糖尿病和甲狀腺功能異常的臨床用藥

1、糖尿病患病率顯著提高，在發(fā)展中國(guó)家表現(xiàn)更為突出。糖尿病患病率顯著提高，在發(fā)展中國(guó)家表現(xiàn)更為突出。據(jù)據(jù)WHO估計(jì)，全球目前糖尿病患者已超過估計(jì)，全球目前糖尿病患者已超過1.9億，到億，到2025年將增加到年將增加到3億。億。糖尿病最多的國(guó)家是印度，其次是中國(guó)，第三是美國(guó)糖尿病最多的國(guó)家是印度，其次是中國(guó)，第三是美國(guó)(6%)。發(fā)病率最高的是南太平洋島國(guó)瑙魯，。發(fā)病率最高的是南太平洋島國(guó)瑙魯，50歲以上歲以上的人群幾乎的人群幾乎2個(gè)人就有個(gè)人就有1人患糖尿病。人患糖尿病。我國(guó)糖尿病發(fā)病率由來已久，我國(guó)糖尿病發(fā)病率由來已久，0.67%(80年年)上升至上升至3.6%(96年年)，中國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者估計(jì)

2、約，中國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者估計(jì)約4000萬。我萬。我國(guó)國(guó)DM患病率還會(huì)繼續(xù)增加?；疾÷蔬€會(huì)繼續(xù)增加。根據(jù)根據(jù)1997年年ADA建議，分為建議，分為4個(gè)類型：個(gè)類型：一、一、 1型糖尿病型糖尿病 該型病情重、發(fā)病急、有酮癥傾向；年齡主要是幼該型病情重、發(fā)病急、有酮癥傾向；年齡主要是幼年及青少年，較瘦小。患者胰島年及青少年，較瘦小?；颊咭葝uB細(xì)胞破壞引起胰島細(xì)胞破壞引起胰島素絕對(duì)缺乏。素絕對(duì)缺乏。1. 免疫介導(dǎo)糖尿病免疫介導(dǎo)糖尿病本型是由于胰腺本型是由于胰腺B細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)損細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)損傷而引起。傷而引起。自身免疫反應(yīng)標(biāo)志有：自身免疫反應(yīng)標(biāo)志有：n胰島細(xì)胞自身抗體（

3、胰島細(xì)胞自身抗體（ICA） 胰島素自身抗體（胰島素自身抗體（IAA）n谷氨酸脫羧酶自身抗體（谷氨酸脫羧酶自身抗體（GAD） n約約8590%的病例有一種或幾種自身抗體陽性。的病例有一種或幾種自身抗體陽性。2. 特發(fā)性糖尿病特發(fā)性糖尿病 較少見，具有較少見，具有1型糖尿病表現(xiàn)而無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)型糖尿病表現(xiàn)而無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn),始終沒有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)，胰島素缺乏的表現(xiàn)始終沒有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)，胰島素缺乏的表現(xiàn)明顯，可頻發(fā)酮癥酸中毒。明顯，可頻發(fā)酮癥酸中毒。 二、二、 2型糖尿病型糖尿病 此類患者病情較輕，起病緩慢，肥胖者較多。此類患者病情較輕，起病緩慢，肥胖者較多。主要原因是胰島素抵抗和胰島素

4、分泌缺陷。本型較主要原因是胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷。本型較少發(fā)生酮癥酸中毒。有較強(qiáng)的遺傳易感性。少發(fā)生酮癥酸中毒。有較強(qiáng)的遺傳易感性。 對(duì)磺脲類口服降糖藥有效。對(duì)磺脲類口服降糖藥有效。三、三、 特殊類型糖尿病特殊類型糖尿病 1. B細(xì)胞功能遺傳性缺陷細(xì)胞功能遺傳性缺陷2. 胰島素作用遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷 胰島素敏感性降低與受體缺陷有關(guān)。胰島素敏感性降低與受體缺陷有關(guān)。3. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖狀態(tài)。如胰腺炎等引起的高血糖狀態(tài)。4. 內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病如肢端肥大癥、柯興綜合癥、甲亢等，可引起繼如肢端肥大癥、柯興綜合癥、甲亢等，可引起繼發(fā)性糖尿病。發(fā)性

