解讀《中國甲狀腺疾病診治指南》

1、整理ppt解讀解讀中國甲狀腺疾病診治指南中國甲狀腺疾病診治指南整理ppt2前前 言言u甲狀腺疾病是內分泌系統(tǒng)的常見疾病u甲狀腺疾病的規(guī)范化診治是國際國內趨勢u制定指南有利于規(guī)范和提高我國甲狀腺疾病的臨床診治水平，促進國人健康u2005年10月開始編撰指南u17位內分泌專家、2位核醫(yī)學專家整理ppt3前前 言言指南分六部分：u甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查u甲狀腺功能亢進癥u甲狀腺功能減退癥u碘缺乏病u甲狀腺炎u甲狀腺結節(jié)和甲狀腺良惡性腫瘤第第1 1部分部分整理ppt4前前 言言原則：實用性公認性先進性時效性整理ppt5u甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查u甲狀腺功能亢進癥u甲狀腺功能減退癥整理ppt6甲狀

2、腺疾病實驗室及輔助檢查甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查共11項內容一、血清甲狀腺激素測定（TT4 TT3 FT3 FT4)二、血清促甲狀腺激素（TSH）測定三、甲狀腺自身抗體測定（TPOAb TgAb TRAb）四、甲狀腺球蛋白測定五、降鈣素（calcitonin,CT）測定整理ppt7甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查六、尿碘測定七、TRH刺激試驗八、甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查（FNAC)九、甲狀腺超聲十、甲狀腺核素檢查 甲狀腺攝131I功能檢查 甲狀腺核素靜態(tài)顯像 甲狀腺腫瘤核素顯像 甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET）十一、CT和MRI整理ppt8血清甲狀腺激素測定（TT4 T

3、T3 FT3 FT4)甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺合成三碘甲狀腺原氨酸(T3) 20%直接來自甲狀腺，80%在外周組織中由T4而來。T3是甲狀腺激素在組織實現(xiàn)生物作用的活性形式。循環(huán)中的T4僅有 0.02%為游離狀態(tài)（FT4)循環(huán)中的T3約 0.3%為游離狀態(tài)（FT3)結合型甲狀腺激素是激素的儲存和運輸形式，游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分，直接反應甲狀腺的功能狀態(tài)。整理ppt9血清甲狀腺激素測定（TT4 TT3 FT3 FT4)正常成人血清TT4 64-154 nmol/L正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L正常成人血清FT4 9-25 pmol/L正常成人血清FT3 2.

4、1-5.4 pmol/L 不同方法及實驗室測定結果差異較大，各地、各實驗室應建立自己的參考值范圍。 目前大多數(shù)臨床實驗室測定的FT4和FT3所采用的方法并非直接測定游離激素，測定結果在某種程度上仍受甲狀腺激素結合蛋白濃度的影響，稱為“游離激素游離激素估計值估計值”。整理ppt10血清甲狀腺激素測定（TT4 TT3 FT3 FT4)血清血清TT4TT4、TT3TT3測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)的最測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)的最佳指標佳指標。一般情況下，甲亢、甲減時兩者呈平行變化。輕型甲亢、早期甲亢、甲亢治療后復發(fā)TT3敏感。甲減時TT4敏感凡能影響TBG水平變化的因素均可影響TT4和TT3的測定結果。

5、整理ppt11血清甲狀腺激素測定（TT4 TT3 FT3 FT4)TT4TT4和和TT3TT3的測定仍然是判斷甲狀腺功能的測定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標。的主要指標。整理ppt12血清促甲狀腺激素（TSH）測定 靈敏度特點第一代RIA1-2 mU/L可診斷甲減，不能診斷甲亢第二代IRMA0.1-0.2 mU/L能診斷甲亢第三代ICMA0.01-0.02 mU/L建議選擇第四代TRIFA 0.001 mU/L建議選擇整理ppt13血清促甲狀腺激素（TSH）測定TSH的正常參考值范圍 0.3-5.0 mU/L 轉換為對數(shù)后呈正態(tài)分布經嚴格篩選的甲狀腺功能正常志愿者 0.4-2.5 mU/L我國

