最新膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑

1、精品文檔膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑（2011 年版）一、膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膝關節(jié)骨關節(jié)炎（ ICD-10:M17 ）行關節(jié)鏡下清理術（ ICD-9-CM-3:80.8603 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī) -骨科學分冊 （中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社） ，骨關節(jié)炎診治指南 （2007 年版）。1. 癥狀：反復膝關節(jié)疼痛，可伴有關節(jié)腫脹、僵硬、無 力及活動障礙等。2. 體格檢查：患膝可出現(xiàn)畸形、腫脹、周圍壓痛、活動 受限等。3. 輔助檢查：X線檢查（站立或負重位）顯示關節(jié)間隙改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī) -骨科學分冊 （中華醫(yī)學

2、會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，骨關節(jié)炎診治指南 （2007 年版）。 行關節(jié)鏡下清理術指征：1. 輕至中度的骨關節(jié)炎患者，或伴有游離體；2. 嚴格保守治療效果不佳；3. 全身狀況允許手術。（四）標準住院日為W 7天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： M17 膝關節(jié)骨關節(jié)炎疾病 編碼。2. 輕至中度膝關節(jié)骨關節(jié)炎。3. 嚴格保守治療效果不佳。4. 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估） 0-2 天。1. 必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；2 ）肝腎功能、凝血功能檢查、感染

3、性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）膝關節(jié)X線檢查。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目： 如膝關節(jié) MRI 檢查、 血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使 用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2. 術前 30 分鐘預防性用抗菌藥物；手術超過 3 小時加 用 1 次抗菌藥物。3. 術后 2 天內停止使用預防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切 口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術日為入院第 1-3 天。1.

4、麻醉方式：區(qū)域阻滯、椎管內麻醉或全身麻醉。2. 手術方式：關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術（包括關節(jié)灌洗、 滑膜切除、關節(jié)軟骨損傷的處理、游離體取出、骨贅切除、精品文檔精品文檔半月板手術、髁間窩與前交叉韌帶撞擊癥的治療） 。3. 術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。（九）術后住院恢復 2-4 天。1. 必要時復查的項目：血常規(guī)、膝關節(jié)X線檢查。2. 術后用藥：（ 1 ）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原 則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定 抗菌藥物的選擇與使用時間。 建議使用第一、 二代頭孢菌素， 頭孢曲松；（2）術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議 （中華骨科雜志 .2008

5、年1月.28卷. 1期）；（ 3）骨關節(jié)炎治療：參照骨關節(jié)炎診治指南；（ 4）其他藥物：消腫藥物等。3 .功能鍛煉。（十）出院標準。1. 體溫正常。2 .傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。精品文檔精品文檔3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：發(fā)生的可能性較小，但仍有一些患者因合并 疾病而出現(xiàn)血栓形成、關節(jié)腔積血、傷口或關節(jié)內感染等， 導致住院時間延長、費用增加。2. 合并癥：老年人本身常有許多合并癥，如骨質疏松、 糖尿病、心腦血管疾病等，麻醉和手術應激后合并癥可能加 重，需同時治療，而需延期治療。二、膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑表單適用對象： 第

6、一診斷為 膝關節(jié)骨關節(jié)炎（ ICD-10 ：M17）行關節(jié)鏡下清理術（ICD-9-CM-3 : 80.8603 ）患者姓名： 性別： _年齡： _住院號： 門診號： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰標準住院日 < 7天時間住院第1天住院第2天住院第0-2天（術前日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上 級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗單完成必要的相關科室會診上級醫(yī)師查房與手術前評估確定診斷和手術方案完成上級醫(yī)師查房記錄元善術前檢查項目收集檢查檢驗結果并評估病 情請相關科室會診上級醫(yī)師查房，術前評估和 決疋手術方案完成上

7、級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手 術期注意事項并簽署手術 知情同意書、輸血同意書、 委托書（患者本人不能簽字 時）、自費用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項 并簽署麻醉知情同意書完成各項術前準備重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī) 一級或一級護理飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖膝關節(jié)正側位+軸位片根據(jù)病情：下肢血管超聲、 肺功能、超聲心動圖、血氣 分析等長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī) 一級或一級護理飲食 患者既往內科基礎疾病用藥 臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排檢查 和化驗鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術

8、前醫(yī)囑：明日在區(qū)域阻滯麻醉或椎 管內麻醉或全麻下行關節(jié) 鏡下膝關節(jié)清理術術前禁食水術前用抗菌藥物皮試 術前留置導尿管（必要時）術區(qū)備皮術前灌腸（必要時）配血（必要時）其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設施 等）入院護理評估觀察患者病情變化心理和生活護理做好備皮等術前準備提醒患者術前禁食水術前心理護理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第1-3天（手術日住院第2-4天 （術后第1日住院第3-5天 （術后第2日主 要 診 療 工 作手術向患者及/或家屬交代手術 過程概況及術后注意事項術者完成手術記錄完成術后病程上級醫(yī)

9、師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術后并發(fā)癥并做相 應處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生 命體征情況等并作出相應處 理上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導患者功能鍛煉重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī) 一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量（必 要時）抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在區(qū)域阻滯麻醉或椎管 內麻醉或全麻下行關節(jié)鏡下 膝關節(jié)清理術心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情 雖兩、需丿補液止痛等對癥處理輸血（必要時）長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī) 一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量（必要 時）抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時） 輸血及/或補

10、晶體、膠體液（必 要時）換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī) 一級護理飲食患肢抬高抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必 要時） 換藥，拔引流管（必要時）止痛等對癥處理主要護理工作觀察患者病情變化并及時報 告醫(yī)師術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量 等相關記錄。術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛煉病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名精品文檔醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（術后第3日）住院第5-7天（出院日）上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，住院醫(yī)師完成病程記錄確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良主傷口換藥（必要時）情況，明確是否岀院要 指導患者功能鍛煉完成岀院志、病案首頁、岀院診斷證明診攝患膝正側位片（必要時）書等病歷療向患者交代岀院后的康復鍛煉及注意工事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急作情況時的處理等長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)出院帶藥二級護理日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情飲食況，預約拆線時間）重 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良1個