5、糖尿病。 四、妊娠期糖尿病（四、妊娠期糖尿?。℅DM）在妊娠結(jié)束后在妊娠結(jié)束后6周按血糖水平再評(píng)估。周按血糖水平再評(píng)估。 糖尿病糖尿病 空腹血糖過高（空腹血糖過高（IFG） 糖耐量減低（糖耐量減低（IGT） 正常血糖正常血糖一、一、1型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病的發(fā)生應(yīng)具備型糖尿病的發(fā)生應(yīng)具備: 易感基因和環(huán)境因素易感基因和環(huán)境因素 在易感基因和環(huán)境因素的共同作用下誘發(fā)胰島在易感基因和環(huán)境因素的共同作用下誘發(fā)胰島B細(xì)細(xì)胞自身免疫引起胰島胞自身免疫引起胰島B細(xì)胞損傷。細(xì)胞損傷。在環(huán)境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接在環(huán)境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也誘

6、發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致?lián)p傷胰島組織引起糖尿病，也誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致糖尿病。糖尿病。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳因素遺傳因素免疫紊亂免疫紊亂HLAII類基因類基因-DR3和和DR4病毒感染（柯薩奇）病毒感染（柯薩奇）某些食物（牛奶）、化學(xué)制劑某些食物（牛奶）、化學(xué)制劑胰島胰島B細(xì)胞免疫性損害細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰島胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)壞達(dá)90%以上至完全喪失以上至完全喪失1型型糖糖尿尿病病二二 、2型糖尿病型糖尿病1、遺傳因素、遺傳因素有糖尿病家族史的比無家族史的發(fā)病率明顯增高，為有糖尿病家族史的比無家族史的

7、發(fā)病率明顯增高，為后者的后者的340倍。倍。糖尿病患者遺傳給下一代的不是病的本身，而是遺傳糖尿病患者遺傳給下一代的不是病的本身，而是遺傳易發(fā)生糖尿病的體質(zhì)。易發(fā)生糖尿病的體質(zhì)。2、環(huán)境因素、環(huán)境因素（1）肥胖）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期狀態(tài)，是重要的誘發(fā)因肥胖常常是糖尿病的早期狀態(tài)，是重要的誘發(fā)因素，特別是中心型肥胖，是決定糖尿病危險(xiǎn)因素的一個(gè)素，特別是中心型肥胖，是決定糖尿病危險(xiǎn)因素的一個(gè)重要原因。重要原因。（2）飲食）飲食 飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂、高熱量、食物攝入的增飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂、高熱量、食物攝入的增加、營(yíng)養(yǎng)過剩，成為糖尿病的發(fā)生因素。加、營(yíng)養(yǎng)過剩，成為糖尿病的發(fā)生因素。 3. 體

8、力活動(dòng)減少體力活動(dòng)減少 西方化的生活方式，上班路上缺乏體力活動(dòng)，上西方化的生活方式，上班路上缺乏體力活動(dòng)，上班期間有自動(dòng)化設(shè)施，業(yè)余時(shí)間看電視，家務(wù)勞動(dòng)班期間有自動(dòng)化設(shè)施，業(yè)余時(shí)間看電視，家務(wù)勞動(dòng)半自動(dòng)化。半自動(dòng)化。4. 應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài) 隨著社會(huì)發(fā)展人們承受的隨著社會(huì)發(fā)展人們承受的 應(yīng)激機(jī)會(huì)增多，易使人應(yīng)激機(jī)會(huì)增多，易使人情緒緊張、波動(dòng)，造成心理壓力。情緒緊張、波動(dòng)，造成心理壓力。慢性高血糖癥慢性高血糖癥高高胰島素血癥胰島素血癥只只作用于胰島素不足作用于胰島素不足 細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能衰竭高高胰島素血癥胰島素血癥體重增加體重增加只只作用于胰島素抵抗作用于胰島素抵抗 餐后餐后高血糖高血糖胰島素

9、抵抗胰島素抵抗胰島素不足胰島素不足Grimaldi A. et al., Les diabtes. Ed. Lavoisier, Paris (1995)遺傳遺傳環(huán)境環(huán)境2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制型糖尿病的發(fā)病機(jī)制正正 常常胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素分泌胰島素分泌糖尿病基因糖尿病基因糖尿病相關(guān)基因糖尿病相關(guān)基因肥胖肥胖飲食飲食活動(dòng)活動(dòng)年齡年齡( (歲歲) )2030405060重重點(diǎn)點(diǎn)糖尿病可以表現(xiàn)為糖尿病可以表現(xiàn)為“三多一少三多一少”。即多尿、多飲、多食和體重減輕。即多尿、多飲、多食和體重減輕。1型糖尿病患者三多一少癥狀明顯。型糖尿病患者三多一少癥狀明顯。2型糖尿病患者起病緩慢，