6、大樣本、前瞻性研究 1.0-1.9 mU/L 是TSH的最安全范圍整理ppt14血清促甲狀腺激素（TSH）測定各實驗室如何確定TSH的正常值范圍？美國臨床生化學會(NACB) 120名經嚴格篩選的正常人 （1）甲狀腺自身抗體陰性 （2）無甲狀腺疾病的個人史和家族史 （3）未觸及甲狀腺腫 （4）未服用除雌激素外的藥物 當?shù)氐鉅I養(yǎng)狀態(tài)整理ppt15血清促甲狀腺激素（TSH）測定TSH測定的臨床應用 診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標 診斷亞臨床甲狀腺功能異常 (亞臨床甲亢、亞臨床甲減） 監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療 TSH目標值 0.2-2.0 mU/L 老年人TSH目標值 0.5-3.0 mU

7、/L整理ppt16血清促甲狀腺激素（TSH）測定 監(jiān)測分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療 抑制腫瘤復發(fā)的TSH目標值 低危患者 0.1-0.5 mU/L 高?；颊?0.1 mU/L 對甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS) 0.02-10 mU/L整理ppt17血清促甲狀腺激素（TSH）測定 中樞性甲減（垂體性和下丘腦性） FT4低 TSH正?；蜉p度增高，應懷疑中樞性甲減 不適當TSH分泌綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征）的診斷 甲狀腺激素水平升高，TSH正常或增高整理ppt18甲狀腺自身抗體測定甲狀腺自身抗體測定TPOAbTgAbTRAb整理ppt19甲狀腺自身抗體測定甲狀腺自身抗體測定

8、甲狀腺過氧化物酶抗體（甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAbTPOAb）TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分，是一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。 TPOAb對于甲狀腺細胞具有細胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測定已被淘汰。整理ppt20甲狀腺自身抗體測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺過氧化物酶抗體（甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAbTPOAb）TPOAb的臨床應用診斷自身免疫性甲狀腺疾?。ㄗ陨砻庖咝约谞钕傺住raves?。㏕POAb陽性是干擾素、IL-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素TPOAb陽性是胺碘

9、酮治療期間出現(xiàn)甲功異常的危險因素TPOAb陽性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素TPOAb陽性是妊娠期間出現(xiàn)甲功異?；虍a后甲狀腺炎的危險因素TPOAb陽性是流產和體外受精失敗的危險因素整理ppt21甲狀腺自身抗體測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺球蛋白抗體（甲狀腺球蛋白抗體（TgAbTgAb） TgAb是一組針對甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主，也有IgA和IgM抗體。一般認為TgAb對甲狀腺無損傷作用。整理ppt22甲狀腺自身抗體測定甲狀腺自身抗體測定甲狀腺球蛋白抗體（甲狀腺球蛋白抗體（TgAbTgAb）TgAb測定的臨床作用：自身免疫性甲狀腺疾病的診斷分化型甲狀腺

10、癌：血清TgAb測定主要作用為血清Tg測定的輔助檢查。 血清中存在低水平的TgAb可干擾Tg的測定。 TgTg測定要同時測定測定要同時測定TgAbTgAb整理ppt23甲狀腺自身抗體測定甲狀腺自身抗體測定TSHTSH受體抗體（受體抗體（TRAbTRAb） TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但是不能說明該抗體具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般視為TSAb。 甲狀腺刺激抗體（TSAb） 甲亢 甲狀腺刺激阻斷抗體 (TSBAb) 甲減 個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢和甲減的交替變化。整理ppt24甲狀腺自身抗體測定甲狀腺

11、自身抗體測定TSHTSH受體抗體（受體抗體（TRAbTRAb） 測定TRAb采用放射受體分析法 TSAb和TSBAb測定采用生物分析法，通常僅用于科研。 目前TRAb檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想，對預測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高。整理ppt25甲狀腺自身抗體測定甲狀腺自身抗體測定TSHTSH受體抗體（受體抗體（TRAbTRAb）TRAb測定的臨床應用： 初發(fā)Graves病60-90%陽性，甲功正常的Graves眼病可以陽性 預測抗甲狀腺藥物治療后復發(fā) TRAb陽性預測復發(fā)的特異性和敏感性約為50% 對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性

12、整理ppt26甲狀腺球蛋白測定甲狀腺球蛋白測定甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。Tg水平升高與以下三個因素有關： 甲狀腺腫 甲狀腺組織炎癥和損傷 TSH、HCG、TRAb對甲狀腺刺激整理ppt27甲狀腺球蛋白測定甲狀腺球蛋白測定甲狀腺狀況TSH（mU/L)Tg(ug/L)正常甲狀腺正常甲狀腺甲狀腺單葉切除術后甲狀腺近全切除術后0.4-4.00.10.10.13-401.5-20102甲狀腺組織體積、甲狀腺組織體積、TSHTSH水平與血清水平與血清TgTg濃度的關系濃度的關系整理ppt28甲狀腺球蛋白測定甲狀腺球蛋白測定血清Tg測定的臨床應用： （1）非

