腦出血業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)PPT課件

1、高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）；先天性動(dòng)脈瘤；顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；腦動(dòng)脈炎及血液病。二、病因：第1頁/共27頁1 1、發(fā)病機(jī)制：、發(fā)病機(jī)制：高血壓高血壓腦內(nèi)腦內(nèi)A A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血壓高血壓血管痙攣血管痙攣 壞死、破裂壞死、破裂缺血缺氧三、發(fā)病機(jī)制和病理變化三、發(fā)病機(jī)制和病理變化第2頁/共27頁2 2、病理變化：、病理變化：7070腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血血腫血腫顱內(nèi)容積顱內(nèi)容積 腦疝腦疝腦干腦干死亡死亡腦組織缺血、水腫腦組織缺血、水腫顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓壓迫第3頁/共27頁1 1、多見于、多見于5050歲以上有高血壓病

2、史者；歲以上有高血壓病史者；2 2、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；3 3、起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；、起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；4 4、血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體、血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀。四、臨床特點(diǎn)：第4頁/共27頁1 1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅繗ず顺鲅?30ml 30ml或丘腦數(shù)毫升出血或丘腦數(shù)毫升出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲( (三偏三偏癥）癥

3、）、輕型雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視失語失語 系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)第5頁/共27頁基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅_(dá)殼核出血達(dá)30-160ml30-160ml或丘腦較大量出血或丘腦較大量出血 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 、重型、重型高熱、昏迷、瞳孔改變高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致 第6頁/共27頁2 2、腦橋出血、腦橋出血腦干出血最常見部位。腦干出血最

4、常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于多于4848小時(shí)內(nèi)死亡。小時(shí)內(nèi)死亡。 第7頁/共27頁3 3、小腦出血、小腦出血輕者輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）重者重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12122424小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所導(dǎo)致）死亡（血

5、腫壓迫腦干所導(dǎo)致）第8頁/共27頁4、腦室出血（最為嚴(yán)重）、腦室出血（最為嚴(yán)重）輕者輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識(shí)障礙及頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識(shí)障礙及局灶局灶 癥狀。癥狀。重者重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散后散 大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速速 死亡。死亡。第9頁/共27頁5、腦葉出血、腦葉出血頂葉出血最常見頂葉出血最常見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥偏癱、

6、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。第10頁/共27頁輔助檢查2、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。4、血常規(guī)：WBC增高。1、頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。5、腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）6、腦血管造影：動(dòng)脈瘤、血管畸形征像。第11頁/共27頁1 1、5050歲以上高血壓患者歲以上高血壓患者2 2、體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病、體力活動(dòng)或情緒

7、激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病3 3、迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀、迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀4 4、頭顱、頭顱CTCT或或MRIMRI呈現(xiàn)高密度影像呈現(xiàn)高密度影像六、診斷要點(diǎn)第12頁/共27頁七、治療要點(diǎn)七、治療要點(diǎn)治療原則：治療原則：控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；使用止血藥物；維持機(jī)體功能；并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理；使用止血藥物；維持機(jī)體功能；并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理；手術(shù)治療。手術(shù)治療。第13頁/共27頁1 1、控制血壓、控制血壓隨著顱內(nèi)壓下降血壓也降低隨著顱內(nèi)壓下降血壓也降低血壓高于血壓高于220/120mmHg220/120mmHg時(shí)行降壓處理

8、時(shí)行降壓處理常用硫酸鎂、速尿、常用硫酸鎂、速尿、卡托普利、倍他樂克等（其作等（其作用較緩和）用較緩和）應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平，應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平，急性期急性期血壓血壓驟然下降提示病情危重驟然下降提示病情危重根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105 mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥， 第14頁/共27頁國內(nèi)研究表明，腦出血的相對(duì)危險(xiǎn)度隨血壓增高而升高。如果將收縮壓140毫米汞柱定為1，則收縮壓160毫米汞柱時(shí)，其相對(duì)危險(xiǎn)度為16.9;收縮壓200毫米汞柱時(shí)上升至74.2。也就是說，隨著血壓升高的幅度，腦出血發(fā)生的可能性會(huì)明顯增大第15頁/共27

9、頁2 2、控制腦水腫、控制腦水腫2020甘露醇、速尿、甘露醇、速尿、1010復(fù)方甘油、地塞米松、復(fù)方甘油、地塞米松、 1010白蛋白白蛋白。 注意：甘露醇的致腎衰作用及激素的致應(yīng)激性注意：甘露醇的致腎衰作用及激素的致應(yīng)激性潰瘍潰瘍 作用作用第16頁/共27頁3、止血藥物：目前意見不一，但多數(shù)常規(guī)應(yīng)用6-氨基己酸、對(duì)羥基芐胺及止血環(huán)酸等止血藥。第17頁/共27頁手術(shù)治療：手術(shù)指證： 基底節(jié)區(qū)出血：出血量 30ml，可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命 小腦出血：易形成