10、癥狀相對(duì)較輕甚至缺少癥型糖尿病患者起病緩慢，癥狀相對(duì)較輕甚至缺少癥狀。有的僅表現(xiàn)為狀。有的僅表現(xiàn)為乏力乏力，有的出現(xiàn)并發(fā)癥后促使其，有的出現(xiàn)并發(fā)癥后促使其就診，如視物模糊、牙周炎、皮膚感染等。就診，如視物模糊、牙周炎、皮膚感染等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的分類糖尿病并發(fā)癥的分類 急性急性 慢性慢性 大血管大血管 微血管微血管酮癥酸中毒酮癥酸中毒高滲性昏迷高滲性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒冠心病冠心病腦卒中腦卒中外周血管病外周血管病糖尿病腎病糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變神經(jīng)病變糖尿病并發(fā)癥患病率糖尿病并發(fā)癥患病率0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30

11、%30%35%35%40%40%糖尿病腎病糖尿病腎病足損害足損害神經(jīng)病變神經(jīng)病變壞疽壞疽MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗/腦卒中腦卒中糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKADKA）（一）誘因（一）誘因 常見的誘因有感染、胰島素治療中斷、飲食常見的誘因有感染、胰島素治療中斷、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等。不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等。糖尿病糖尿病急性急性并發(fā)癥并發(fā)癥 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 多數(shù)病人在病情嚴(yán)重時(shí)有多尿、多飲和多數(shù)病人在病情嚴(yán)重時(shí)有多尿、多飲和乏力。乏力。隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐。隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐。常伴有煩躁、呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味。常伴有煩躁、呼吸

12、深快、呼氣中有爛蘋果味。綜合治療綜合治療原則：早期、長(zhǎng)期、綜合治療和個(gè)體化原則原則：早期、長(zhǎng)期、綜合治療和個(gè)體化原則目標(biāo)：糾正代謝紊亂，防止和延緩并發(fā)癥。目標(biāo)：糾正代謝紊亂，防止和延緩并發(fā)癥。綜合性的治療：飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、綜合性的治療：飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和藥物治療。糖尿病教育和藥物治療。二、運(yùn)動(dòng)治療二、運(yùn)動(dòng)治療1. 不宜參加比賽和劇烈的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)循序慚進(jìn)。不宜參加比賽和劇烈的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)循序慚進(jìn)。2. 選擇自已愛好的、合適運(yùn)動(dòng)，如打網(wǎng)球、羽毛球、選擇自已愛好的、合適運(yùn)動(dòng)，如打網(wǎng)球、羽毛球、籃球、游泳、慢跑等、散步等?；@球、游泳、慢跑等、散步等。3. 運(yùn)動(dòng)時(shí)間的安排，每天運(yùn)

13、動(dòng)時(shí)間的安排，每天3060分鐘。分鐘。4. 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以中等有氧運(yùn)動(dòng)為宜。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以中等有氧運(yùn)動(dòng)為宜。 三三. 藥物治療藥物治療胰島素胰島素口服降糖藥主要有口服降糖藥主要有5類：類：磺脲類磺脲類雙胍類雙胍類a葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。酸性蛋白質(zhì)，56KD，由A、B兩條鏈組成。藥理作用藥理作用（1）對(duì)代謝的影響糖代謝：胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一的降血糖的激素，也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。脂肪代謝促進(jìn)肝臟合成脂肪酸，抑制脂肪的分解，減少脂肪酸和酮體的生成。蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解；（2）促細(xì)胞生長(zhǎng)作用：與胰島素

14、樣生長(zhǎng)因子受體結(jié)合，發(fā)揮促細(xì)胞生長(zhǎng)作用 作用機(jī)制 胰島素胰島素受體亞單位酪氨酸蛋白激酶第二信使（磷脂肌醇系統(tǒng)）細(xì)胞效應(yīng)動(dòng)物（豬或牛）胰島素半合成人胰島素：與人 胰島素結(jié)構(gòu)完全一樣。人胰島素人胰島素類似物：速效和超長(zhǎng)效胰島素1、正規(guī)胰島素（RI）：皮下注射301h起效，高峰24h，持續(xù)68h。亦可靜脈、肌肉、皮下輸注及腹腔輸注等。2、魚精蛋白鋅胰島素（PZI）：僅皮下或肌肉注射。皮下注射46h起效，高峰時(shí)間1424h小時(shí)，持續(xù)36h?？膳c正規(guī)胰島素混合。皮下注射 最常用，可應(yīng)用注射器、胰島素筆、胰島素噴射器和胰島素泵持續(xù)皮下輸注方式。 注意與進(jìn)餐相配合一致。靜脈給藥只能用速效胰島素，主要用于糖尿

