中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范.

1、中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范2015-05-08 22:06來源：國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)作者：腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范編審委員會(huì)一、概述腦出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病之一，亞洲國家 ICH 占腦卒中患者的 25%-55%，而歐美國家 ICH 僅占腦卒中患者的 10%-15%。ICH1 個(gè)月死亡率髙達(dá) 35%-52%， 6 個(gè)月末仍有 80% 左右的存活患者遺留殘疾，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范 ICH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療技術(shù)，有利于降低其死亡率和致殘率。二、腦出血的分類腦出血的危險(xiǎn)因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變

2、性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見。目前國際上尚無公認(rèn)的分類，歐洲將 ICH 分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血；美國有學(xué)者將 ICH 命名為非動(dòng)脈瘤性、非 AVM 性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認(rèn)可。繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血，多由腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。原發(fā)性腦出血指無明確病因的腦出血，多數(shù)合

3、并有髙血壓。在我國，雖未進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)査，但就現(xiàn)有文獻(xiàn)資料分析，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高達(dá) 70%-80%，所以我國一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在國外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，多將該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血，約占所有 ICH 的 80%-85%。本指導(dǎo)規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療。三、輔助檢查1. 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢査是診斷 ICH 的重要方法，主要包括：腦 CT、 MRI 和腦血管造影等。CT 及 MRI 能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周圍腦組織情況。1.1 CT 掃描：使用廣泛，ICH 在 CT 上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學(xué)檢査方法?？筛鶕?jù)多田

4、公式粗略計(jì)算血腫體積：血腫體積 T（ml）=/6*L*S*Slice，式中 L 為血腫的長軸，S 為短軸，Slice 為所含血腫層面的厚度（cm），目前有相關(guān)軟件可根據(jù) CT 圖像精確計(jì)算血腫體積。1.2 多模式 CT 掃描：包括 CT 腦灌注成像（CTP）和增強(qiáng) CT。CTP 能夠反映 ICH 后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。增強(qiáng) CT 掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的重要證據(jù)。1.3 MRI 掃描：ICH 在 MRI 上的表現(xiàn)較復(fù)雜，根據(jù)血腫的時(shí)間長短而有所不同：超急性期（0-2h）：血腫為 T1 低信號(hào)，T2 高信號(hào)，與腦梗死不易區(qū)別；急性期（2-72h）：T

5、1 等信號(hào)，T2 低信號(hào)；亞急性期（3 天 -3 周）：T1、T2 均呈高信號(hào)；慢性期（>3 周）：T1 低信號(hào)、T2 高信號(hào)。MRI 在發(fā)現(xiàn)慢性出血及腦血管畸形方面優(yōu)于 CT。但 MRI 耗時(shí)較長、費(fèi)用較髙、一般不作為 ICH 的首選影像 學(xué)檢査。1.4 多模式 MRI 掃描：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權(quán)成像（SWI）等，它們能夠?qū)?ICH 提供更多附加信息。如 SWI 對(duì)早期 ICH 及微出血較敏感。2. 腦血管檢查腦血管檢査有助于了解 ICH 病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導(dǎo)制定治療方案。常用檢査包括

6、CTA、MRA、CTV、DSA 等。2.1 CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、無創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。2.2 全腦血管造影（DSA）：能清晰顯示腦血管各級(jí)分支，可以明確有無動(dòng)脈瘤、AVM 及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍是血管病變檢査的重要方法和金標(biāo)準(zhǔn)。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)疑似 ICH 患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢査排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因。最好同時(shí)完成各項(xiàng)手術(shù)前檢査，為一旦需要的緊急手術(shù)作好準(zhǔn)備工作，包括血常規(guī)、

7、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢査、心電圖及胸部 X 線等檢査，部分患者還可選擇毒理學(xué)篩査、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z査。四、診斷根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合 CT 等影像學(xué)檢査，ICH般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無金標(biāo)準(zhǔn)，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)：（1）有確切的高血壓病史；（2）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；（3）DSA/CTA/MRA 排除繼發(fā)性腦血管?。唬?）早期（72 小時(shí)內(nèi)）或晚期（血腫消失 3 周后）增強(qiáng) MRl 檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（

8、CM）等疾??；（5）排除各種凝血功能障礙性疾病。五、治療（一）內(nèi)科治療ICH 患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)（包括血壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)）和定時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，密切觀察病情及血腫變化，定時(shí)復(fù)査頭部 CT，尤其是發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)行首次頭部 CT 患者，應(yīng)于發(fā)病后 8 小時(shí)、最遲 24 小時(shí)內(nèi)再次復(fù)査頭部 CT。ICH 治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。1. 控制血壓：急性腦出血患者常伴有明顯血壓升髙，且血壓升

9、高的幅度通常超過缺血性腦卒中患者，這增加了 ICH 患者殘疾、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。急性腦出血抗高血壓研究（ATACH）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-2）三個(gè) 研究為 ICH 患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在 140mm Hg 以下可以降低血腫擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加不良反應(yīng)事件，但對(duì) 3 個(gè)月的病死率和致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。如因 CUSHING反應(yīng)或中樞性原因引起的異常血壓升高，則要針對(duì)病因進(jìn)行治療，不宜單純盲目降壓。1.1 常用靜