13、腫瘤性疾病 評估甲狀腺炎的活動性，炎癥活動期血清Tg增高 診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，血清Tg不增高 （2）分化型甲狀腺癌 作為DTC的腫瘤標志物，監(jiān)測其復發(fā)，具有很高的敏感性和特異性，前提是TgAb陰性。整理ppt29甲狀腺球蛋白測定甲狀腺球蛋白測定Tg不能作為DTC的診斷指標DTC患者接受甲狀腺近全切和131I治療后，血清Tg應當不能測到。如果在隨訪中Tg增高，說明原腫瘤治療不徹底或者復發(fā)。手術后有三種情況說明腫瘤切除不徹底或腫瘤復發(fā)： 在基礎狀態(tài)下可測到Tg，或原為陰性變成陽性 停用甲狀腺激素替代后Tg增高 外源性TSH刺激后Tg升高達到2 ug/L以上整理ppt30降鈣素（

14、降鈣素（calcitonin,CTcalcitonin,CT）測定）測定CT是甲狀腺髓樣癌（MTC）最重要的腫瘤標志物，與腫瘤大小呈陽性相關。RET原癌基因突變與本病有關，也是MTC的標志物正?；A血清CT值10 ng/L激發(fā)試驗（五肽胃泌素激發(fā)試驗或鈣激發(fā)試驗）整理ppt31降鈣素（降鈣素（calcitonin,CTcalcitonin,CT）測定）測定激發(fā)試驗的意義： 當基礎CT僅輕度增高（100 ng/L)時，術前證實MTC診斷 在RET重排突變體陽性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細胞病 術前監(jiān)測RET陽性兒童 術后監(jiān)測腫瘤復發(fā) 無法進行遺傳學檢查時整理ppt32降鈣素（降鈣素（calcitonin,CT

15、calcitonin,CT）測定）測定血清CT測定的臨床應用： 主要作為MTC的腫瘤標志物，診斷MTC及進行MTC術后隨訪監(jiān)測。 如果基礎和激發(fā)后CT水平均測不出，才能排除存在殘留腫瘤組織或復發(fā)的可能性。 鑒于多發(fā)性內分泌腺瘤?。∕EN）II型 90%以上合并MTC,且為主要死亡原因，主張對所有嗜鉻細胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測血清CT,以排除MTC和MEN II型的可能性。整理ppt33降鈣素（降鈣素（calcitonin,CTcalcitonin,CT）測定）測定MTC以外疾病也可以引起CT增高，包括： 小細胞肺癌、支氣管和腸道類癌和所有神經內分泌腫瘤 良性C細胞增生，見于自身免疫性甲狀腺疾病，分化型

16、甲狀腺癌 其它疾?。耗I病（嚴重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥整理ppt34尿碘（尿碘（UIUI）測定）測定碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一。甲狀腺池 8-10mg細胞外液池 150ug動態(tài)平衡過量的碘經腎臟排出，測定UI水平可評估機體碘的攝入量。國際上規(guī)定采用學齡兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)。整理ppt35TRHTRH刺激試驗刺激試驗原理：基于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負反饋調節(jié)機制。主要用于中樞性甲減病變位置（下丘腦或垂體）的確定。試驗方法： TRH 200-400ug 5分鐘內靜脈注射。分別于注射前和注射后15min、30、60、120min采血進

17、行TSH測定。 正常情況：TSH在注射后20-30in達到高峰，達到10-30mU/L，平均增加12mU/L，2-3小時返回基線水平。整理ppt36TRHTRH刺激試驗刺激試驗結果：甲亢時，TSH無分泌，呈現(xiàn)一條低平曲線原發(fā)性甲減，呈現(xiàn)高平曲線中樞性甲減： 下丘腦性甲減 TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（出現(xiàn)在注射后的60-90min)，并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120min。 垂體性甲減 TSH反應遲鈍，呈現(xiàn)一條低平曲線（增高小于2倍或者增加80% 特異性 100%99mTc-奧曲肽和131I-MIBG可用于甲狀腺髓樣癌診斷整理ppt48甲狀腺核素檢查甲狀腺核素檢查 甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像（PET)