10、腦疝，出血量 10ml，或直徑3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療； 重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。 第18頁/共27頁 八、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理1 1、絕對(duì)臥床休息，床頭抬高、絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15153030。, ,以促進(jìn)腦以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴(yán)部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴(yán)格限制探視。格限制探視。2 2、 減少不必要的搬動(dòng)，翻身時(shí)注意

11、保護(hù)頭部，減少不必要的搬動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，動(dòng)作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。動(dòng)作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。3 3、給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或、給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物反流引起誤吸。平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物反流引起誤吸。第19頁/共27頁4、加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止、加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止?fàn)C傷。燙傷。5、做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼、做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護(hù)角膜?；杳院捅秋暡?/p>

12、人做好口腔護(hù)理，二便失禁護(hù)角膜?；杳院捅秋暡∪俗龊每谇蛔o(hù)理，二便失禁者做好會(huì)陰及肛周護(hù)理。者做好會(huì)陰及肛周護(hù)理。第20頁/共27頁 1、密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并搶救?，F(xiàn)腦疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并搶救。 2 2、留置尿管的病人，做好會(huì)陰護(hù)理，每日膀胱沖洗，定期更換引、留置尿管的病人，做好會(huì)陰護(hù)理，每日膀胱沖洗，定期更換引流袋流袋（使用抗反流引流袋），導(dǎo)尿管每（使用抗反流引流袋），導(dǎo)尿管每 2 2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標(biāo)周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標(biāo)本做本做細(xì)菌

13、培養(yǎng)，定細(xì)菌培養(yǎng)，定 時(shí)開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)染。時(shí)開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)染。 3 3、翻身時(shí)注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動(dòng)痰、翻身時(shí)注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動(dòng)痰液利于咳出，避免墜積性肺炎。液利于咳出，避免墜積性肺炎。 4 4、保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時(shí)翻身，受壓處、保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時(shí)翻身，受壓處加以保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床，防止壓瘡。加以保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床，防止壓瘡。 （二）并發(fā)癥的護(hù)理和預(yù)防（二）并發(fā)癥的護(hù)理和預(yù)防第21頁/共27頁1 1、急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并

14、限制鈉鹽、急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（攝入（33克克/d/d），因?yàn)殁c儲(chǔ)留會(huì)加重腦水腫。），因?yàn)殁c儲(chǔ)留會(huì)加重腦水腫。2 2、有意識(shí)障礙、消化道出血的病人宜禁食、有意識(shí)障礙、消化道出血的病人宜禁食2448h2448h，然后酌，然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，合勻漿膳等，5656次次/d,200300ml/d,200300ml/次；鼻飼前床頭抬高次；鼻飼前床頭抬高3030。，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在手上不燙為宜，因流

15、食所含水分太多，熱量偏低，不利于手上不燙為宜，因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營養(yǎng)，故不宜長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)病人營養(yǎng)，故不宜長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日營養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日10002000ml10002000ml可提供一日所可提供一日所需熱量。需熱量。第22頁/共27頁1、吞咽障礙的病人，喂飯喂水不宜過急，宜從健側(cè)緩、吞咽障礙的病人，喂飯喂水不宜過急，宜從健側(cè)緩慢喂入，飲水嗆咳者給以糊狀飲食，必要時(shí)下鼻飼。慢喂入，飲水嗆咳者給以糊狀飲食，必要時(shí)下鼻飼。2、中樞性高熱的病人，給予物理降溫，如冷敷，酒精、中樞性高熱的病人，給予物理降

16、溫，如冷敷，酒精擦浴等，必要時(shí)給予退熱劑，并注意監(jiān)測和記錄體溫擦浴等，必要時(shí)給予退熱劑，并注意監(jiān)測和記錄體溫情況。情況。3、保持癱瘓肢體的功能位，防止足下垂，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)、保持癱瘓肢體的功能位，防止足下垂，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)和按摩患肢，防止手足攣縮、變形，病情穩(wěn)定后應(yīng)節(jié)和按摩患肢，防止手足攣縮、變形，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始肢體功能鍛煉和語言康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)神經(jīng)盡早開始肢體功能鍛煉和語言康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)神經(jīng)功能的早日恢復(fù)。功能的早日恢復(fù)。第23頁/共27頁1 1、告知藥物的作用與用法，注意觀察藥物的療效、告知藥物的作用與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。與不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告

17、醫(yī)生。2 2、高顱壓使用、高顱壓使用20%20%甘露醇靜脈滴注脫水時(shí)，要保甘露醇靜脈滴注脫水時(shí)，要保證絕對(duì)快速滴入，注意防止藥液外露，并注意證絕對(duì)快速滴入，注意防止藥液外露，并注意尿量及有無低血鉀發(fā)生。尿量及有無低血鉀發(fā)生。3 3、嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，、嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降壓藥，不可驟停和自行更換，不宜降的過低，以防供血不足，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，不宜降的過低，以防供血不足，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，觀察用藥效果。觀察用藥效果。第24頁/共27頁主動(dòng)關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預(yù)后，消主動(dòng)關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預(yù)后，消除除其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家家屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救與治療。屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救與治療。第25頁