10、脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等；1.2 常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素 II 受體阻滯劑，1 腎上腺素能受體阻滯劑等；2. 降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫：2.1 抬高床頭約 30° ，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流， 降低領(lǐng)內(nèi)壓。2.2 對(duì)需要?dú)夤懿骞芑蚱渌愃撇僮鞯幕颊?，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動(dòng)引起顱內(nèi)壓升髙。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙盼、依托咪醋、咪達(dá)唑侖等。鎮(zhèn)痛藥有：嗎啡、阿芬太尼等。2.3 藥物治療：若患者具有顱內(nèi)壓增髙的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，和 / 或?qū)崪y(cè) ICP>20mmHg，可應(yīng)用脫水劑，如 20% 甘露醇（1-3

11、g/Kg/ 天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應(yīng)用上述藥物均應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時(shí)可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。3. 血糖管理：無論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示 ICH 患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)增高。然而，低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時(shí)糾正。因此應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。4. 止血藥：出血 8 小時(shí)內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴(kuò)大，使用一般不超過 48 小時(shí)。對(duì)于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。5. 抗血管痙攣治療：對(duì)于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平 )。6. 激素治療：尚有爭議。高血壓腦出血患者激素

12、治療無明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加（如感染、消化道出血和高血糖 等）。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強(qiáng)龍、地塞米松或氫化可的松。7. 呼吸道管理：若意識(shí)障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用有效抗生素治療。8. 神經(jīng)保護(hù)劑：腦出血后是否使用神經(jīng)保護(hù)劑尚存在爭議，有臨床報(bào)道顯示神經(jīng)保護(hù)劑是安全、可耐受的，對(duì)臨床預(yù)后有改善作用。9. 體溫控制：一般控制體溫在正常范圍，尚無確切的證據(jù)支持低溫治療。10. 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。11. 維持水和電解

13、質(zhì)平衡：定期檢査血生化，監(jiān)測(cè)及糾正電解質(zhì)紊亂。12. 抗癲癇治療：若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療。無發(fā)作者是否用藥預(yù)防癲癇尚無定論。不少外科醫(yī)師主張對(duì)幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防癲癇治療。13. 下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防：ICH 患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬髙；盡可能 避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。（二）外科治療外科治療 ICH 在國際上尚無公認(rèn)的結(jié)論，我國目前外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí)清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低

14、由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。1. 基底節(jié)區(qū)出血1.1 外科手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)：1.1.1 顳葉鉤回疝；1.1.2 CT、MRI 等影像學(xué)檢査有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過 5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過 1/2；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；1.1.3 實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（ICP） >25mmHg。1.2 手術(shù)術(shù)式和方法1.2.1 骨瓣開顱血腫清除術(shù)一般作病變側(cè)顳瓣或額顳瓣開顱，經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路， 在無血管或少血管區(qū)域用腦針穿刺，到達(dá)血腫腔，抽吸證實(shí)為陳舊性血液或血凝塊后，將顳中回或島葉皮質(zhì)切開或分離約 0.5-1.0cm，用腦壓板邊探査邊分離進(jìn)入血

15、腫腔，根據(jù)出血時(shí)間和血腫硬度，用小到中號(hào)吸引器輕柔抽吸血腫，個(gè)別血腫較韌難以吸出者，可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取血腫。徹底清除血腫后檢査血腫腔，若有活動(dòng)性動(dòng)脈出血可用弱電凝準(zhǔn)確燒灼止血，一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可，確定血腫全部或基本清除且顱壓下降滿意后，還納骨瓣，逐層關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。如果術(shù)中腦組織水腫腫脹明顯，清除血腫后顱壓下降不滿意，可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗范圍并作去骨瓣減壓。骨瓣開顱雖然對(duì)頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血腫，止血可靠，減壓迅速，還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定是否行去骨瓣減壓，是較為常用和經(jīng)典的手術(shù)入路。1.2.2 小骨窗開顱血腫清除術(shù)：小骨窗開顱對(duì)頭皮顱骨損傷小，

16、手術(shù)步驟相對(duì)簡便，可迅速清除血腫，直視下止血也較滿意。于患者顳骨上作平行于外側(cè)裂投影線的皮膚切口，長約 4-5cm，在顳骨上鉆孔 1-2 孔，用銑刀銑成直徑 3cm 左右游離骨瓣，硬腦膜十字切開。在顳上回或顳中回腦針穿刺，確定血腫部位后作腦皮質(zhì)切口，切口長約 1cm，用小號(hào)腦壓板逐漸向深部分離進(jìn)入血腫腔，輕柔吸除血腫。徹底止血且確認(rèn)腦壓不髙，腦搏動(dòng)良好后，縫合硬腦膜，固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮。1.2.3 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合來清除血腫。在 CT 或 B 超定位下穿刺血腫腔，在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血腫，但不必強(qiáng)求徹底清除，以免引

