案例分析_印度博帕爾化學品泄漏事故

1、案例分析案例分析 1984年年12月月3日發(fā)生在印度博帕爾的日發(fā)生在印度博帕爾的 甲基異氰酸酯（簡稱甲基異氰酸酯（簡稱MIC）泄漏事故，）泄漏事故，是迄今為止最嚴重的是迄今為止最嚴重的 工業(yè)安全事故工業(yè)安全事故。 在事故過程中，從一個儲罐泄漏了約在事故過程中，從一個儲罐泄漏了約25t MIC，造成大量人員和牲畜死亡，具體的死亡人數(shù)難以造成大量人員和牲畜死亡，具體的死亡人數(shù)難以統(tǒng)計。統(tǒng)計。 有報道指出，當?shù)赜袌蟮乐赋?，當?shù)?0萬人口中有約萬人口中有約20萬人暴露于萬人暴露于有毒氣體中，并且在事故發(fā)生后的兩天內(nèi)，約有有毒氣體中，并且在事故發(fā)生后的兩天內(nèi)，約有5000人死亡，最終總的死亡人數(shù)可能有人

2、死亡，最終總的死亡人數(shù)可能有2萬人，另萬人，另外有外有6萬余人需要接受長期治療（印度政府在萬余人需要接受長期治療（印度政府在1991年公布的一份報告稱，本次事故導(dǎo)致了年公布的一份報告稱，本次事故導(dǎo)致了3800多人多人死亡和死亡和11000余人殘疾）。余人殘疾）。甲基異氰酸酯性質(zhì)簡介：甲基異氰酸酯性質(zhì)簡介：甲基異氰酸酯，又稱為異氰酸甲酯，簡稱：甲基異氰酸酯，又稱為異氰酸甲酯，簡稱MIC（methyl isocyanate）。）。：CH3NCO，分子量，分子量57.06。：沸點：沸點39.1，蒸氣密度，蒸氣密度1.42，蒸氣壓，蒸氣壓46.39kPa （348mmHg 20）。）。：容易與包含有活

3、潑氫原子的化合物，如胺、水、醇、：容易與包含有活潑氫原子的化合物，如胺、水、醇、酸發(fā)生反應(yīng)。與水反應(yīng)生成酸發(fā)生反應(yīng)。與水反應(yīng)生成、二氧化碳、二氧化碳;在過量水存在時在過量水存在時,甲胺再與甲胺再與MIC反應(yīng)生成反應(yīng)生成1,3-二甲基脲二甲基脲,在過量在過量MIC時則形成時則形成1,3,5-三甲基縮二脲。這二個反應(yīng)均為三甲基縮二脲。這二個反應(yīng)均為。遇堿分解。遇堿分解。：閃點：閃點-15(閉杯閉杯)，爆炸極限，爆炸極限5.3%26%，自燃點，自燃點534。：本品屬劇毒化學品。美國職業(yè)安全健康局：本品屬劇毒化學品。美國職業(yè)安全健康局（OSHA）規(guī)定的）規(guī)定的8h允許暴露極限濃度是允許暴露極限濃度是0

4、.047mg/m3。 事故工廠隸屬于聯(lián)合碳化公司（事故工廠隸屬于聯(lián)合碳化公司（Union Carbide Corporation）在）在印度的一家合資公司，即聯(lián)合碳化印度有限公司，聯(lián)合碳化占印度的一家合資公司，即聯(lián)合碳化印度有限公司，聯(lián)合碳化占該公司該公司50.9%的股份。的股份。 事故工廠始建于事故工廠始建于1969年，從年，從1980年起生產(chǎn)殺蟲劑西維因年起生產(chǎn)殺蟲劑西維因（SEVIN）。）。 投產(chǎn)初期由聯(lián)合碳化總部委派了一名有良好安全意識和操作經(jīng)投產(chǎn)初期由聯(lián)合碳化總部委派了一名有良好安全意識和操作經(jīng)驗的雇員擔任廠長，并且實現(xiàn)了驗的雇員擔任廠長，并且實現(xiàn)了50萬人工時無誤工事故的優(yōu)良萬人工