15、病急癥的搶救和含糖液體的輸注時(shí)。肌肉 肌肉注射吸收較皮下快，尤易發(fā)生運(yùn)動(dòng)后低血糖，臨床很少使用。 筆式胰島素或胰島素泵的相對(duì)優(yōu)點(diǎn) 劑量準(zhǔn)確 使用和攜帶方便 注射無痛 可克服患者對(duì)注射器的恐懼 患者的依從性好n個(gè)體化，從小劑量開始（皮下）n1 型糖尿?。禾娲委?n2型糖尿?。貉a(bǔ)充治療或替代治療 n若口服降糖藥物轉(zhuǎn)為胰島素替代治療，初始劑量應(yīng)減少。n聯(lián)合胰島素治療（NPH)：初始劑量則更小。針對(duì)葡萄糖產(chǎn)生過多的藥物針對(duì)葡萄糖產(chǎn)生過多的藥物 1、-葡萄糖苷酶抑制劑 2、糖異生抑制劑 針對(duì)胰島素不足的藥物針對(duì)胰島素不足的藥物 1、細(xì)胞修復(fù)劑或再生劑 2、胰島素制劑 3、胰島素降解抑制劑 4、胰島素促

16、泌劑 （1）磺脲類藥物 （2）苯丙酸衍生物 （3）氨基酸衍生物 （4）類胰高糖素肽-1針對(duì)胰島素抵抗的藥物針對(duì)胰島素抵抗的藥物 1、噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑） 2、雙胍類藥物 3、胰島素受體激動(dòng)劑 4、L-酪氨酸衍生物 5、化學(xué)元素通過作用于胰島B細(xì)胞膜受體，促使胰島素釋放，從而產(chǎn)生降糖效果SUs 臨床使用已有數(shù)十年的歷史，種類較多。SU是目前臨床上用于治療2型糖尿病的主要藥物之一。餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 新型降糖藥-那格列奈、瑞格列奈胰腺內(nèi)作用機(jī)制： 促使細(xì)胞敏感的鉀離子（+）通道關(guān)閉，是刺激胰腺細(xì)胞釋放胰島素的主要機(jī)制；胰腺外作用機(jī)制：增加外周葡萄糖利用，第1、2代可能繼發(fā)于葡萄糖毒性作用的改善

17、。第三代亞莫利可增加胰島素敏感性。 格列美脲與受體呈“開-關(guān)”式的結(jié)合與解離 胰島素分泌由血糖及藥物濃度雙重調(diào)節(jié) 臨床研究和實(shí)踐中亞莫利發(fā)生低血糖的機(jī)會(huì)及嚴(yán)重程度低于其他SU 擬胰島素作用，增強(qiáng)胰島素敏感性可作為非肥胖2型糖尿病的一線用藥；老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類，如格列吡嗪、格列喹酮；輕中度腎功能不全患者可選用格列喹酮；病程較長(zhǎng)，空腹血糖較高的2型糖尿病患者可選用中長(zhǎng)效類藥物（如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片）。FPG13.9mmol/L、有較好的胰島功能、新診斷糖尿病、胰島細(xì)胞抗體(ICA)或谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)陰性的糖尿病患者對(duì)磺脲藥物反應(yīng)良好 適

18、用于2型糖尿病病人，非肥胖者首選小劑量起步餐前服用（餐前半小時(shí)）劑量隨血糖變化調(diào)整可與雙胍類、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、胰島素合用1型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿?。?型糖尿病患者有嚴(yán)重肝腎功能異常者；對(duì)磺脲類降糖藥物過敏者；在發(fā)生糖尿病急性合并癥如糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，或并有嚴(yán)重慢性合并癥者；在有應(yīng)激情況下，如有嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等。 低血糖：增加藥物低血糖事件的主要因素有高齡，飲酒，肝腎疾病，多種藥物相互作用。體重增加 其他不良反應(yīng) ：惡心，嘔吐，膽汁淤積性黃疸，肝功能異常，白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，貧血，血小板減少，皮疹對(duì)心血管系統(tǒng)的可能影響 ：影響缺血預(yù)適應(yīng) 缺血性預(yù)