18、原理：不主張常規(guī)使用PET檢查診斷原發(fā)甲狀腺癌，尤其是分化好的甲狀腺濾泡癌和甲狀腺乳頭狀癌，但對未分化癌、髓樣癌，PET檢查有意義。PET在甲狀腺癌術后復發(fā)和轉移灶的檢測可作為131I全身顯像的補充，適用于： Tg升高 131I全身顯像陰性 甲狀腺髓樣癌CT升高 轉移灶探測 131I全身顯像已發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移，PET有可能發(fā)現(xiàn)更多的轉移灶整理ppt49CTCT和和MRIMRI甲狀腺及其與周圍組織器官的關系甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷甲狀腺癌時，了解病變的范圍、侵犯、淋巴轉移等胸腔內甲狀腺甲狀腺和非甲狀腺源性縱隔腫瘤眼眶CT、MRI：眼外肌腫大情況 排除球后腫瘤整理ppt50甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能

19、亢進癥整理ppt51甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥一、概念二、病因三、臨床表現(xiàn)四、實驗室檢查五、診斷和鑒別診斷六、治療七、甲狀腺危象八、浸潤性突眼整理ppt52甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥九、碘甲亢十、T3型甲亢 T4型甲亢十一、亞臨床甲亢十二、甲狀腺毒癥性心臟病十三、妊娠與甲亢十四、新生兒甲亢整理ppt53甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 概念概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。由于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥（hyp

20、erthyroidism, 甲亢）。整理ppt54甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 概念概念由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內儲存的甲狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotoxicosis)。該癥的甲狀腺本身功能并不亢進。整理ppt55甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 病因病因Graves病、結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（毒性多結節(jié)性甲狀腺腫）、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、HCG相關性甲亢。其中以Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右。整理ppt56甲狀腺功能亢進癥甲狀腺

21、功能亢進癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，其癥狀和體征的嚴重程度與病史長短、激素升高的程度和年齡等因素相關。癥狀：癥狀：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進、大便次數(shù)增多、腹瀉、月經少。周期性麻痹、甲狀腺肌病、重癥肌無力。淡漠型甲亢。整理ppt57甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征：體征： 甲狀腺腫大 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 脛前粘液性水腫 眼征 單純性突眼 浸潤性突眼整理ppt58甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 實驗室檢查實驗室檢查血清TSH和甲狀腺激素甲狀腺自身抗體甲狀腺攝131I試驗甲狀腺核素靜態(tài)顯像整理ppt59甲狀腺功能亢進

22、癥甲狀腺功能亢進癥 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷Graves病的診斷標準： 臨床甲亢癥狀和體征 甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實），少數(shù)病例可無甲狀腺腫大 血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高 眼球突出和其它浸潤性眼征 脛前粘液性水腫 甲狀腺受體抗體（TRAb或TSAb）陽性 以上標準，為診斷必備條件，為診斷輔助條件。整理ppt60甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷高功能腺瘤或多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢除有甲亢臨床表現(xiàn)外，觸診甲狀腺有單結節(jié)或多結節(jié)。甲狀腺靜態(tài)顯像：有功能的結節(jié)為“熱”結節(jié)，周圍和對側甲狀腺組織受抑制或者不顯像。鑒別診斷： 破壞性甲狀腺毒癥(亞急性甲狀

23、腺炎、安靜型甲狀腺炎） 碘甲亢、外源性激素性甲亢 使用雌激素或妊娠導致的TT3、TT4升高 甲狀腺激素抵抗綜合征 使用糖皮質激素、嚴重全身性疾病和垂體病變均可引起TSH降低 Graves病合并橋本甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎甲亢期整理ppt61甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療一般性治療： 休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、受體阻滯劑抗甲狀腺藥物治療131碘治療甲狀腺次全切除手術整理ppt62甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療ATDATD、131131I I、手術三種甲亢治療方法各有利弊、手術三種甲亢治療方法各有利弊ATD治療可以保留甲狀腺功能，但療程長、治愈率低，復發(fā)率高；131I、甲狀腺次全切除

24、通過破壞甲狀腺組織來減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短，治愈率高，復發(fā)率低，但甲減的發(fā)生率高。整理ppt63甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs,ATDantithyroid drugs,ATD）甲巰咪唑（MMI）丙基硫氧嘧啶（PTU）ATD治療Graves病的緩解率30-70%（平均50%）ATD適應證： 病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人 年齡在20歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術者 131I、手術前準備整理ppt64甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療治療方法 MMI 30-45 m