17、起新的出血，達(dá)到減壓目的即可，然后放置引流管作外引流，如遇有小動(dòng)脈出血，可以通過內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。1.2.4 立體定向骨孔血腫抽吸術(shù)（改良椎顱術(shù)）根據(jù) CT 定位血腫部位，采用立體定向頭架定位或標(biāo)尺定位，避開重要血管和功能區(qū)，選擇局部浸潤麻醉，小直切口 （2cm）切開頭皮，鉆孔后切開硬腦膜，在直視下運(yùn)用一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血腫，首次抽吸血腫量不作限制，應(yīng)以減壓為目的，血腫腔留置引流通道或引流管持續(xù)引流 3-5d。1.3 手術(shù)要點(diǎn)無論采用何種入路和術(shù)式，都要避免或盡量減少手術(shù)對(duì)腦組織造成的新的損傷，應(yīng)遵循以下注意事項(xiàng)：1.3.1 盡量顯微鏡下精細(xì)操作；1.

18、3.2 要特別注意保護(hù)腦組織、側(cè)裂靜脈、大腦中動(dòng)脈及其分支及未破裂出血的豆紋動(dòng)脈；1 .3.3 腦皮質(zhì)切口一般不超過 2cm，保持無牽拉或輕牽拉操作，牽拉力度保持在 40mmHg 以內(nèi)；1.3.4 輕吸引、弱電凝，保持在血腫腔內(nèi)操作，避免損傷血腫周圍的腦組織和血管。1.4 術(shù)后處理1.4.1 血壓控制：同內(nèi)科治療；1.4.2 感染控制：顱內(nèi)感染多與侵襲性操作有關(guān)（手術(shù)、鉆孔、腰穿等）， 一般術(shù)后 3 天左右為高發(fā)期，癥狀多為頭痛、持續(xù)性高熱，腦膜刺激征陽性等，腰穿或引流管內(nèi)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢査和細(xì)菌培養(yǎng)可以證實(shí)。治療可遵循以下原則：a）選擇有效及敏感抗生素；b）腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液；c）提

19、高免疫力治療（主動(dòng)或被動(dòng)免疫治療）；d）控制體溫，預(yù)防繼發(fā)性損害。肺部感染：腦出血后意識(shí)不清醒患者，肺部感染發(fā)生率較高。應(yīng)注意肺部感染控制與呼吸道管理：a）昏迷患者應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開；b）保持呼吸道通暢，防治肺部感染；c）懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，運(yùn)用敏感有效抗生素治療；d）加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持。e）重視呼吸道管理，有效排痰，口腔護(hù)理，有呼吸功能障礙，氧飽和度下降者，盡早呼吸機(jī)支持。1.4.3 體溫控制：體溫升高原因：a）顱內(nèi)血腫刺激：腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；b）感染：全身及顱內(nèi)、肺部等各部位器官感染；c）中樞性高熱：腦干丘腦出血或腦疝后，體溫中樞功能紊亂。 降溫

20、措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標(biāo)是將體溫控制正常范圍，盡量不低于 35，但不推薦長時(shí)間運(yùn)用亞低溫治療。1.4.4 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，控制隨機(jī)血糖 11.1mmol/L 以下。1.4.5 營養(yǎng)支持高血壓腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)支持的適應(yīng)證：a）術(shù)前營養(yǎng)不良患者術(shù)后需給予營養(yǎng)支持；b）部分病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢，2-3 天內(nèi)不能恢復(fù)正常飲食者；c）手術(shù)創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)較緩，短期內(nèi)不能恢復(fù)定常飲食者。但并不是每一個(gè)術(shù)后病人都需要進(jìn)行營養(yǎng)支持，一周內(nèi)能恢復(fù) 60% 左右飲食的病人或無營養(yǎng)不良病人，一般不需要營養(yǎng)支持。對(duì)于慢性呼吸、腎或肝功能障礙或老年病人，除非有重度營養(yǎng)不良也不需要術(shù)后給予營養(yǎng)支持。術(shù)后營養(yǎng)支持原則上以經(jīng)腸營養(yǎng)為首選，也可以腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)交替應(yīng)用或同時(shí)應(yīng)用。營養(yǎng)支持量根據(jù)體重計(jì)算每日熱量 25-30 KCAL/kg，若合并感染高熱者應(yīng)酌情增加能量供給量。1.4.6 術(shù)后再出血或腦梗塞：術(shù)后再出血或腦梗塞的判斷：發(fā)生以下情況應(yīng)高度懷疑術(shù)后再出血或腦梗塞，需及時(shí)復(fù)査 CT。a）意識(shí)障礙加深；b）瞳孔變化不等大或雙側(cè)瞳孔散大，特別是手術(shù)側(cè)瞳孔散大，常提示顱內(nèi)壓升高及腦疝可能；c）血壓升高或 cushing 反