀干,同時(shí)向同一側(cè)擺膝,完成肩胛帶骨 盆帶得共同擺動(dòng),達(dá)到患側(cè)。這一過程治療者應(yīng)站在轉(zhuǎn)向得一側(cè)， 以解除病人害怕摔下得顧慮、初期可給予適當(dāng)?shù)脦椭?治療者用 手作目標(biāo),引導(dǎo)病人上肢向一側(cè)帶動(dòng)或幫助擺膝。向患側(cè)翻身較 向健側(cè)容易,但需注意勿使患肩受損。6、起坐由側(cè)臥位開始,健足推動(dòng)患足,將腿移至床緣外、患 側(cè)坐起時(shí),將健手插在患側(cè)腋部支撐,用力推動(dòng)身軀,手掌邊推動(dòng) 邊后撤,同時(shí)軀干用力側(cè)屈至坐起。有困難時(shí),治療者可在膝、小 腿部推壓或由頸部向上推以幫助坐起。健側(cè)坐起時(shí),用健肘支撐 將身軀干推起完成,但此動(dòng)作易

18、使本已有患側(cè)軀干肌痙攣得情況 加重,故一般能夠完成后就不需要在訓(xùn)練。7、擠壓肩關(guān)節(jié)仰臥位,患上肢充分伸肘上舉、治療者一手 握住患手,手掌相對(duì)腕背伸,另一手放于肘部,保持肘伸直,將肱骨 推入關(guān)節(jié)窩。同時(shí)幫助患者做前屈、外展運(yùn)動(dòng)。患者需注意體會(huì) 此過程中得感覺,進(jìn)一步病人可主動(dòng)用力送肩推治療者得手活動(dòng) 肩胛骨,這時(shí)治療者可推壓給予阻力。此活動(dòng)也可在健側(cè)臥位下 進(jìn)行。8、牽伸軀干肌 仰臥位、患下肢屈膝、髓內(nèi)旋,治療者一手下壓 患膝同時(shí)一手作用于患肩,就是患側(cè)軀干肌受到緩慢持續(xù)牽拉,以 此使痙攣得肌肉放松。9、手指訓(xùn)練控制拇指關(guān)鍵點(diǎn)降低手屈肌痙攣,可在此位置下 訓(xùn)練手指伸展1 O肘關(guān)節(jié)旋前旋后活動(dòng) 因旋前肌緊張?jiān)斐尚罄щy,通 過利用持續(xù)牽拉旋前肌后快速牽拉旋后肌,而后馬上令病人做手 掌向