靜脈輸液工具選擇

1、 靜脈輸液工具的合理選擇靜脈輸液工具的合理選擇 廣東省人民醫(yī)院廣東省人民醫(yī)院 李遠強李遠強近近20-30年藥物的迅速發(fā)展年藥物的迅速發(fā)展藥物治療的復(fù)雜性藥物治療的復(fù)雜性綜合療法綜合療法發(fā)泡劑發(fā)泡劑/ 刺激性藥物刺激性藥物/ 溶液溶液患者的患者的“輸液安全輸液安全”意識缺乏！意識缺乏！專業(yè)人員的專業(yè)人員的“輸液安全輸液安全”意識薄弱！意識薄弱！現(xiàn)代輸液目標(biāo)現(xiàn)代輸液目標(biāo)123準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，成功穿刺準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，成功穿刺 血管保護血管保護安全留置安全留置4減少輸液的并發(fā)癥減少輸液的并發(fā)癥忽視的問題忽視的問題 pH值值 血液的血液的pH值為值為7.35-7.45,低于低于5.0或高于或高于9.0引起靜

2、脈內(nèi)膜損傷引起靜脈內(nèi)膜損傷,出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎，就有可能出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎，就有可能導(dǎo)致靜脈硬化、滲透性增強和血栓形成。導(dǎo)致靜脈硬化、滲透性增強和血栓形成。 滲透壓滲透壓 血液的滲透壓為血液的滲透壓為285 mos m/L,文獻表明：文獻表明：450 mOS m/L會引起中度靜脈炎會引起中度靜脈炎,600 mos m/L則必定引起靜脈炎則必定引起靜脈炎出現(xiàn)的問題出現(xiàn)的問題 藥物本身引起血管通透性增加致藥物滲出；藥物本身引起血管通透性增加致藥物滲出； 血管塌陷、硬化、管腔狹窄、喪失彈性，沿靜脈走向血管塌陷、硬化、管腔狹窄、喪失彈性，沿靜脈走向皮膚色素沉著；皮膚色素沉著； 結(jié)節(jié)樣疤痕及肢體功能障礙；結(jié)

3、節(jié)樣疤痕及肢體功能障礙； 護士工作量增大；護士工作量增大； 工作效率低。工作效率低。 tupiantupian12345 更新觀念更新觀念 開展新的護理技術(shù)開展新的護理技術(shù) 合理選擇合理選擇靜脈輸液工具靜脈輸液工具123靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素病人病人 - - 不可變因素不可變因素靜脈狀況靜脈狀況皮膚狀況皮膚狀況疾病狀況疾病狀況免疫狀況免疫狀況已往輸液史已往輸液史并發(fā)癥并發(fā)癥 - - 可變因素可變因素穿刺失敗穿刺失敗靜脈炎靜脈炎滲出滲出/ /組織壞死組織壞死堵塞堵塞醫(yī)護人員醫(yī)護人員 - - 可變因素可變因素知識知識評估技巧評估技巧穿刺技術(shù)穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用產(chǎn)品應(yīng)用通過通過

4、目標(biāo)管理提高有效性目標(biāo)管理提高有效性 導(dǎo)管分類導(dǎo)管分類 以導(dǎo)管尖端是否達到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn)以導(dǎo)管尖端是否達到腔靜脈為標(biāo)準(zhǔn)1.外周靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管 外周靜脈留置針（包括開放式、密閉式、防針刺傷）外周靜脈留置針（包括開放式、密閉式、防針刺傷） 中等長度導(dǎo)管中等長度導(dǎo)管2.中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管（非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管（非隧道式中心靜脈導(dǎo)管CVC) 外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC) 隧道式中心靜脈導(dǎo)管隧道式中心靜脈導(dǎo)管 完全植入式導(dǎo)管（完全植入式導(dǎo)管（PORT） 導(dǎo)管分期導(dǎo)管分期 短期導(dǎo)管短期導(dǎo)管 外周留置針外周留置針 中心靜脈導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管（CV

5、C) 中期導(dǎo)管中期導(dǎo)管 外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC) 長期導(dǎo)管長期導(dǎo)管 隧道式導(dǎo)管（隧道式導(dǎo)管（Tunneledath) 埋藏式導(dǎo)管埋藏式導(dǎo)管 (Port) 選擇導(dǎo)管時多因素評估選擇導(dǎo)管時多因素評估需要考慮需要考慮 患者因素患者因素：病人偏好、治療費用、血：病人偏好、治療費用、血管情況等管情況等 治療因素治療因素：診斷、治療療程、用藥方：診斷、治療療程、用藥方式等式等 器材因素器材因素：導(dǎo)管分期、材質(zhì)等：導(dǎo)管分期、材質(zhì)等 護理因素護理因素 并發(fā)癥因素并發(fā)癥因素：感染風(fēng)險和凝血指標(biāo)：感染風(fēng)險和凝血指標(biāo)藥物引起靜脈炎的機理藥物引起靜脈炎的機理 化療藥物的細胞毒性化療藥物的