25、g/d 日三、一次 PTU 300-450mg/d 日三次控制、減量、維持三階段總療程1-1.5年減量速度、維持劑量和總療程有個體差異，根據(jù)臨床實際掌握。近年來提倡MMI小量法，即MMI15-30mg/d，效果同40mg/d。整理ppt65甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療治療中監(jiān)測甲狀腺激素水平，但不能以TSH作為治療目標(TSH變化滯后于甲狀腺激素水平4-6周）阻斷-替代治療法（block-replace regimens)在提高緩解率方面尚未得到循證醫(yī)學證實停藥時甲狀腺縮小及TSAb陰性者，緩解率高；相反緩解率低。復發(fā)多發(fā)生在停藥3-6個月內。治療中有甲減或甲狀腺增大，可加用甲狀

26、腺素整理ppt66甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療ATD的副作用：皮疹、白細胞減少、粒細胞缺乏、中毒性肝病和血管炎。 MMI的副作用是劑量依賴性的 PTU的副作用是非劑量依賴性的皮疹和瘙癢皮疹和瘙癢的發(fā)生率10%，抗組胺藥糾正。嚴重時停藥，防止發(fā)生剝脫性皮炎。白細胞減少白細胞減少，一般不停藥，減少ATD劑量，加用升白藥。整理ppt67甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療粒細胞缺乏癥（外周血中性粒細胞絕對計數(shù)0.5 109/L)是ATD的嚴重并發(fā)癥。 MMI和PTU發(fā)生幾率相同，0.3%左右。 多數(shù)發(fā)生在ATD最初治療的90天內或再次用藥的1-2個月內，也可發(fā)生在服藥的任何時間。

27、 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、全身不適等，嚴重者出現(xiàn)敗血癥，死亡率高。 定期檢查白細胞整理ppt68甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療 出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛要立即檢查白細胞。 中性粒細胞計數(shù)小于1.5 109/L，應立即停藥。 G-CSF PTU和MMI都可以引起本癥，兩者有交叉反應。一種藥物引起本癥，不能換另一藥物繼續(xù)治療。整理ppt69甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療中毒性肝病的發(fā)生率 0.1%-0.2% 多發(fā)生在用藥后3周內，表現(xiàn)為變態(tài)反應性肝炎，轉氨酶顯著上升，肝穿可見片狀肝細胞壞死，死亡率高達25-30%。 PTU引起的中毒性肝病與PTU引起的轉氨酶升高的鑒別。 甲亢本身也有轉

28、氨酶增高，基礎肝功能 MMI導致的膽汁淤積性肝病，停藥后可完全恢復。整理ppt70甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療血管炎罕見PTU多于MMI抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）血管炎主要發(fā)生在亞洲人，與PTU有關。ANCA血管炎： 中年女性多見 急性腎功能異常、關節(jié)炎、皮膚潰瘍、血管炎性皮疹、鼻炎、咯血停藥多數(shù)可以恢復，少數(shù)激素、環(huán)磷酰胺、血透治療整理ppt71甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療131131碘治療碘治療60多年歷史，現(xiàn)已成為美國治療成人甲亢的首選治療方法。 安全簡便、費用低廉、有效率95%，臨床治愈率85%以上，復發(fā)率小于1% 不增加甲狀腺癌、白血病機率 不影響生

29、育、遺傳 可以比較安全地用于治療合并心、肝、血液疾病的重癥患者 我國專家對年齡的適應癥比較慎重整理ppt72甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療在美國等北美國家對20歲以下的甲亢患者用131I治療已經屢有報道英國對10歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對ATD治療依從性差者，也用131I治療。整理ppt73甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療131I治療適應證： 25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺II度腫大以上 ATD治療失敗或過敏 甲亢術后復發(fā) 甲亢性心臟病或甲亢伴有其他病因的心臟病 甲亢合并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多結

30、節(jié)性甲狀腺腫 自主功能性甲狀腺結節(jié)合并甲亢整理ppt74甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療131I治療相對適應證： 青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌癥 甲亢合并肝、腎等臟器功能損害 浸潤性突眼。 對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對進展期患者，可在131I治療前后加用強的松。131I治療禁忌證 妊娠和哺乳期婦女整理ppt75甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療131I治療甲亢的主要并發(fā)癥是甲減。甲減是131I治療甲亢難以避免的結果，選擇131I治療甲亢主要是權衡甲亢與甲減的利弊關系。發(fā)生甲減后，可用L-T4替代治療，使甲功恢復正常，

31、病人可正常生活、工作和學習，育齡婦女可以妊娠和分娩。知情同意問題整理ppt76甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療手術手術治愈率95% 復發(fā)率0.6-9.8%適應證： 中、重度甲亢長期藥物治療無效或不佳 停藥后復發(fā)，甲狀腺較大 結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫 疑似與甲狀腺癌并存 兒童甲亢ATD效果差 妊娠ATD不佳，中期可考慮手術整理ppt77甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療術式：一側全切+另側次全切 兩側次全切手術并發(fā)癥： 甲減 甲狀旁腺功能減退 喉返神經損傷隨著131I應用的增多，手術治療的在減少。整理ppt78甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療