19、適應(yīng)是心臟自身保護(hù)的一種重要功能 其生理基礎(chǔ)為心肌細(xì)胞KATP的激活，通道開放 磺脲類降糖藥的藥理作用為關(guān)閉細(xì)胞膜上的KATP不同的磺脲對(duì)心肌細(xì)胞的關(guān)閉作用有差別：格列本脲抑制缺血預(yù)適應(yīng)，而格列美脲無不良影響 糖尿病患者伴缺血性心臟病者應(yīng)選擇對(duì)細(xì)胞選擇性高、較少影響心臟缺血性預(yù)適應(yīng)的品種指應(yīng)用SU三個(gè)月，血糖無明顯下降。排除患者飲食依從性的問題或高血糖的毒性作用。病例選擇不當(dāng)是最可能的原因，即選擇了細(xì)胞功能已明顯衰退的糖尿病患者（包括T1D和T2D患者） 指使用SU至少一年，空腹血糖曾經(jīng)兩次降至8mmol/L以下（排除原發(fā)失效），SU已用至最大治療劑量3個(gè)月，但空腹血糖仍10mmol/L，GH

20、bA1c9.5%。繼發(fā)失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐漸發(fā)展的過程，導(dǎo)致細(xì)胞功能進(jìn)行性減退。 患者的因素：飲食依從性差、服藥方式的錯(cuò)誤、生活方式的改變和精神壓力增大等。疾病的因素：選擇了某些細(xì)胞功能緩慢衰退的特殊糖尿病類型，如線粒體糖尿病。合并降低胰島素敏感性的并發(fā)病，如隱性感染等。治療的因素：長(zhǎng)期接觸大劑量的SU，細(xì)胞對(duì)SU產(chǎn)生“抵抗”、高血糖降低藥物的吸收和毒性作用、同時(shí)使用致糖尿病的藥物，如皮質(zhì)醇等。Repaglinide (瑞格列奈瑞格列奈)Nateglinide (那格列奈那格列奈)正常體重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高為主者；不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者

21、；不能固定進(jìn)食時(shí)間的患者。 “進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥”，采用靈活的給藥方式；它可以單獨(dú)使用，也可與除SU外的其它口服降糖藥或胰島素合用。初始劑量為0.5mg，最大單劑量為每次主餐前4mg，每日總的最大劑量為不超過16mg。老年患者或有輕度腎功能損害的患者不需調(diào)整劑量。耐受性良好，對(duì)血脂代謝無不良影響；僅少數(shù)患者有輕度的副作用，頭昏、頭痛、上呼吸道感染、乏力、震顫、食欲增加，低血糖?？稍黾芋w重；低血糖發(fā)生率較SU低，且多在白天發(fā)生，而SU則趨于晚上發(fā)生。 抑制過多的內(nèi)源性肝葡萄糖生成是二甲雙胍降低血糖的主要機(jī)制，是改善肝臟對(duì)胰島素的抵抗，抑制糖異生的結(jié)果。改善周圍組織（骨骼肌、脂肪組織）對(duì)胰島素

22、的敏感性，增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用；減輕體重：可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量，主要是抑制食欲、減少能量攝取的結(jié)果其他：增加腸道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延緩葡萄糖的吸收、改善血脂異常 2型糖尿病病人一線用藥，肥胖者首選對(duì)糖耐量異常的病人非常有效，有預(yù)防作用在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類藥聯(lián)用以增強(qiáng)降糖效應(yīng)1型糖尿病患者與胰島素聯(lián)用，可加強(qiáng)胰島素作用，減少胰島素劑量；在不穩(wěn)定型（脆型）糖尿病患者中應(yīng)用，可使血糖波動(dòng)性下降，有利于血糖的控制 糖尿病酮癥酸中毒，需用胰島素治療； 嚴(yán)重肝病（如肝硬化）、腎功能不全、慢性嚴(yán)重肺部疾病、心力衰竭、貧血、缺氧、酗酒；感染、手術(shù)等應(yīng)激情況。妊娠期婦女；年齡6

23、5歲；進(jìn)食過少的患者。有乳酸酸中毒史，明顯的視網(wǎng)膜病。由于抑制線粒體的氧化還原能力，二甲雙胍不適用于線粒體糖尿病患者。 控制血糖 不增加體重 不產(chǎn)生低血糖 無高胰島素血癥增加肝臟和肌肉對(duì)胰島素的敏感性 肝臟：降低空腹血糖 肌肉：幫助保持一整天的血糖水平降低多種心血管危險(xiǎn)因素 脂質(zhì)異常 血凝異常 直接血管作用糖苷酶抑制劑阿卡波糖：主要抑制-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化過程；伏格波糖：選擇性抑制雙糖水解酶（麥芽糖酶、蔗糖酶） 米格列醇：同上可逆性（競(jìng)爭(zhēng)性）抑制小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的-糖苷酶，延緩其將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。作用部位在