5、時無誤工事故的優(yōu)良安全紀錄。安全紀錄。 由于政治等各種原因，由于政治等各種原因，1980年公司決定由一名印度本地員工接年公司決定由一名印度本地員工接替廠長職務(wù)。新廠長有很好的財務(wù)背景，但是對于安全和生產(chǎn)替廠長職務(wù)。新廠長有很好的財務(wù)背景，但是對于安全和生產(chǎn)知之甚少。從知之甚少。從1982年起，由于干旱等原因，印度國內(nèi)市場對于年起，由于干旱等原因，印度國內(nèi)市場對于該工廠的產(chǎn)品需求減少，該工廠的產(chǎn)品需求減少，1983年工廠的銷售額下降了年工廠的銷售額下降了23。在。在本次事故發(fā)生之前，由于市場需求疲軟，工廠停產(chǎn)了本次事故發(fā)生之前，由于市場需求疲軟，工廠停產(chǎn)了6個月。個月。期間，工廠管理層采取了一系

6、列措施來節(jié)約成本，諸如：期間，工廠管理層采取了一系列措施來節(jié)約成本，諸如： （1）最初的人事政策，要求聘請受過高最初的人事政策，要求聘請受過高等教育并獲得學位者擔任操作員，并為他們提供長達等教育并獲得學位者擔任操作員，并為他們提供長達6個月的個月的脫產(chǎn)培訓(xùn)。為了節(jié)約成本，工廠放棄了這一政策，將操作人員脫產(chǎn)培訓(xùn)。為了節(jié)約成本，工廠放棄了這一政策，將操作人員的培訓(xùn)時間由的培訓(xùn)時間由6個月減少至個月減少至15天。天。 （2）原本每個班組有原本每個班組有1名班組主管、名班組主管、3名領(lǐng)班、名領(lǐng)班、12名操作工和名操作工和2名維修工，后來減至名維修工，后來減至1名領(lǐng)班和名領(lǐng)班和6名操作工，不名操作工，不

7、再設(shè)班組主管。再設(shè)班組主管。 （3） （4） （5）發(fā)生事故的發(fā)生事故的MIC儲罐本來有一套冷凍系統(tǒng)，儲罐本來有一套冷凍系統(tǒng)，其設(shè)計意圖是使其設(shè)計意圖是使MIC的儲存溫度保持在的儲存溫度保持在0左右；為了節(jié)約成左右；為了節(jié)約成本，工廠停用了該冷凍系統(tǒng)。本，工廠停用了該冷凍系統(tǒng)。MIC儲罐博帕爾（Bhopal）甲基異氰酸酯（MIC）儲存系統(tǒng)的工藝流程簡圖火炬洗滌器去不同生產(chǎn)單元MIC冷凍單元掩埋層爆破片安全閥高純氮氣隔離法蘭過濾器新鮮水管MIC來自精餾塔工藝管道地面混凝土平臺 如圖所示，在事故發(fā)生的當天下午，維修如圖所示，在事故發(fā)生的當天下午，維修人員嘗試清洗工藝管道上的過濾器。在用人員嘗試清洗

8、工藝管道上的過濾器。在用水反向沖洗過濾器之前，正常的作業(yè)程序水反向沖洗過濾器之前，正常的作業(yè)程序要求關(guān)閉工藝管道上的閥門，并在要求關(guān)閉工藝管道上的閥門，并在“隔離隔離法蘭法蘭”處安裝盲板。在開始這些工作之前，處安裝盲板。在開始這些工作之前，維修人員需要申請并獲得作業(yè)許可證。維修人員需要申請并獲得作業(yè)許可證。 作業(yè)前，維修人員沒有申請作業(yè)許可證；作業(yè)前，維修人員沒有申請作業(yè)許可證； 沒有安裝盲板以實現(xiàn)隔離；沒有安裝盲板以實現(xiàn)隔離； 由于腐蝕，儲罐進料管上的閥門發(fā)生內(nèi)部泄漏；由于腐蝕，儲罐進料管上的閥門發(fā)生內(nèi)部泄漏； 過程中，沖洗水經(jīng)過該閥門進入了過程中，沖洗水經(jīng)過該閥門進入了MIC儲罐；儲罐；