6、細胞毒性 HP值值 滲透壓滲透壓 輸注時間、速度、導(dǎo)管材質(zhì)型號、靜脈輸注時間、速度、導(dǎo)管材質(zhì)型號、靜脈狀況等狀況等動物試驗動物試驗 外周靜脈輸注液體外周靜脈輸注液體 820mOsm/L 只能耐受只能耐受8小時小時 690mOsm/L 只能耐受只能耐受12小時小時 550mOsm/L 只能耐受只能耐受24小時小時所以將所以將450mOsm/L 液體定位液體定位輕度輕度靜脈炎風(fēng)險靜脈炎風(fēng)險 450600mOsm/L 液體定位液體定位中度中度靜脈炎風(fēng)險靜脈炎風(fēng)險 大于大于600mOsm/L 液體定位液體定位重度重度靜脈炎風(fēng)險靜脈炎風(fēng)險From Maarc SRAN2, Pharmb, INS 200

7、8 動物試驗動物試驗 外周靜脈輸液外周靜脈輸液6小時小時 PH 4.5 100%發(fā)生靜脈炎發(fā)生靜脈炎 PH 5.9 50%發(fā)生輕到中度靜脈炎發(fā)生輕到中度靜脈炎 PH 6.3 20%發(fā)生輕度靜脈炎發(fā)生輕度靜脈炎 PH 3或或10時時單次推注沒有發(fā)生靜脈炎單次推注沒有發(fā)生靜脈炎 PH 5時輸注時輸注5小時、小時、1小時、小時、30分鐘分鐘 發(fā)生發(fā)生靜脈炎？靜脈炎？From Maarc SRAN2, Pharmb, INS 2008pH值值 安滅菌安滅菌 4.8-5.5大倫丁大倫丁 12.0嗎啡嗎啡 3.0-6.0氯化鉀氯化鉀 4.0-8.0萬古霉素萬古霉素 2.5-4.5 溶液溶液 3.5-6.2

8、滲透壓滲透壓 TPN 11001400 20%甘露醇甘露醇 1100 50GS 2526 造影劑造影劑 1000以上以上 康萊特康萊特 ？ 藥物特性藥物特性 發(fā)泡劑：發(fā)泡劑：如諾維本、蓋諾、柔紅霉素、阿如諾維本、蓋諾、柔紅霉素、阿霉素、長春新堿、長春地辛、長春花堿等霉素、長春新堿、長春地辛、長春花堿等 刺激劑：刺激劑：卡氮芥、氮烯米胺、足葉乙甙、卡氮芥、氮烯米胺、足葉乙甙、鏈脲霉素、米托蒽醌、依諾他濱、卡鉑、鏈脲霉素、米托蒽醌、依諾他濱、卡鉑、順鉑、環(huán)磷酰胺、泰素帝、紫杉醇、異環(huán)順鉑、環(huán)磷酰胺、泰素帝、紫杉醇、異環(huán)磷酰胺等磷酰胺等根據(jù)評估的結(jié)果根據(jù)評估的結(jié)果 合理選擇靜脈輸液工具合理選擇靜脈輸

9、液工具單次注射（單次注射（CT、MR、同位素檢查）、同位素檢查）頭皮鋼針頭皮鋼針非刺激性藥物非刺激性藥物并且補液量少并且補液量少頭皮鋼針頭皮鋼針靜脈治療護理實踐靜脈治療護理實踐 指南與實施細則指南與實施細則 頭皮鋼針適用于頭皮鋼針適用于短期單次（短期單次（4小時）小時）的靜的靜脈輸液治療推薦意見（脈輸液治療推薦意見（D） 10葡萄糖、腸外營養(yǎng)、葡萄糖、腸外營養(yǎng)、PH低于低于5或高于或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大的液體或藥物，以及滲透壓大600mOsm/L的液體時，的液體時，避免使用頭皮鋼針避免使用頭皮鋼針推薦意推薦意見（見（A） 頭皮鋼針可用于患者頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本單次采取血

10、標(biāo)本推薦意見（推薦意見（A）根據(jù)評估的結(jié)果根據(jù)評估的結(jié)果 合理選擇靜脈輸液工具合理選擇靜脈輸液工具非刺激性藥物并且間斷靜脈非刺激性藥物并且間斷靜脈用藥（用藥（Bid、Tid、Q12h等）等）留置針留置針使用化療藥物或中長期輸液使用化療藥物或中長期輸液PICC、輸液港、輸液港刺激性大、高滲藥物刺激性大、高滲藥物PICC或其他或其他中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管根據(jù)評估的結(jié)果根據(jù)評估的結(jié)果 合理選擇靜脈輸液工具合理選擇靜脈輸液工具由于病人原因或者使用相對由于病人原因或者使用相對刺激性較小的化療藥、刺激刺激性較小的化療藥、刺激性比較大的藥物性比較大的藥物靜脈留置針，但建議靜脈留置針，但建議每天更換穿刺的血

