上海市醫(yī)療器械注冊(cè)質(zhì)量管理體系核查申請(qǐng)表 (2).

1、醫(yī)療器械注冊(cè)質(zhì)量管理體系核查申請(qǐng)表注冊(cè)申請(qǐng)人：（蓋章）住所：生產(chǎn)地址：填寫(xiě)日期： 年 月 日填寫(xiě)說(shuō)明1注冊(cè)申請(qǐng)人必須按照要求如實(shí)填寫(xiě)，并對(duì)所填寫(xiě)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。2注冊(cè)申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)在封面加蓋公章。3“質(zhì)量管理文件目錄”是指與所申請(qǐng)檢查的產(chǎn)品適用的質(zhì)量管理體系程序文件及質(zhì)量控制記錄。4“申請(qǐng)檢查產(chǎn)品基本情況”按照每一個(gè)產(chǎn)品或者每一個(gè)注冊(cè)申請(qǐng)單元單獨(dú)填寫(xiě)。一、內(nèi)容真實(shí)性承諾書(shū)本企業(yè)按照相關(guān)要求建立了質(zhì)量管理體系并通過(guò)內(nèi)審和管理評(píng)審證實(shí)，隨時(shí)可以接受質(zhì)量管理體系的核查。本企業(yè)承諾：保證提交的所有資料都是真實(shí)的，并承擔(dān)任何因失實(shí)引起的法律后果。（注冊(cè)申請(qǐng)人名稱(chēng)）（法定代表人簽字）年月日（注冊(cè)申請(qǐng)人蓋章）

2、二、注冊(cè)申請(qǐng)人基本情況注冊(cè)申請(qǐng)人名稱(chēng)住所郵編生產(chǎn)地址郵編負(fù)責(zé)人職務(wù)電話(huà)傳真聯(lián)系人職務(wù)電話(huà)傳真管理人員一覽表姓名性別年齡最高學(xué)歷職務(wù)職稱(chēng)所在部門(mén)占地面積建筑面積潔凈廠(chǎng)房級(jí)別和面積（如適用）級(jí)質(zhì)檢區(qū)面積職工總數(shù)人專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)人建廠(chǎng)日期注冊(cè)資金萬(wàn)元既往質(zhì)量管理體系檢查情況：質(zhì)量監(jiān)督抽驗(yàn)情況：用戶(hù)反映情況：三、產(chǎn)品基本情況產(chǎn)品名稱(chēng)注冊(cè)受理號(hào)產(chǎn)品類(lèi)別無(wú)菌醫(yī)療器械 植入性醫(yī)療器械 體外診斷試劑定制式口腔義齒 其他醫(yī)療器械產(chǎn)品作用機(jī)理及組成：產(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程圖（標(biāo)明主要控制點(diǎn)與項(xiàng)目）：其中：主要原材料、采購(gòu)件的來(lái)源及質(zhì)量控制方法：產(chǎn)品按國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)要求檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱(chēng)檢測(cè)設(shè)備名稱(chēng)檢驗(yàn)部門(mén)檢驗(yàn)結(jié)論同類(lèi)產(chǎn)品上市后情況：有否投訴無(wú)有 如有，請(qǐng)?jiān)斒鐾对V時(shí)間、投訴內(nèi)容、處理情況：有否不良事件無(wú)有 如有，請(qǐng)?jiān)斒霭l(fā)生時(shí)間、發(fā)生頻率、發(fā)生現(xiàn)象、處理情況：其他需要說(shuō)明的問(wèn)題：四、企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄序號(hào)文件編號(hào)文件名稱(chēng)五、企業(yè)自查情況發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題