9、放熱反應(yīng)，儲罐內(nèi)的溫度和壓力升高；放熱反應(yīng)，儲罐內(nèi)的溫度和壓力升高； 相關(guān)的溫度和壓力儀表未正常工作，控制室內(nèi)的操相關(guān)的溫度和壓力儀表未正常工作，控制室內(nèi)的操作人員沒有及時覺察到儲罐工況的異常變化。作人員沒有及時覺察到儲罐工況的異常變化。 事故前，儲罐內(nèi)事故前，儲罐內(nèi)MIC的實際溫度約為的實際溫度約為1520（環(huán)（環(huán)境溫度）；境溫度）； 蒸氣量超過洗滌器洗滌能力蒸氣量超過洗滌器洗滌能力200倍。倍。 火炬系統(tǒng)正處于維修當中，沒有燃燒?；鹁嫦到y(tǒng)正處于維修當中，沒有燃燒。 12月月3日凌晨日凌晨00時時15分，儲罐內(nèi)壓力迅速升高，有分，儲罐內(nèi)壓力迅速升高，有人在工藝區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)了泄漏出的人在工藝區(qū)內(nèi)發(fā)

10、現(xiàn)了泄漏出的MIC。于是，一名操。于是，一名操作人員前往現(xiàn)場查看，他聽到儲罐內(nèi)發(fā)出隆隆聲，作人員前往現(xiàn)場查看，他聽到儲罐內(nèi)發(fā)出隆隆聲，并感受到來自儲罐的輻射熱，他立即嘗試啟動洗滌并感受到來自儲罐的輻射熱，他立即嘗試啟動洗滌器，但沒有成功。器，但沒有成功。 凌晨凌晨00時時45分，儲罐超壓、安全閥起跳，隨即大量分，儲罐超壓、安全閥起跳，隨即大量MIC泄漏到周圍環(huán)境中。在泄漏到周圍環(huán)境中。在2h內(nèi)，約內(nèi)，約25t MIC進入進入大氣中，工廠下風向大氣中，工廠下風向8km內(nèi)的區(qū)域都暴露在泄漏的內(nèi)的區(qū)域都暴露在泄漏的化學品中，短時間內(nèi)造成周圍居民大量傷亡。事故化學品中，短時間內(nèi)造成周圍居民大量傷亡。事

11、故發(fā)生后，應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)沒有有效運轉(zhuǎn)，當?shù)蒯t(yī)院不發(fā)生后，應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)沒有有效運轉(zhuǎn)，當?shù)蒯t(yī)院不知道泄漏的是什么氣體，對泄漏氣體可能造成的后知道泄漏的是什么氣體，對泄漏氣體可能造成的后果及急救措施也毫不了解。果及急救措施也毫不了解。11 2008 2008年年1010月月0808日，因安徽司機趙師傅疲勞駕駛，裝有日，因安徽司機趙師傅疲勞駕駛，裝有2929噸濃硝酸的噸濃硝酸的槽罐車轉(zhuǎn)彎時撞到護欄側(cè)翻，頓時，黃霧彌漫，硝酸泄漏了。事發(fā)杭槽罐車轉(zhuǎn)彎時撞到護欄側(cè)翻，頓時，黃霧彌漫，硝酸泄漏了。事發(fā)杭甬高速公路寧波段塘出口處。甬高速公路寧波段塘出口處。 重氣擴散重氣擴散1213工廠建造在城市近郊，離火工廠建造

