手術-肱骨近端骨折A12型切開復位內固定術

1、1、原則        因為大結節(jié)的顯著突出，會導致肩部的疼痛和撞擊，所以大于5mm的移位建議復位和固定。2、大結節(jié)的復位和臨時固定預置縫線： 穿過岡上肌肌腱插入預留的縫線，如果可能，也在岡下肌肌腱預留。（見上圖） 清理骨折斷端清理骨折斷端及血腫塊。通過有限的剝離或掀開骨膜，以顯示骨折線周圍2-3mm的范圍。（見上圖） 復位通過牽拉預留的縫線，來將大結節(jié)復位。小心不要用持骨鉗去夾結節(jié)的骨折碎片。 一旦大結節(jié)骨折塊在正確的高度，旋轉手臂，以使骨折塊正確復位。（見上圖） 臨時固定用1-2枚

2、克氏針臨時固定復位的骨折塊。 （見上圖） 3、固定總論固定大結節(jié)有幾種方法。選擇取決于：· 骨折塊的大小· 骨質條件（骨質疏松）· 骨折粉碎的程度方法包括：A)螺釘固定（空心螺釘或是普通螺釘；用或不用墊片），適用于單獨較大的骨折片，并且骨質條件要好。B)張力帶縫合張力帶縫合對于骨質疏松或粉碎骨折的患者更為安全，因為通過肌腱的縫線比通過骨質的縫線要牢固?？p線的形式也可為粉碎性骨折提供更好的穩(wěn)定。張力帶遠端的錨定，可以通過在肱骨干前后位上鉆孔（B1），或在外側皮質置入螺釘或鉚釘（B2）。這些技術可以組合使用。 拉力螺釘置入一枚3.5mm拉

3、力螺釘或空心螺釘。螺釘應到達關節(jié)面下方內側皮質。備注：墊片有可能使螺釘頭更為突出，進而導致肩部撞擊。在遠離肩峰的位置使用墊片，問題可能較少。在透視機下檢查復位的情況。（見上圖）  如果可能，要置入第二枚螺釘，以使其達到旋轉穩(wěn)定。 備注：置入第二枚螺釘時，應盡量靠近近端，以避開腋神經。拉力螺釘置入后，可以移除臨時固定的克氏針，和其他的縫線。（見上圖） 張力帶縫合，縫線最佳的位置是在腱骨聯合處。將縫線平行穿入肌腱，獲得最佳的把持力，比穿過骨質更好，特別是在骨質疏松患者。（見上圖） 遠端錨定鉆孔可以通過水平鉆孔行遠端錨定。用2.0mm鉆頭鉆孔，可利用

4、導針輔助穿入縫線。（見上圖）圖示為“8”字縫合，縫線穿過骨質并系緊?？p線的形式也可為粉碎性骨折提供更好的穩(wěn)定。（見上圖）  遠端錨定螺釘先置入螺釘和墊片，將縫線繞過墊片下方，再擰緊螺釘。備注：擰入螺釘時要小心腋神經。（見上圖） 然后系緊縫線。在較小的空間，要利用螺釘纏繞縫線，作為遠端固定點，而不在骨干上鉆孔穿過縫線。 （見上圖）  另一種方法：骨內縫線縫線可以從肩袖傳入，圍繞一個小的結節(jié)的骨片。遠端縫線穿過單側皮質釘孔的位置如圖所示，穿過結節(jié)遠端骨塊的皮質?？梢远啻┻^些縫線，以增加穩(wěn)定性。（見上圖）一旦穿好縫線，將結節(jié)的骨塊復位，并用克氏針固定

5、。（見上圖）  然后，系緊縫線，固定骨折塊。另一選擇：縫線類似于水平褥式縫合。注意縫線穿過遠端下方的單皮質釘孔。（見上圖）  張力帶近端縫合錨定尤其在粉碎的結節(jié)骨折，額外的鉚釘是會有幫助的。鉚釘應在復位之前被置入。 鉚釘應直接穿入骨折邊緣，盡可能近的靠近關節(jié)軟骨。 （見上圖） 縫線貼近腱骨聯合處，穿入岡上肌肌腱。 （見上圖）  大結節(jié)解剖復位后，用1-2枚克氏針做臨時固定，牽拉并系緊縫線。 （見上圖） 如前所述，圖示為縫線在遠端通過一枚螺釘進行鉚定?？p線繞過帶有墊片的螺釘。系緊縫線，維持結節(jié)和骨折塊的位置，并抵抗肩袖的牽拉。移除置入的克氏針。 （見上圖） 拉力螺釘內固定結合張力帶縫合張力帶縫線結合拉力螺釘可以達到更好的效果。 （見上圖） 縫合肩袖用間斷縫合或是連續(xù)縫合，修復肩袖位于岡上肌和肩胛下肌之間的裂隙。任何明確的肩袖的撕裂也應該修補。 （見上圖）  4、檢查復位情況利用透視機，在上肢的各個方位，仔細檢查準確的復位以及內固定（包括內植物適當的位置和長度）。要確認螺釘沒有進