32、治療碘劑碘劑碘劑的主要作用是抑制甲狀腺激素從甲狀腺釋放適應證： 甲狀腺次全切除前的準備 甲狀腺危象 嚴重的甲狀腺毒癥心臟病 甲亢患者接受急診外科手術整理ppt79甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療鋰制劑鋰制劑碳酸鋰可抑制甲狀腺激素分泌 主要用于對ATD和碘劑都過敏者，臨時控制甲狀腺毒癥。抑制作用隨時間延長而逐漸消失。 300-500mg 每8小時1次整理ppt80甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療地塞米松地塞米松 2mg 每6小時1次 抑制甲狀腺激素分泌和外周T4轉變?yōu)門3 PTU、碘劑、地塞米松三者同時給與嚴重的甲狀腺毒癥患者，可使血清T4在24-48小時內恢復正常。整理pp

33、t81甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療受體阻斷劑受體阻斷劑從受體部位阻斷兒茶酚胺的作用，減輕甲狀腺毒癥的癥狀抑制外周T4向T3轉換獨立機制阻斷甲狀腺激素對心肌的直接作用對嚴重心動過速導致的心功能不全有效整理ppt82甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 治療治療哮喘和COPD禁用甲亢妊娠禁用傳導阻滯和充血性心衰禁用 有受體阻斷劑禁忌癥的患者可以使用鈣通道阻斷劑整理ppt83甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺危象甲狀腺危象甲亢危象誘因：感染、手術、創(chuàng)傷、精神刺激等臨床表現(xiàn)：高熱、過高熱、大汗、心動過速（140次/分以上）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，心衰、休克、昏迷。死亡

34、率20%以上整理ppt84甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺危象甲狀腺危象治療： PTU 碘劑 激素整理ppt85甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 浸潤性突眼浸潤性突眼突眼度超過18mm，眼外肌受累癥狀：眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、斜視、視力下降體征：眼瞼腫脹、結膜充血水腫、眼球活動受限、眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露、角膜潰瘍，全眼炎，失明。甲亢與GO發(fā)生的順序關系： 43% 同時，44%甲亢先于GO, 5%僅有突眼而無甲亢癥狀。整理ppt86甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 浸潤性突眼浸潤性突眼甲功正常的GO單眼受累的占GO的10%-20%少數(shù)見于橋本甲狀腺炎整理ppt87甲狀腺

35、功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 浸潤性突眼浸潤性突眼治療： 一般治療 激素治療 球后外放射 ATD+L-T4 眼眶減壓術 戒煙整理ppt88甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 浸潤性突眼浸潤性突眼Graves 甲亢合并浸潤性突眼在選擇甲亢治療方法時應注意對突眼的影響臨床流行病學證據(jù)沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺次全切除和131I破壞甲狀腺對浸潤性突眼的正面和負面影響。131I治療不會誘發(fā)新的眼病，對穩(wěn)定的浸潤性突眼也無不良影響，活動性突眼有可能加重（可用激素保護）。整理ppt89甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 碘甲亢碘甲亢Connolly在澳大利亞首次報告碘甲亢。食鹽加碘后甲亢發(fā)病率從50/10萬上升到130/1

36、0萬。碘甲亢發(fā)生于碘缺乏地區(qū)補碘后，或服用含碘藥物，使用碘造影劑、碘消毒劑后。補碘后甲亢發(fā)病率增加，3-5年后發(fā)病率下降到基線水平。整理ppt90甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 碘甲亢碘甲亢我國學者認為在輕度碘缺乏地區(qū)（尿碘中位數(shù)50-100ug/L）補碘不會引起甲亢發(fā)病率增加。適量補碘不能增加普通人群的Graves的發(fā)病率。碘甲亢呈自限性，臨床癥狀較輕，老年人多見。碘甲亢的發(fā)生與補碘前該地區(qū)碘缺乏的程度有關，其發(fā)病機制可能是由于碘缺乏導致的甲狀腺自主功能結節(jié)在接受增加的碘原料后合成甲狀腺激素的功能增強。整理ppt91甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 碘甲亢碘甲亢胺碘酮含碘37.2%。它引起