12、在城市近郊，離火車站只有車站只有1km，距工廠，距工廠3km范圍內(nèi)有兩家醫(yī)院。范圍內(nèi)有兩家醫(yī)院。根據(jù)根據(jù)“本本質(zhì)安全質(zhì)安全”的原則，宜盡量采用無毒或毒性小的化學的原則，宜盡量采用無毒或毒性小的化學品替代毒性大的化學品，品替代毒性大的化學品，MIC是該工廠生產(chǎn)工藝過是該工廠生產(chǎn)工藝過程中的中間產(chǎn)物，在工廠設(shè)計階段，可以考慮其他程中的中間產(chǎn)物，在工廠設(shè)計階段，可以考慮其他工藝路線以避免產(chǎn)生如此毒性的中間產(chǎn)物；當時，工藝路線以避免產(chǎn)生如此毒性的中間產(chǎn)物；當時，已有兩家類似的工廠采用了其他替代的工藝路線，已有兩家類似的工廠采用了其他替代的工藝路線，從而成功地避免了在工藝生產(chǎn)過程中產(chǎn)生從而成功地避免了在

13、工藝生產(chǎn)過程中產(chǎn)生MIC。 按照按照“本質(zhì)安全本質(zhì)安全”的原則，在滿足工藝基本要求的前提下，的原則，在滿足工藝基本要求的前提下，應(yīng)該盡量減少工藝系統(tǒng)內(nèi)危險化學品的存儲量。事故工應(yīng)該盡量減少工藝系統(tǒng)內(nèi)危險化學品的存儲量。事故工廠有三個廠有三個MIC儲罐，每個儲罐的儲存量約為儲罐，每個儲罐的儲存量約為57m3，有，有專家質(zhì)疑儲存如此大量危險物料的必要性。專家質(zhì)疑儲存如此大量危險物料的必要性。 按照操作要求，事故儲罐中按照操作要求，事故儲罐中MIC液位不得超過液位不得超過60%（在（在美國西弗吉尼亞類似的工廠要求不超過美國西弗吉尼亞類似的工廠要求不超過50%），在事故），在事故發(fā)生時，實際液位是發(fā)生

14、時，實際液位是87%。 此外，工藝要求對儲罐內(nèi)的此外，工藝要求對儲罐內(nèi)的MIC進行冷凍儲存，聯(lián)合進行冷凍儲存，聯(lián)合碳化的操作手冊也規(guī)定，當溫度超過碳化的操作手冊也規(guī)定，當溫度超過11時，就應(yīng)該報時，就應(yīng)該報警；而在博帕爾工廠，停掉了冷凍系統(tǒng)之后，報警溫度警；而在博帕爾工廠，停掉了冷凍系統(tǒng)之后，報警溫度被設(shè)定在被設(shè)定在20，實際的操作溫度基本上在，實際的操作溫度基本上在15左右。左右。 （4）按照原來的設(shè)計意圖，按照原來的設(shè)計意圖，當發(fā)生較小泄漏時，泄漏的氣體先經(jīng)過洗滌器吸當發(fā)生較小泄漏時，泄漏的氣體先經(jīng)過洗滌器吸收，少量未被洗滌吸收的氣體進入火炬，在進入收，少量未被洗滌吸收的氣體進入火炬，在進

15、入大氣之前被焚燒掉。洗滌器能夠處理溫度為大氣之前被焚燒掉。洗滌器能夠處理溫度為35、流量為流量為90kg/h的的MIC蒸氣，在事故發(fā)生時，蒸氣，在事故發(fā)生時，MIC的排放量大約是設(shè)計處理流量的的排放量大約是設(shè)計處理流量的200倍；而且火炬倍；而且火炬正處于維修狀況，與工藝系統(tǒng)分開了。另一項安正處于維修狀況，與工藝系統(tǒng)分開了。另一項安全設(shè)施是噴淋水系統(tǒng)，在全設(shè)施是噴淋水系統(tǒng)，在3日凌晨日凌晨1時，操作人員時，操作人員啟動了噴淋水，但是最高只能噴到離地面啟動了噴淋水，但是最高只能噴到離地面15m處，處，而泄漏的而泄漏的MIC蒸氣達到了離地面蒸氣達到了離地面50m的高度。的高度。 （5）在該工廠，少