24、小腸上段，持續(xù)約4-6小時(shí)。對(duì)葡萄糖的吸收過程沒有影響。對(duì)空腹血糖無直接作用，但可通過降低餐后高血糖、減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低空腹血糖 空腹血糖在6.1-7.8 mmolL-1 、餐后血糖升高為主的患者，是單獨(dú)使用AGI的最佳適應(yīng)癥空腹、餐后血糖均升高的患者，可與其它口服降糖藥或胰島素合用治療糖耐量異常，可延緩或減少T2D的發(fā)生 常見腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等胃腸道副反應(yīng)，可隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而減弱，大多二周后緩解，極少部患者出現(xiàn)可逆性肝功能異常單獨(dú)使用AGI不會(huì)引起低血糖。當(dāng)與其他藥物合用時(shí)出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無效。不宜與助消化的

25、淀粉酶、胰酶合用。 TZDs是80年代初研制 環(huán)格列酮(Ciglitazone) 曲格列酮(Troglitazone，TRG) 羅格列酮(Rosiglitazone，RSG) 吡格列酮(Pioglitazone，PIO) 統(tǒng)稱噻唑烷二酮類，或稱格列酮類(G1itazones)降糖作用 ：作用于肌肉、脂肪組織的核受體-過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）后，增加眾多影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素的作用。非降糖作用：對(duì)心血管疾病的各種危險(xiǎn)因子均有一定的改善作用，降低血壓、增強(qiáng)心肌功能、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、增強(qiáng)纖溶活性、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，增加HDL-C和LDL-C

26、濃度、降低血漿游離脂酸(FFA) 、降低尿白蛋白排泄量。噻唑烷噻唑烷二酮類二酮類Muscleb b-細(xì)胞細(xì)胞適用于肥胖/超重的T2D患者。TZD單獨(dú)使用的療效略遜二甲雙胍和SU，但與其它降糖藥物合用則表現(xiàn)出其獨(dú)特的療效。加用TZD可顯著改善SU繼發(fā)失效患者的血糖。與胰島素聯(lián)用治療肥胖的T2D患者時(shí)，TZD在進(jìn)一步降低血糖的同時(shí)，減少外源性胰島素的用量。雖然同為促進(jìn)胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位是肝臟，而TZD則是骨骼肌，兩者合用顯示良好的效果。 水腫、水潴留和貧血：常見的副作用。體重增加，與水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有關(guān)。TZD導(dǎo)致體內(nèi)脂肪含量再分布，增加的脂肪主要積聚在皮下

27、TZD的早期產(chǎn)品曲格列酮曾引起致死性的肝損害，故在TZD使用前后應(yīng)定期檢查肝功能。羅格列酮可增加上呼吸道感染的發(fā)生率，匹格列酮升高肌酸激酶，機(jī)理不明。慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰島素合用或使用大劑量時(shí)。對(duì)心肌梗塞、心絞痛、心肌病和高血壓性心臟病等，可能引起心力衰竭(伴隨循環(huán)血漿容量的增加有可能誘發(fā)心力衰竭)。以最小有效劑量開始，逐漸增加劑量可能有助于了解患者對(duì)水潴留的敏感性。肝功能或腎功能障礙，嚴(yán)重貧血。2型糖尿病肥胖者型糖尿病肥胖者2型糖尿病非肥胖者型糖尿病非肥胖者二甲雙胍二甲雙胍 或或 TZDs 或或 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素促泌劑胰島素促泌劑SU聯(lián)合聯(lián)合2-3口服藥物，或口服藥物，或加用加用胰島素促泌劑胰島素促泌劑多劑量胰島素多劑量胰島素睡前加用中效胰島素睡前加用中效胰島素+ 二甲雙胍二甲雙胍 或或 TZDs 或或 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑口服藥物口服藥物 + 多劑量胰島素多劑量胰島素調(diào)整胰島素促泌劑劑量調(diào)整胰島素促泌劑劑量調(diào)整胰島素調(diào)整胰島素促泌劑劑量促泌劑劑量甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床用藥甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床用藥GD是一種器官特異性的自身免疫性疾病甲狀腺TSH-R結(jié)合TH下丘腦TRHTRH垂體前葉TSH抗原成分有：TSH、TSH