37、的甲狀腺毒癥分為兩個類型： I型碘甲亢，甲狀腺合成甲狀腺激素增加 II型碘導致的甲狀腺細胞的損傷，甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺漏出。 兩型均存在高甲狀腺激素血癥 區(qū)別在于： 131I攝取率：I型正常，II型低下或被抑制 血清IL-6:I型正?；蛘咻p度增加，II型明顯增加 彩超： I型：甲狀腺血流正?；蛟黾?II型：無血流顯示整理ppt92甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 碘甲亢碘甲亢治療： MMI與過氯酸鉀合并治療效果好。 II型給與強的松40mg/d整理ppt93甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 T3、T4甲亢甲亢T3型甲亢。Graves病、毒性結節(jié)性甲狀腺腫和自主高功能性腺瘤都可發(fā)生T3型甲亢。

38、老年人多見T3型甲亢停用ATD后緩解率高于典型甲亢患者。整理ppt94甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 T3、T4甲亢甲亢T4型甲亢。一種情況是發(fā)生在碘甲亢，大約1/3碘甲亢的T3正常。另一種情況發(fā)生在甲亢伴其它嚴重性疾病。整理ppt95甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 亞臨床甲亢亞臨床甲亢亞臨床甲亢，TSH水平低于正常值下限，而TT3、TT4在正常范圍，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀。持續(xù)性亞臨床甲亢的原因包括外源性甲狀腺激素替代、甲狀腺自主功能腺瘤、結節(jié)性甲狀腺腫、Graves病等。TSH部分抑制 0.1-0.4 mIU/L TSH完全抑制 0.1 mIU/L整理ppt96甲狀腺功能亢進癥甲狀腺

39、功能亢進癥 亞臨床甲亢亞臨床甲亢亞臨床甲亢的不良結果： (1)發(fā)展為臨床甲亢 (2)對心血管的影響 (3)骨質疏松 (4)老年性癡呆整理ppt97甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 亞臨床甲亢亞臨床甲亢治療： 原則上是對完全TSH抑制者給予ATD或病因治療，部分TSH抑制者不予處理，觀察TSH變化。整理ppt98甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺毒癥性心臟病甲狀腺毒癥性心臟病甲狀腺毒癥對心臟的3個作用：（1）增強心臟受體對兒茶酚胺的敏感性（2)直接作用于心肌收縮蛋白，增強心肌的正性肌力作用（3）繼發(fā)于甲狀腺激素的外周血管擴張，阻力下降，心臟輸出量代償性增加。整理ppt99甲狀腺功能亢進癥甲

40、狀腺功能亢進癥 甲狀腺毒癥性心臟病甲狀腺毒癥性心臟病上述作用導致心動過速、心臟排出量增加、心房纖顫和心力衰竭。高心臟排出量型心力衰竭心臟泵衰竭 甲亢患者10-15%有心房纖顫； 心衰時，30-50%與心房纖顫并存。整理ppt100甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺毒癥性心臟病甲狀腺毒癥性心臟病治療： 立即給予足量ATD，控制甲狀腺功能正常 給予受體阻滯劑 經上述措施控制甲狀腺毒癥后，盡早給予大劑量的131I破壞甲狀腺組織。 131I治療后兩周恢復ATD治療 131I治療后12個月內，調整ATD劑量，甲功正常 出現(xiàn)131I后甲減，盡量小劑量L-T4控制TSH正常整理ppt101甲狀腺功能亢

41、進癥甲狀腺功能亢進癥 妊娠與甲亢妊娠與甲亢妊娠一過性甲狀腺毒癥妊娠Graves病甲亢與懷孕 甲亢未控制，建議不要懷孕 正接受ATD治療，TT3 TT4正常，停ATD或小劑量ATD，可以懷孕 如果為妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲亢，選擇繼續(xù)妊娠，則首選ATD治療，或在妊娠4-6個月期間手術治療。整理ppt102甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 妊娠與甲亢妊娠與甲亢妊娠期的ATD治療 PTU首選 妊娠期間禁止合并使用L-T4 受體阻滯劑慎用哺乳期的ATD治療 哺乳期ATD的應用對后代安全 母親應在哺乳完畢后，服用ATD，之后間隔3-4小時再進行下一次哺乳。 PTU首選。整理ppt103甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢

42、進癥 妊娠與甲亢妊娠與甲亢妊娠與131I治療 妊娠和哺乳期婦女禁用131I治療甲亢。 育齡婦女行131I治療前一定確定未孕。 治療后6個月內避孕。整理ppt104甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 新生兒甲亢新生兒甲亢本病的患病率為1/1000-2/1000Graves病妊娠，新生兒甲亢的發(fā)生率5.6%新生兒甲亢呈一過性，隨著抗體消失，疾病自發(fā)性緩解，臨床病程一般在3-12周。胎兒甲亢治療： 孕婦ATD治療可以控制胎兒甲亢。 開始劑量PTU 150-300mg/d 1-2周減量，控制胎音140次/分 分娩前PTU減至75-100mg/d整理ppt105甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 新生兒甲亢

43、新生兒甲亢新生兒甲亢一般在出生后數(shù)天發(fā)作。表現(xiàn)：易激惹、皮膚潮紅、高血壓、體重增加緩慢、甲狀腺腫大、突眼、心動過速、黃疸、心衰。治療：盡快降低新生兒體內甲狀腺激素濃度 MMI 0.5-1.0mg/Kg/d PTU 5-10mg/Kg/d 每8小時1次 心得安1-2mg/d,減慢心率和緩解癥狀 Lugol碘溶液：每8小時1滴（相當于8mg碘） 如果上述治療在24-36小時效果不顯著，可增加50%劑量，并給予激素。整理ppt106甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥整理ppt107甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 概述概述甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌

44、減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征?；疾÷?%女性多于男性隨年齡增加患病率上升整理ppt108甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 分類分類根據(jù)病變發(fā)生的部位分類 （1）原發(fā)性甲減 95% 原因：自身免疫、手術、131I占90% （2）中樞性甲減：下丘腦、垂體病變 TRH TSH 原因：垂體照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤、 產后大出血 （3）甲狀腺激素抵抗綜合征 原因：由于甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生 物效應障礙引起的綜合征。整理ppt109甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 分類分類根據(jù)病變的原因分類： 藥物性甲減、手術后甲減、131I治療后甲減、特發(fā)性甲減，垂體或下丘腦腫瘤術后甲減根據(jù)甲減的程

45、度分類： 臨床甲減 亞臨床甲減整理ppt110甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 診斷診斷病史 甲狀腺手術、甲亢131I治療、Graves病、橋本甲狀腺炎臨床表現(xiàn) 發(fā)病隱匿、病程長，不少患者缺乏特異癥狀和體征。 代謝降低、交感神經興奮性下降 畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關節(jié)疼痛、體重增加、便秘、月經紊亂、月經過多、不孕等。整理ppt111甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 診斷診斷體格檢查： 表情呆滯、反應遲鈍、聲音嘶啞、聽力下降、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大； 皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、浮腫 毛發(fā)稀疏干燥 跟腱反射時間延長、脈率緩慢 脛前粘液性水腫 心包積液、心衰 粘

46、液性水腫昏迷整理ppt112甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 診斷診斷實驗室診斷： TSH、TT4、FT4是診斷甲減的第一線指標（ TSH TT4、FT4） TSH TT4、FT4程度與病情程度相關 TT3、FT3早期正常，晚期下降 TPO-Ab TgAb 整理ppt113甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 診斷診斷其它檢查： 輕中度貧血、血清膽固醇、心肌酶譜可升高，部分病人PRL升高，碟鞍擴大甲減的診斷思路整理ppt114整理ppt115甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 治療治療治療目標：臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4維持在正常范圍內。 TSH 300ug/L 導致自身免疫性甲

47、狀腺炎、亞臨床甲減發(fā)病增加。 維持碘攝入量在尿碘100-200ug/L安全范圍是防治甲減的基礎措施。特別是具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲減等易感人群尤其重要。整理ppt117甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 亞臨床甲減亞臨床甲減患病率4-10%美國4-8.5% 中國 0.91-6.05%隨年齡增長，女性多見60歲的婦女中患病率可達20%一般不具有特異癥狀和體征整理ppt118甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 亞臨床甲減亞臨床甲減亞臨床甲減診斷主要依賴實驗室，首先要排除其它原因導致的TSH升高的情況：（1）TSH測定干擾，抗TSH抗體存在時的假TSH測定值升高（2）低T3綜合征恢復期（3）中樞性甲減（4）腎功能不全（5）糖皮質激素缺乏（6）生理適應整理ppt119甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 亞臨床甲減亞臨床甲減亞臨床甲減的危害：（1）血脂異常及其導致的動脈粥樣硬化（2）發(fā)展為臨床甲減（3）妊娠亞臨床甲減對后代智力的影響治療問題 ATA AACE TES TSH 10mU/L L-T4治療 TSH 4-10mU/L 不進行L-T4治療，定期監(jiān)測TSH變化整理ppt120甲狀腺功能減退癥甲