16、量的在該工廠，少量的泄漏早已司空見慣，而且儲罐上的壓力計早先已泄漏早已司空見慣，而且儲罐上的壓力計早先已經(jīng)出現(xiàn)故障，操作人員不再相信它們的結(jié)果。事經(jīng)出現(xiàn)故障，操作人員不再相信它們的結(jié)果。事故發(fā)生之初，工廠操作人員忽視了所發(fā)生的泄漏，故發(fā)生之初，工廠操作人員忽視了所發(fā)生的泄漏，在發(fā)現(xiàn)泄漏在發(fā)現(xiàn)泄漏2h后才拉響警報。后才拉響警報。MIC的泄漏持續(xù)了的泄漏持續(xù)了約約4560min，在這期間，居住在工廠周圍的許，在這期間，居住在工廠周圍的許多人，因為眼睛和喉嚨受到刺激從睡夢中驚醒，多人，因為眼睛和喉嚨受到刺激從睡夢中驚醒，并很快喪失了生命。并很快喪失了生命。 （6）工廠的管理層工廠的管理層為了節(jié)約成本

17、，不惜以犧牲安全為代價，這是導(dǎo)為了節(jié)約成本，不惜以犧牲安全為代價，這是導(dǎo)致一系列不安全條件和不安全行為的重要原因。致一系列不安全條件和不安全行為的重要原因。 （1）管理層的認可不僅利于落實日常的安全管理，管理層的認可不僅利于落實日常的安全管理，也是建設(shè)企業(yè)安全文化的重要推動力。就實現(xiàn)安全也是建設(shè)企業(yè)安全文化的重要推動力。就實現(xiàn)安全無事故的目標而言，如果沒有管理層的承諾，再好無事故的目標而言，如果沒有管理層的承諾，再好的管理系統(tǒng)和技術(shù)能力都沒有現(xiàn)實的意義。的管理系統(tǒng)和技術(shù)能力都沒有現(xiàn)實的意義。 （2）為了防止災(zāi)為了防止災(zāi)難性的事故，工廠需要做好管理與技術(shù)兩個方面的難性的事故，工廠需要做好管理與技

18、術(shù)兩個方面的工作：一是需要建立科學的安全管理系統(tǒng)；二是管工作：一是需要建立科學的安全管理系統(tǒng)；二是管理人員、工程師及操作和維修人員需要具備必要的理人員、工程師及操作和維修人員需要具備必要的技術(shù)能力。技術(shù)能力。（3）僅就工藝安全而言，可從本次事故吸取以下教訓(xùn)：）僅就工藝安全而言，可從本次事故吸取以下教訓(xùn)： 辨別工藝系統(tǒng)可能出現(xiàn)的偏離正常工況的情形，找出相關(guān)辨別工藝系統(tǒng)可能出現(xiàn)的偏離正常工況的情形，找出相關(guān)的原因與后果，并提出消除或控制危害的改進措施，從而的原因與后果，并提出消除或控制危害的改進措施，從而提高系統(tǒng)的安全性能。提高系統(tǒng)的安全性能。 工藝系統(tǒng)的重要安全設(shè)工藝系統(tǒng)的重要安全設(shè)施（如本案例

19、中的冷凍系統(tǒng)和火炬）之所以存在，都是為施（如本案例中的冷凍系統(tǒng)和火炬）之所以存在，都是為了實現(xiàn)一定的工藝意圖，不能隨意取消或繞過它們；如果了實現(xiàn)一定的工藝意圖，不能隨意取消或繞過它們；如果確實需要這樣做，應(yīng)事先按照變更管理程序的要求，對新確實需要這樣做，應(yīng)事先按照變更管理程序的要求，對新的做法進行必要的危害分析，并依據(jù)分析結(jié)果落實必要的的做法進行必要的危害分析，并依據(jù)分析結(jié)果落實必要的安全措施。安全措施。 幫助員工和承包商一了解工藝系統(tǒng)中存幫助員工和承包商一了解工藝系統(tǒng)中存在的危害、相關(guān)的控制措施以及工廠的各項安全管在的危害、相關(guān)的控制措施以及工廠的各項安全管理制度（如作業(yè)許可證制度）。理制度