11、管每天更換穿刺的血管短期外周導(dǎo)管（留置針）短期外周導(dǎo)管（留置針） 間斷，連續(xù)或者每天的靜脈注間斷，連續(xù)或者每天的靜脈注射途徑射途徑 留置時間可留置時間可72-96小時小時 是短期治療最主要的導(dǎo)管是短期治療最主要的導(dǎo)管短期外周導(dǎo)管（留置針）短期外周導(dǎo)管（留置針） 缺點缺點 留置時間相對短留置時間相對短 對對pH/滲透壓、刺激滲透壓、刺激性藥物的限制性藥物的限制 優(yōu)點優(yōu)點便于注射便于注射經(jīng)濟經(jīng)濟可留置可留置許多產(chǎn)品規(guī)格可用許多產(chǎn)品規(guī)格可用許多臨床醫(yī)生使用過許多臨床醫(yī)生使用過相對容易學(xué)習(xí)的穿刺相對容易學(xué)習(xí)的穿刺技術(shù)技術(shù) 宣教宣教PICC 導(dǎo)管導(dǎo)管 間斷，連續(xù)或每天的靜脈注間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射途

12、徑射途徑 提供中心靜脈注射途徑提供中心靜脈注射途徑 不限制或限制容量，需要肘不限制或限制容量，需要肘前前/后穿刺后穿刺 住院和門診置管住院和門診置管 需要特殊培訓(xùn)需要特殊培訓(xùn)無隧道式中心靜脈導(dǎo)管（無隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVC）麻醉、外科醫(yī)生穿刺麻醉、外科醫(yī)生穿刺無隧道式中心靜脈導(dǎo)管（無隧道式中心靜脈導(dǎo)管（CVC 間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射 建議可有建議可有7-10天的留置天的留置 急診治療裝置急診治療裝置/重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護 血液動力學(xué)監(jiān)測血液動力學(xué)監(jiān)測 需要輸入大量的液體需要輸入大量的液體 用于復(fù)雜的和有禁忌的治療用于復(fù)雜的和有禁忌的治療 床旁置管床旁置管/醫(yī)生醫(yī)生

13、中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管CVCPICC 與與 CVC 的比較的比較 PICC 外周穿刺外周穿刺 穿刺危險小穿刺危險小 穿刺成功率高穿刺成功率高 外周留置外周留置 感染率低感染率低 (26%)短期留置短期留置急重癥、大手術(shù)急重癥、大手術(shù)隧道式中心靜脈導(dǎo)管隧道式中心靜脈導(dǎo)管 間斷，連續(xù)或每天的間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射靜脈注射 建議的留置時間可為建議的留置時間可為無限期無限期 通常在醫(yī)院置入通常在醫(yī)院置入 需要普外或血管外科需要普外或血管外科醫(yī)生操作醫(yī)生操作 IR正在介入（正在介入（dialysis和和PICCs）植入式輸液港植入式輸液港 間斷，連續(xù)或每天的間斷，連續(xù)或每天的靜脈注射靜脈注射 建議

14、的留置時間可為建議的留置時間可為無限期無限期 最主要見于腫瘤病人最主要見于腫瘤病人 安置于外周或胸部安置于外周或胸部 特殊的安全型穿刺針特殊的安全型穿刺針合理選擇輸液工具的原則合理選擇輸液工具的原則 滿足輸液治療需要滿足輸液治療需要 穿刺次數(shù)最少穿刺次數(shù)最少 留置時間最長留置時間最長 對病人損傷最小對病人損傷最小 風(fēng)險最小風(fēng)險最小 INS標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導(dǎo)管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目最細、最短的導(dǎo)管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。的和種類、治療時限及患者的活動需要。weizhi護士的位置護士的位置 幫助病人做決定幫助病人做決定 確保安全確保安全 病人的代言人病人的代言人 確保治療的實施順暢確保治療的實施順暢 思想者思想者 要有評判性思維，不是簡單執(zhí)行任務(wù)要有評判性思維，不是簡單執(zhí)行任務(wù) 基于標(biāo)準(zhǔn)化實踐基于標(biāo)準(zhǔn)化實踐促進病人安全促進病人安全，去除各種，去除各種可變因素減少醫(yī)療差錯可變因素減少醫(yī)療差錯問題 某患者因中耳炎術(shù)后，使用抗生素某患者因中耳炎術(shù)后，使用抗生素+NS100ml靜脈滴注靜脈滴注Bid, 用藥三天。用藥三天。 您將選擇哪種穿刺工具？您將選擇哪種穿刺工具？ 您怎樣給病人宣教？您