20、（如作業(yè)許可證制度）。 在本次災(zāi)難在本次災(zāi)難性事故發(fā)生之前，博帕爾工廠就發(fā)生過多次小規(guī)模性事故發(fā)生之前，博帕爾工廠就發(fā)生過多次小規(guī)模的的MIC泄漏事故，工人們都有過眼睛不適的經(jīng)歷泄漏事故，工人們都有過眼睛不適的經(jīng)歷（MIC損傷眼睛、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)等）。但是，這損傷眼睛、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)等）。但是，這些前兆并沒有引起工廠管理層的足夠重視。經(jīng)驗表些前兆并沒有引起工廠管理層的足夠重視。經(jīng)驗表明，后果輕微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，明，后果輕微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重視工廠所發(fā)生的哪怕是不起眼的小事故，仔需要重視工廠所發(fā)生的哪怕是不起眼的小事故，仔細分析和消除它們的根源。細分析和消

21、除它們的根源。 職業(yè)安全和工藝安全都是工廠總體安全的重職業(yè)安全和工藝安全都是工廠總體安全的重要組成部分，但兩者又有區(qū)別：職業(yè)安全事故往要組成部分，但兩者又有區(qū)別：職業(yè)安全事故往往是傷害一個人或幾個人；而工藝安全事故的后往是傷害一個人或幾個人；而工藝安全事故的后果通常會嚴重得多，它不僅僅是傷害幾個人而已，果通常會嚴重得多，它不僅僅是傷害幾個人而已，有可能嚴重損壞工藝系統(tǒng)本身、造成大量人員傷有可能嚴重損壞工藝系統(tǒng)本身、造成大量人員傷亡、使整個公司倒閉、甚至給周圍公眾或環(huán)境帶亡、使整個公司倒閉、甚至給周圍公眾或環(huán)境帶來災(zāi)難性的后果，博帕爾事故就是一個典型的例來災(zāi)難性的后果，博帕爾事故就是一個典型的例

22、子。子。22技術(shù)層面 處于人口密集區(qū)，距火車站近，周邊有兩家醫(yī)院。 廠址廠址設(shè)計設(shè)計 安全設(shè)施少，多出應(yīng)該有 安全警報，自動控制裝置 安全安全設(shè)施設(shè)施冷卻系統(tǒng)不足，出事時 一套處于檢修狀態(tài)，而另一套不夠用于冷卻。 冷卻冷卻系統(tǒng)系統(tǒng)未按本質(zhì)安全的原則進行設(shè)計操作，有毒中間品替代，儲量過大。 安全安全原則原則23缺乏必要的安全防護與搶險救災(zāi)的能力，對產(chǎn)品的認識不夠 安全認知 減少工藝設(shè)備的維護與維修（包括關(guān)鍵安全設(shè)施）維護維護維修維修MIC泄露2h才拉響警報，其泄露持續(xù)了45至60min應(yīng)急應(yīng)急效率效率 不設(shè)班組主管，領(lǐng)班由三 人減至1人 ， 操作工由 12減至 2名。 減裁減裁員工員工縮短員工培訓(xùn)由 6個月減至15天 培訓(xùn)培訓(xùn)方面方面管理層面24 今天公司要求各級負責人和安全管理人員、每一位員工再今天公司要求各級負責人和安全管理人員、每一位員工再次學習印度博帕爾事故教訓(xùn)，其目的是讓大家從事故災(zāi)難中次學習印度博帕爾事故教訓(xùn)，其目的是讓大家從事故災(zāi)難中受到警示，把別人的事故當作自己的事故來看待，提高對安受到警示